22 Вопрос. Внешний и внутренний механизмы свёртывания крови. Лабораторные тесты.

Имеются 2 механизма активации свертывания крови — “внешний” (при поступлении в кровь тканевого тромбопластина) и “внутренний” (без тканевого тромбопластина).

При внешнем механизме активации фактор III (из поврежденных тканей или разрушенных форменных элементов) вступает во взаимодействие с фактором VII и в присутствии ионов кальция быстро образует активатор фактора Х. Активированный фактор Х (Ха) в комплексе с фактором V, фактором 3 тромбоцитов и ионами кальция трансформируют протромбин.

Во внутреннем механизме участвуют факторы ХII, ХI, IХ, VIII наряду с факторами Х, V, тромбоцитарным фосфолипидом и ионами кальция, которые являются общими для обоих механизмов. Каскад свертывания состоит в следующем: контакт крови с чужеродной поверхностью (например, стекло пробирки при запуске механизма in vitro) активирует фактор XII, который активирует фактор ХI, тот в свою очередь фактор IХ. Активированный фактор IХ (IХа) в присутствии фосфолипида, ионов кальция и фактора VIII активирует фактор Х. Активированный фактор Х (Ха) в сочетании с фосфолипидом, фактором V и кальцием (протромбокиназа) участвует в превращении протромбина.

Лабораторные тесты, дающие общую информацию о процессах коагуляции

Активированное частичное тромбопластиновое время [АЧТВ] — его удлинение дает представление о дефиците какого-либо из факторов свертывания, а также позволяет мониторироватьантикоагулянтную терапию [лечение гепарином]

Протромбиновое время [ПВ] — его увеличение дает представление о дефиците тех факторов свертывания, синтез которых зависит от витамина К[это Х, VIIиV факторы]. Причиной увеличения ПВ может стать нарушение функции печени, а также применение препаратов-антагонистов витамина К . к которым относятся непрямые антикоагулянты, например, варфарин. Поэтому определение протромбинового времени и рассчитанного на его основе международного нормализованного отношения [МНО]является основным методом контроля терапии непрямыми антикоагулянтами.

Тромбиновое время [ТВ] — его увеличение дает информацию о нарушении последнего этапа свертывающего каскада — образовании фибрина. Причины увеличения ТВ: недостаточное количество или неполноценность фибриногена, патологическое повышение активности фибринолитической системы, терапия гепарином или активаторами фибринолиза.

Фибриноген — белок, синтезируемый, в основном в печени. В крови фибриноген находится в растворенном состоянии, но в результате ферментативного процесса превращается в нерастворимый фибрин. Концентрация фибриногена может повышаться при тромбообразовании, при инфаркте миокарда, инсульте, после хирургических операций, при острых воспалительных процессах, опухолях. Снижение концентрации фибриногена характерно для выраженных нарушений функции печени, врожденной гиперактивностифибринолитической системы.

23 Вопрос. Диагностическое значение протромбинового теста, ачтв, d-димеров, фибриногена в крови.

Определение активированного парциального (частичного) тромбопластинового времени (АЧТВ) Определение времени свертывания рекальцифицированной плазмы в условиях стандартной контактной (каолин) и фосфолипидной (кефалин) активации. Используют для оценки внутреннего пути свертывания крови. Тест отражает активность факторов XII, XI, IX, VIII.

Единицы измерения АЧТВ: сек

Увеличение продолжительности (замедление АЧТВ)

Пролонгированное АЧТВ (свидетельствующее о

гипокоагуляции) может наблюдаться при дефиците факторов

XII, XI, X, IX, VIII, V, II или фибриногена, печёночных

заболеваниях, дефиците витамина К;

гемофилии А, В, С;

болезнь Хагемана, Виллебранда;

II и III фазы ДВС синдрома;

терапия гепарином (фраксипарином и аналогами);

наличии патологических ингибиторов полимеризации

фибрина (например, миеломных белков) или других

ингибиторов свёртывания.

Понижение уровня:

Укорочение АЧТВ свидетельствует о повышении

свёртываемости (гиперкоагуляции).

I фаза ДВС синдрома;

загрязнение пробы тканевым тромбопластином в

результате травмы при венепункции.

ФИБРИНОГЕН Белок- Предшественник фибрина, составляющего основу сгустка при свёртывании крови. Метод определения фибриногена

Клоттинговый тест: Определение содержания в плазме крови хронометрическим методом по Клауссу (с помощью коагулометра) (в избытке тромбина). Единицы измерения: г/л. Фибриноген 2,0-4,4 г/л Повышение уровня фибриногена:

острое воспаление и инфекции (грипп, туберкулёз);

инсульт (1-е сутки);

беременность;

гипотиреоз;

инфаркт миокарда;

ожоги;

амилоидоз;

злокачественные опухоли;

приём эстрогенов, оральных контрацептинов.

Тромбозы

После родов и хирургических вмешательств

ДВС-синдром (хронический и 1-ая фаза острого)

Понижение уровня фибриногена:

Тяжелые поражения печени;

ДВС-синдромв о 2-ой и 3-ей стадии (коагулопатия потребления);

афибриногенемия;

дефицит витаминов С и В12;

токсикоз беременности;

эмболия околоплодными водами (у новорождённых);

змеиные яды;

хронический миелолейкоз;

полицитемия;

Первичный фибринолиз

Приём андрогенов, вальпроевой кислоты, антикоагулянтов

(стрептокиназа, урокиназа)

Д-димер Маркёр тромбообразования и фибринолизиса

Методы определения Д-димера:

Иммуноферментный анализ

Латексная агглютинация

Иммунотурбидиметрия

Иммунохроматография

Референсные значения D-димеров : < 286 нг/мл

Для беременных женщин:

1 триместр: < 286 нг/мл; 2 триместр: < 457 нг/мл; 3 триместр: < 644 нг/мл.

Повышение уровня D-димеров:

обнаруживается при многочисленных состояниях, связанных с

активацией коагуляции:

артериальные и венозные тромбы (в т. ч. тромбоз глубоких

вен, тромбоэмболия лёгочной артерии);

ДВС-синдром;

инфекции, сепсис;

воспаление (небольшое повышение);

болезни печени;

массивные повреждения тканей или хирургические операции,

сердечная недостаточность

обширные гематомы;

беременность;

хирургические вмешательства;

возраст старше 80 лет;