Доврачебная помощь при приступе желчной колики.

Информация:

У пациентки, страдающей желчнокаменной болезнью, жалобы на приступообразные боли в правом подреберье, иррадиирующие в правую половину шеи, под правую лопатку, тошноту, многократную рвоту, слабость.

Кожа бледная, влажная; язык суховат, обложен серым налетом; ЧДД 18 в 1 мин; пульс слабый, частый; умеренная гипотония; живот резко болезненный в правом подреберье. Симптом Ортнера резко положительный.

Тактика медицинской сестры:

Действия	Обоснование
Вызвать врача	Для диагностики и оказания квалифицированной помощи
Успокоить, создать удобное положение в постели, уложить на спину или на бок, голову повернуть набок, подложить под рот лоток или салфетку	Психоэмоциональная разгрузка, для комфортного состояния, профилактики аспирации рвотных масс
Обеспечить полный голод, физический и психический покой	Для эффективного лечения
Положить теплую грелку на правое подреберье. Дать 1 таблетку нитроглицерина под язык	С целью снятия спазма гладкой мускулатуры желчного пузыря
Измерить АД, подсчитать пульс, ЧДД	Контроль состояния

Подготовить аппаратуру, инструментарий, медикаменты:

• систему для внутривенного вливания, шприцы для в/в, в/м и п/к введения препаратов, жгут, приготовить все необходимое для определения группы крови и резус-фактора;

• 0,1 % раствор атропина, 2 % раствор папаверина, 2 % раствор но-шпы, 2 % раствор баралгина, раствор полиглюкина, реополиглюкина, физиологический раствор во флаконах по 500 мл; омнопон, промедол, димедрол, 50 % раствор анальгина 2 мл, реланиум (амп.).

Профилактика.

Первичная: двигательная активность (гимнастика, верховая езда, прогулки), рациональное питание, устранение вредных привычек, здоровый образ жизни.

Вторичная: предупреждение обострения и прогрессирования болезни (соблюдение диеты, частое дробное питание, достаточное количество в пище растительной клетчатки), применение желчегонных средств.

рак желудка

артрит

Я .Б. желудка

Фгдс: язва желудка

колоноскопия: энтероколит

колит

Желчнокаменная болезнь (ЖКБ).         В понятие ЖКБ  входит комплекс болезненных факторов и процессов,   протекающих в организме человека и вызывающих образование камней в желчных путях.

Содержание.  - Начните с этого пункта - Главное для понимания вопроса: просто об анатомии и физиологии желчных путей. (+рисунок) - Что из себя представляют желчные камни и желнокаменная болезнь? - Почему образуются желчные камни? - Как развивается болезнь и чем опасны камни в желчевыводящих путях? (+рисунок)  - Как проявляется ЖКБ, симптомы и  диагноз? - Несколько слов об ультразвуковой диагностике (УЗИ) при ЖКБ. - Лечение ЖКБ         - Самостоятельное отхождение камней в кишечник.          - Растворение желчных камней лекарствами.          - Хирургическое лечение (отдельная страница, + рисунок, фото)                      - Этапы операции (отдельная страница, фото). - Резюме по ЖКБ

 

- Начните с этого пункта. 

       Уважаемый друг,  Вы знаете, что  вопросы здоровья  не простые   и очень ответственные. Это связано с чрезвычайно сложным устройством нашего организма и значением здоровья для каждого из нас. На этих страницах Вы найдете лишь главные, основные сведения, которые сформируют в вашем сознании модель для  понимания  принципиальных  вопросов связанных с той иили иной темой.  Вы не найдете здесь индивидуальных нюансов, потому что они слишком сложны и могут помешать восприятию основной, базисной информации. Базис позволит Вам избежать неопределенности и страха перед болезнью.  Можно конечно "плюнуть на болезнь", закрыть на нее глаза, ничего не знать о ней,   и тогда вроде бы нечего бояться. Но эта линия, мягко говоря безвольного  поведения,   чревата  досадными, обидными ошибками цена которым часто бывает непомерно высока. К сожалению, я и мои коллеги часто являемся невольными свидетелями этого.  Твердо убежден, в отношении здоровья, а тем более болезни, следует занимать разумную и активную  позицию. Понимание сути болезни  и путей выхода из нее дает человеку уверенность в выздоровлении,  что является мощным лечебным фактором.  Я не призываю Вас  рассматривать себя и свою болезнь через "лупу", а лишь хочу помочь Вам выбрать правильную стратегию действий, предупредить опасности, связанные с болезнью.       Простых болезней не бывает, от  банального гриппа становятся инвалидами, а иногда и  умирают. Чтобы избежать подобных трагедий, нужна  осторожность и здравый смысл, в основе которого лежат стратегические знания - именно такие знания Вы найдете на этом сайте.  Всегда помните, что имея общее, принципиально однинаковое  строение и функционирование, каждый человек индивидуален. Эта индивидуальность выражается во всем - в походке, цвете глаз,  форме носа,  в привычках, в характере, в размерах печени и других органов, скорости биохимических процессов, в перенесенных болезнях и стрессах и т.д.. Возраст, образование, профессия, питание, социально-бытовые и другие факторы еще более индивидуализируют нас, поэтому, с осторожностью подходите к истолкованию приведенных здесь данных помня, что они являются обобщенными и разумно упрощенными. Выполняя самостоятельно какие-либо действия или принимая решения   в отношении своего, а тем более чужого  здоровья,  помните  главный принцип медицины - не навреди.           Действуйте,   читайте,  думайте, спрашивайте - ведь бездействием  можно навредить.           Этот текст расположен на каждой новой тематической странице сайта, прочитав его Вы можете в дальнейшем пропускать этот раздел, но не следует забывать о его содержании.

 

- Главное для понимания вопроса:просто об анатомии и физиологии желчных путей. (к содержанию)

      Приведенная ниже схема и ее описание являются ключевыми для ответа на   многие вопросы связанные с желчнокаменной болезнью.            Печень человека, а точнее ее клетки постоянно образуют желчь от 500 мл до1 литра в сутки, которая  необходима для переваривания пищи, в основном жиров.  Из желчных капилляров печени желчь попадает в более крупные печеночные протоки и далее через общий (главный) желчный печеночный проток (или холедох ,4-10 мм в диаметре)  выделяется в двенадцатиперстную кишку (ДПК) .  Поступление желчи из этого протока в ДПК регулируется мышцей т.н. сфинктер Одди или большой дуоденальный сосок, которая расположена на выходе протока в  ДПК,   в ее стенке и в виде кольца окутывает это выходное отверстие печеночного протока.  Когда пищи в ДПК нет сфинктер закрыт и желчь не может поступать в ДПК. В такие моменты желчь из главного протока поступает в желчный пузырь (через проток желчного пузыря, 1-4 мм в диаметре).   При этом желчный пузырь может растягиваться. В нем желчь может накапливаться и храниться  длительное время (много часов). Желчь может становиться более концентрированной т.к. в кровеносные сосуды стенок ж.пузыря из желчи  всасывается вода. Когда после еды пищевая  масса  из желудка попадает в ДПК, сфинктер Одди  расширяется и желчь из общего желчного протока попадает в ДПК. Желчный пузырь при этом сокращается (в стенке пузыря есть мышцы) и выталкивает накопившуюся желчь в общий (главный) желчный проток и далее в ДПК. С этой системой тесно "сотрудничает"  поджелудочная железа, которая  выделяет собственный, так называемый панкреатический сок -1,5-2 литра в сутки. Этот сок богат мощнейшими пищеварительными ферментами и играет ведущую роль в переваривании пищи. Сок поступает в ДПК через проток поджелудочной железы, который соединяется с главным желчным протоком у самой ДПК. Таким образом, сфинктер Одди регулирует поступление в ДПК как желчи, так и панкреатического сока. Общая регуляция согласованной работы указанных органов  осуществляется нервной и эндокринной системами организма.        Зачем я здесь упомянул о печени и поджелудочной железе, ведь чаще всего идет речь о камнях в желчном пузыре? Дело в том, что невозможно обьяснить важнейшие вопросы, связанные с желчнокаменной болезнью без этой анатомо-функциональной модели. Надо понимать, что эта модель упрощена и  лишена  деталей, мешающих пониманию общего принципа устройства и работы данной системы. У каждого конкретного человека она имеет свои особенности - свои размеры печени и желчного пузыря, различные формы, длину, ширину пузырного и других протоков.

- Что из себя представляют желчные камни и желнокаменная болезнь? (к содержанию)

         Желчные камни или желчные конкременты - это проявление желчнокаменной болезни (ЖКБ), в  понятие которой входит весь комплекс болезненных факторов и процессов протекающих в организме человека и вызывающих образование камней в желчных путях.  Состоят камни из обычных компонентов желчи - билирубина (пигмент), холестерина, кальция. При значительном преобладании одного из компонентов говорят о пигментных (билирубиновых), холестериновых или известковых камнях. Размеры камней бывают различными - от песчинок (песок) до нескольких сантиметров. Чтобы камень вырос от песчинки до 1 см необходимо не менее 6 месяцев. Форма камней может быть округлой, овальной, в виде многогранника и пр. Конкременты  могут иметь разную прочность - от очень прочных до хрупких рассыпающихся при нажатии пальцем или могут быть мягкими, пропитанными желчью в виде "глины", "замазки". Поверхность камней может быть ровной, полированной или с трещинами и шипами. Чаще всего желчные камни образуются в желчном пузыре. Называют это - калькулез желчного пузыря или холелитиаз, реже в желчных протоках печени - холедохолитиаз. Количество конкрементов в желчных путях может быть тоже разным - от одного до нескольких десятков и даже сотен. Но достаточно одного конкремента, чтобы вызвать тяжелые осложнения этой болезни. Причем мелкие камни более опасны (почему - будет объяснено ниже.) 

 

-   Почему образуются желчные камни? (к содержанию)

       Задавая это вопрос, пациенты  хотят  знать,  что же они в своей жизни делали не так, ведь камни образуются не у всех и что-же надо делать, чтобы эти камни не появлялись. Анализируя специальную литературу,  монографии,  я не нашел единой, стройной теории полностью обьясняющей причины и механизмы образования желчных камней. Называют такие причины  как - нарушение обмена веществ,  воспалительные изменения стенки желчного пузыря,  застой желчи в желчных путях и др. На мой взгляд это уже следствия причин, а не первопричины.  Думаю, что ответ   на  вопрос о причинах  в большинстве случаев лежит в плоскости здорового образа жизни и  здорового питания. ( Теме здорового образа жизни я планирую посветить отдельные страницы сайта). Образование желчных камней это осложнение болезни обмена веществ.

  

- Как развивается болезнь и чем опасны камни в желчевыводящих путях ? (к содержанию)

       К сожалению,  камни в желчных путях - это при определенных обстоятельстваях прямая угроза жизни. Знание этих обстоятельств и адекватное поведение помогают снизить риск такой угрозы до минимума.   В чем же опасность?  Рассмотрим все по порядку (опираясь на  анатомо-функциональную модель) .        1. Чаще всего камни образуются в желчном пузыре, т.к. в нем желчь может застаиваться дольше, чем в печеночных протоках. Камни могут находиться в нем не нарушая, почти не нарушая, его функции и не вызывая никаках расстройств длительное время. Человек  может вообще не узнать, что у него были камни в желчном пузыре. Однако, так  везет далеко не всем.        2.  Как Вы знаете,   желчный пузырь способен сокращаться и выталкивать желчь. Камни, находящиеся в нем, могут нарушать эту функцию вызывая спазм или расширение желчного пузыря.  Эти явления могут сопровождаться кратковременными или длительными приступами боли   разной интенсивности под правой реберной дугой. Если в стенке желчного пузыря не развивается воспаление, то  боль проходит без заметных последствий ("покололо и прошло"). Такие нарушения двигательной функциии желчного пузыря часто называют -  желчными, печеночными коликами,  дискинезиями желчных путей.         3.  Однако, камни способствуют не только функциональным расстройствам, но могут вызывать и   воспалительные  изменения в желчном пузыре и соседних органах. Камни могут травмировать стенки пузыря,  создавая предпосылки к травматическому и микробному воспалению. Если к тому же вместе с потоком желчи из желчного пузыря через пузырный проток проталкиваются  камни, то последние в лучшем случае просто затрудняют отток желчи из желчного пузыря, а в худшем застревают в пузырном протоке блокируя  выход (и вход) из желчного пузыря. В любом случае создаются условия для застоя желчи,  что ведет к прогрессированию  воспаления,  которое  может развиваться  разными темпами  (от нескольких часов до нескольких суток). В этом случае имеет место острое воспаление желчного пузыря (острый калькулезный холецистит). Степень и скорость этого воспаления могут быть различными - от небольшого отека стенки до полного ее разрушения и разрыва (перфорации)  пузыря. Таким образом развиваются опасные для жизни осложнения желчнокаменной болезни.  Распространение  воспаления со стенки  желчного пузыря на брюшину и органы брюшной полости приводит к перитониту (воспаление брюшины). Если такого распространения не происходит и организму удается "отгородить" воспаленный желчный пузырь от других органов брюшной полости (как правило за счет т.н. большого сальника), то желчный пузырь разрушается (абсцедирует) изолированно от них и  образуется абсцесс брюшной полости (гнойник, полость с гноем) .  Итогом всех этих осложнений является инфекционно - токсический шок и полиорганная недостаточность,  которые проявляются нарушением функций жизненно важных органов -   сердца, сосудов, почкек, печени, головного мозга. Если воспаление в стенке желчного пузыря окажется сильным, а размножающиеся микробы токсичными, то инфекционно - токсический шок может развиться значительно раньше перфорации, абсцедирования или перитонита.  Вывести человека из такого состояния и избежать смерти чрезвычайно сложно даже с использованием самых современных средств реанимации и интенсивной терапии.        4. Камень перекрывший выход из желчного пузыря может сдвинуться и разблокировать желчный пузырь. Инфицированная желчь может выйти в главный печеночный проток, затем в двенадцатиперстную кишку (ДПК). При таком варианте развитие острого воспаления в стенке пузыря иногда может быть остановлено защитными силами организма, лечением и  купировано до следующего приступа. Периодически возникающие и проходящие воспаления приводят к изменению стенки желчного пузыря  с развитием в нем хронического воспалительного процесса (хронический калькулезный холецистит). Желчный пузырь деформируется, нарушается его функция, что создает дополнительные предпосылки как к повторному обострению процесса, так и к  развитию других состояний, наиболее опасным из которых является рак желчного пузыря, развивающиися на фоне длительного хронического воспаления.       5.  Если диаметр камня меньше диаметра пузырного протока, то возможен выход такого  конкремента из желчного пузыря в общий (главный) желчный проток (холедох).   Это очень рискованная ситуация. Следует сказать, что в подавляющем большинстве случаев пузырный проток бывает узким (1-3 мм), он не может расширяться  и поэтому, рассчитывать на выход из желчного пузыря конкремента большего диаметра не приходиться. Но мелкие конкременты часто "протискиваются" через пузырный проток   Казалось бы это хорошо, ведь желчный пузырь освободился от камня. Но на самом деле радоваться нечему. Во-первых, как правило, все конкременты таким образом выйти не могут, а конкрементов в желчном пузыре обычно много, хотя и одного бывает достаточно для  развития острого воспаления. Во-вторых, попадая в главный печеночный проток, камень может быстро вызвать развитие новых не менее, а как правило более грозных осложнений , чем воспаление одного желчного пузыря.   О них  речь пойдет ниже. И в третьих,   больной желчный пузырь вместе с теми факторами которые вызвали камнеобразование опять приведёт к рецидиву. Состояние, когда камень (или камни)  находится в общем желчном протоке (в холедохе), называется холедохолитиаз. Судьба конкремента в холедохе может быть различной. Он может вместе с током желчи проскочить через сфинктер Одди и выскочить в ДПК не вызвав никаких осложнений. Это самый счастливый вариант и он возможен если конкремент имеет маленький размер (1-3 мм) . Другой вариант - камень может "болтаться" в холедохе не мешая оттоку желчи , но и не выскакивая в кишку. Это бывает если камень относительно велик (3 мм и более) и не может проскочить сфинктер Одди. Такой конкремент может находиться в холедохе дни, месяцы и даже годы, увеличиваясь в размерах. В конечном счете он закупоривает холедох вызывая нарушение оттока желчи из печени и/или панкреатического сока из поджелудочной железы. Даже самый маленький камень может вызвать такую закупорку. Ведь Вы помните, что сфинктер Одди может сокращаться и менять диаметр входного отверстия общего печеночного протока. Мелкий камень, застряв в таком наполовину сомкнутом сфинктере может травмировать его и вызвать длительный спазм сфинктера еще более ухудшая условия выхода камня в ДПК. Говорят, что камень ущемляется в сфинктере.         6.  Блокада общего печеночного протока нарушает отток желчи из печени и вовлекает последнюю в болезненный процесс. Печень не может прекратить выработку желчи, а ее отток нарушен. В этих условиях желчь скапливается в печеночных протоках внутри печени, расширяет их. Мелкие протоки (желчные капилляры),  не выдерживая чрезмерного давления желчи,  лопаются и желчь попадает в кровь, развивается т.н. механическая желтуха. Человек желтеет. Ммеханическая  потому, что есть механическое препятствие оттоку желчи, а бывают еще другие виды желтых (инфекционная, вирусная желтуха и др.).  При сохранении препятствия , желтуха прогрессирует и присоединяется   микробное воспаление внутрипеченочных желчных протоков которое носит название холангит. Это чрезвычайно опасное состояние, которое может в течение суток привести к инфекционно - токсическому шоку. Аналогичным образом   нарушение оттока сока поджелудочной железы может вызвать острое воспаление железы - панкреатит. Особенностью воспаления этого органа является способность к саморазрушению и самоперевариванию по типу цепной реакции, за счет выхода из разрушенных клеток этой железы сильшейших пищеварительных ферментов и последующего разрушения здоровых клеток. Важным является то, что этот процесс может развиться очень быстро,  в течение суток:, а иногда и часов. Даже в том случае, если камень выскочит в ДПК и восстановится проходимость протоков, то запущенное им воспаление железы  продолжает прогрессировать, иногда вплоть до полного некроза всей пожелудочной железы (панкреонекроз).       Ниже представленная схема в виде рисунка демонстрирует описанные здесь основные варианты осложнений желчно-каменной болезни.           Данные  варианты наиболее типичны, но могут иметь и массу индивидуальных особенностей, комбинироваться друг с другом, в чем я и мои коллеги ежедневно убеждаемся вот уже второй десяток лет. Выводы: 1.  Желчнокаменная болезнь (ЖКБ) имеет много вариантов развития:  бессимптомное камненосительство, печеночные колики, острый холецистит, хронический холецистит, разные виды осложнений. 2.  Если крупные камни желчного пузыря могут вызвать лишь воспаление одного желчного пузыря, которое конечно тоже может оказаться смертельным, то мелкие конкременты выскочив из пузыря и попав в общий желчный проток вовлекают в болезнь главные пищеварительные органы  - печень и/или поджелудочную железу, быстро вызывая в них массивный и более опасный воспалительный процесс. С этой точки зрения мелкие камни опаснее, крупных . 3.  ЖКБ опасна своими осложнениями, которые могут развиться очень быстро - в течение нескольких часов и  с которыми трудно справиться. Они создают прямую угрозу жизни, поэтому  ЖКБ требует лечения даже если камни не вызывают болевых ощущений, а при наличии таковых важнейшим фактором являются сроки обращения за медицинской помощью.        Вы познакомились с основными этапами развития ЖКБ. Не следует бояться ни самой ЖКБ ни ее осложнений. Что толку от страха?   Важно знать как действовать при этой болезни,   ведь при правильном поведении Вы можете вылечиться на все 100%.

- Как проявляется ЖКБ, симптомы и диагноз? (к содержанию)

       Знание симптомов врачу необходимо для своевременй постановки точного диагноза   и выбора соответствующего лечения. Для пациента с ЖКБ  необходимо  знания  тех симптомов,  которые позволят ему заподозрить болезнь, ее обострение.   Знать опасности которые ему грозят, чтобы вовремя избежать их  и поступить адекватно возникшей ситуации. Здесь важно осознавать границы своей компетентности и помнить главный принцип   - не навреди. Заниматься   диагностикой самому, а тем более самолечением опасно. Процесс  диагностики может оказаться чрезвычайно сложным. Почему спросите Вы?   Потому, что во-первых  как Вы уже знаете ЖКБ имеет много вариантов развития, которые имеют различные проявления. Во вторых, симптомы проявлений ЖКБ схожи с симптомами многих  других  заболеваний, разных органов и систем (сердца, легких, печени, желудка, кишечника, почек и др.) Кроме этого, на симптоматику ЖКБ в каждом конкретном случае накладывают свой отпечаток возраст,   реактивность организма,  индивидуальные особенности анатомии и физиологии организма, наличие сопутствующих заболеваний и другие факторы. Даже опытные врачи с большим стажем работы  нередко испытывают трудности при диагностике этого заболевания и допускают ошибки. В таких ситуациях бывал и я.       Что же должен знать человек если при диспансерном или любом другом обследовании у него обнаружили  камни в желчных путях о которых он и не подозревал? На этой странице я касаюсь только этой частной ситуации, более общей ситуации - "боль в животе" будет посвящена отдельная страница сайта.  Он должен знать типичные и опасные симптомы характерные для ЖКБ, чтобы уметь заподозрить обострение болезни и своевременно обратиться к врачу до возникновения осложнений.      Итак наиболее характерные симптомы для ЖКБ: 1.  Боль в правом подреберье,    разной интенсивности,  причем слабая боль не говорит о слабом воспалении и наоборот, сильная боль может бесследно пройти. Боль относительно постоянная, но интенсивность ее может колебаться. Часто боль отдает под правую лопатку, между лопаток, в правую ключицу  и там даже может быть сильнее, чем под ребром. Может отдавать в область сердца (реже) и иногда сопровождаться аритмией (нарушением ритма сердечных сокращений). Боль чаше, но абсолютно не обязательно,  возникает после  приема жирной и острой пищи, которая требует желчи для переваивания и вызывает сокращение желчного пузыря. На рвоту ориентироваться не стоит - она может быть, а может и не быть. 2. .При желчной, печеночной  колике (что это см. выше)  боль длится от нескольких минут до нескольких часов и затем полностью проходит. 3.  При остром воспалении желчного пузыря - от нескольких часов и более (сутки, недели). Характерно, но опять же не обязательно повышение температуры выше 37.0. Стихание боли не всегда свидетельствует о уменьшении  воспаления.  Очень часто боль в начале сильная,  затем слабеет, а воспалительный процесс прогрессирует. Лишь полное отсутствие   боли в течение последующих 2-3 суток, наряду с нормализацией температуры являются признаками купирования воспаления. 3. Для хронического воспаления  характерна   периодически возникающая,  рецидивирующая боль в правом подребеье (см п.1) разной интенсивности и длительности, чувство тяжести и дискомфорта в этой зоне. 4. При камнях в общем желчном протоке (холедохолитиаз), если камень не препятствует оттоку желчи боли вообще может не быть. При закупорке протока   появляется боль в правом подреберье, более разлитая чем при остром холецистите, в верхней части живота, по центру. Наблюдается  чувство тяжести в этой зоне. Характерным является, через сутки-двое с момента появления болей,   пожелтение склер глаз (даже если боль прошла),  затем кожи ,  потемнение мочи до цвета "темного пива", посветление кала - серого цета. В дальнейшем возможно нарастание этих признаков механической желтухи и появление симптомов холангита (см.ниже) 5. При воспалении желчных путей печени (холангите),   к симптомам  желтухи,  присоединяется высокая скачущая температура (38-40) с ознобами, резкая общая слабость. 6. Ущемление камня в сфинктере Одди, как правило, проявляется сильнейшей ничем не купируемой острой болью в правом подреберье, появлением симптомов желтухи, холангита и/или панкреатита. (см.ниже). 7. При воспалении поджелудочной железы (панкреатите) характерна  постоянная интенсивная боль во всей верхней половине  живота, в околопупочной области. Боль часто отдает в поясницу, справа, слева, иногда слева сильнее, посередине - опоясывает в виде пояса. Наблюдается вздутие живота, характерна рвота, часто многократная. 8. При раке желчного пузыря характерых симптомов нет. Иногда беспокоят периодические боли в правом подреберье, т.е. признаки хронического холецистита, а иногда болей не бывает. При запущенных формах рака - отсутствие аппетита, исхудание, общая слабость. 9. При всех формах может периодически повышаться температура, ознобы, которые   обычно появляются в более поздние сроки от момента заболевания и начала болей.  Эти опасные сиптомы, особенно при цифрах Т=38 и выше, свидетельствуют о тяжелом состоянии, присоединении инфекции и  развитии деструктивных гнойных  осложнений. Однако, и отсутствие температуры, не исключает наличие таких осложнений.

 

- Несколько слов об ультразвуковой диагностике (УЗИ)    (к содержанию)

        УЗИ - метод основанный на отражении ультразвуковых волн от тканей разной плотности и отображении полученного в результате такого сканирования  изображения внутренних органов на мониторе. Этот метод  оказался чрезвычайно эффективным и безопасным в  диагностике   камней и других патологических процессов в желчных путях, печени и поджелудочной железе. Он значительно повысил точность диагностики.   Незаменим этот метод для диспансеризации и выявления бессимптомного камненосительства. Однако, широкое распространение и популярность этого метода привели к тому, что многие пациенты стали ориентироваться на  результаты УЗИ  как на абсолютную истину.   Хочу подчеркнуть, что УЗИ   это дополнительный диагностический метод, который  как и любой другой метод имеет определенную точность  диагностики. Точность УЗИ  в значительной степени   зависит от квалификации специалиста проводящего исследование, индивидуальных   особенностей анатомии пациента , подготовленности его к исследованию, размеру, количеству и локализации камней,   качества УЗ-аппаратуры и других факторов. Не всегда заключение УЗИ - "Камни желчного пузыря" соответствует истине. За камни могут быть приняты другие анатомические структуры, содержимое   двенадцатиперстной или толстой кишки. И наоборот, запись в амбулаторной карте (или истории болезни) - "Камней в желчном пузыре нет"  также бывает ошибочной. Камни могут плохо визуализироваться или вообще могут быть не видны. Особенно камни мелких размеров. Нередко встречается ситуация когда из 4-5 УЗ исследований на протяжении 2-3 месяцев у одного и того же пациента то находят камни, то нет, то опять они "появляются". Еще большую острожность следует проявлять в отношении заключений по выявлению конкрементов  в желчных протоках  печени, в общем желчном протоке. Я не раз был свидетелем, когда  слепая вера пациентов (и врачей) заключениям УЗИ, без учета других клинических данных  уводила их по ложному пути. Говорю здесь об этом не для того, чтобы вызвать у Вас недоверие к УЗИ.  Наоборот, моя цель помочь Вам понять - этот метод  дополняет,  а не заменяет общего обследования  проводимого  врачом. Оперируя  более 300 пациетов с желчнокаменной болезнью в год  у меня и моих коллег было предостаточно возможностей оценить этот великолепный метод, сравнить дооперационные заключения с интраоперационными. Мы и сейчас ежедневно используем его в своей работе. И все же,  заключение УЗИ,  это не окончательный диагноз. Наличие камней может быть не связано с истинной причиной  болей. Именно окончательный и  полный  диагноз является целью обследования и позволяет выбрать адекватное лечение.  Рекомендации в отношении к  УЗИ:    - не интерпритируйте  записаные в вашей карте заключения УЗИ сами, это должен сделать врач;    - при подозрении на ЖКБ и отсутствии конкрементов при первичном УЗИ желательно проводить не одно,  а несколько повторных УЗ исследований разными специалистами (посоветуйтесь с лечащим врачом) ;   - перед УЗИ желчного пузыря, печени, поджелудочной железы необходима подготовка, прежде всего кишечника. Он не должен мешать сканированию. За 1-2 сутки до исследования можно ограничить прием пищи, принимать  ферментные препараты улучшающие переваривание пищи и   уменьшающие газообразование (фестал по 1 т 3 раза в день после еды, активированный уголь). Можно очистить кишечник клизмой (но не перед самым исследованием). За  12 часов до исследования не принимают пищу.

 

- Лечение ЖКБ  (к содержанию)   

         Вести разговор о лечении той или иной болезни следует лишь тогда, когда поставлен уверенный, точный диагноз, т.е.когда наличие заболевания не вызывает сомнений. ЖКБ проявляется прежде всего болью в животе.  Но боль в животе бывает и при многих других заболеваниях, лечение которых, может быть совершенно иным.  Читая последующие строки помните основной принцип терапии - сначала диагноз, потом лечение.                     Лечение ЖКБ зависит как от особенностей  заболевания у каждого конкретного человека (см. Как развивается болезнь) так и от целей, которые планируются достигнуть лечением - полное выздоровление, временное снятие боли, купирование острого воспаления, профилактика осложнений и т.д. В идеале чтобы.полностью вылечиться,  необходимо избавиться от камней (1) и нормализовать свой обмен веществ так, чтобы в дальнейшем не было рецидива камнеобразования (2).       Если пациента с ЖКБ периодически беспокоят боли в правом подреберье разной интенсивности, которые со временем становятся ему  знакомы и не являются в очередной раз неожиданными  для  него, то скорее всего речь идет о хроническом   воспалении желчного пузыря (хроническом калькулезном холецистите).  Вне обострения, т.е. в период когда боли не беспокоят,  угроза здоровью не высока. В этом случае следует обратиться к врачу полинклиники для решения вопроса о выборе методов лечения  в плановом порядке (см ниже) . Чем дольше человек будет оттягивать такой визит, тем больше он рискует оказаться при очередном обострении в экстренной ситуации, когда речь будет идти уже не о профилактике осложнений ЖКБ, а о спасении жизни.         Если же боль появилась "среди полного здоровья",  неожиданно для человека или он чувствует, что это приступ боли не обычный,   а более сильный,  длительный, то эту ситуацию надо расценивать как  острую, экстренную. Основной  вопрос  который в этот момент   возникают у заболевшего - Чтоделать?. Стоит или пока не стоит обращаться к врачу?  Может быть попробовать снять эту боль самому?  Сколько времени можно ждать окончания приступа?         Итак, если вы страдаете ЖКБ, то в случае возникновения болей в верхней половине живота, в правом подреберье правильными будут следующие действия:       1. Прежде всего правильно оцените ситуацию в стратегическом плане, а именно - появление болей в правом подреберье у пациента с ЖКБ может свидетельствовать о развитии  в желчном пузыре (и/или органах связанных с ним) острого воспалительного процесса. При этом очень трудно предсказать будущую степень тяжести этого воспаления . Вы должны понимать это.  Не надо бояться признаться себе, что вы оказались в опасном, рискованном положении, поэтому не стоит еще больше рисковать и  терять время напрасно. Временной фактор до начала лечения может оказаться впоследствии решающим для вашего здоровья. Кроме этого учтите (повторюсь), что боль в животе, в т.ч. и в правом подреберье может быть проявлением не ЖКБ, а совершенно иного заболевания .       2.  Если боли сразу сильные, то вызывайте скорую не раздумывая или в крайнем случае, сами отправляйтесь в больницу на попутном транспорте (если не чувствуете резкой слабости).       3.  Лекарственные препараты до осмотра врача желательно не принимать. Если все же боль довольно сильная и у Вас не хватает мужества отправиться к врачу или просто нет такой возможности можно принять 1-2 таблетки ношпы (если ранее на нее не было аллергии, синоним ношпы - дротаверин) Вместо ношпы можно использовать таблетки папаверина.  Принимать большее количество таблеток ношпы не стоит. Не стоит также принимать более сильные обезболивающие и препараты других групп (обычно пациенты принимают все, что им советуют окружающие лишь бы снять боль - баралгин, анальгин, аллохол, панкреатин, фестал,  аспирин, активированный уголь, антибиотики и т.д. ). Следует помнить, что лекарственные препараты можно принимать лишь после того, когда Вы удостоверитесь в точности диагноза, иначе в лучшем случае они будут не эффективны, а в худшем вредны - изменят симптоматику заболевания, затруднят дальнейшую диагностику, вызовут нежелательные реакции и дополнительные болезненные состояния.       4. Срочное обращение к врачу требуется и тогда, когда боль не сильная, но сохраняется на протяжении 30-60 минут       5. Не принимайте пищу, необходим полный голод.  Советы соседей - "выпей водки с солью", "молока с медом" и т.д. оставьте им самим. При некоторых заболеваниях органов брюшной полости прием пищи действительно может снимать боль,  например, при некоторых формах язвенной болезни разного вида функциональных расстройствах, но в данном случае лучше не рисковать.  Ведь если воспалительный процесс будет прогрессировать, то сьеденная вами пища будет оказывать дополнительную нагрузку на воспаленные органы, не сможет перевариться, это будет способствовать брожению пищевых масс, еще большему вздутию живота, тошноте,  рвоте и ухудшению самочувствия.. Без вреда для организма можно голодать - 1-2 суток. Если вы страдаете сахарным диабетом и принимаете соответствующие препараты, то голодать можно лишь контролируя уровень сахара в крови. Кроме того, у диабетиков воспалительный процесс в желчных путях быстро осложняется микробным воспалением и поэтому таким больным в подобных ситуациях,  как никому другому необходим врачебный контроль. Если отмечается сухость во рту и мучает жажда, то можно выпить немного воды. (чай, кофе, соки, отвары и настои не пить).        6.  Подержите на животе в области правого подреберья и по центру  выше пупка - грелку со льдом (если льда нет, то что-нибудь замороженное из холодильника)  через полотенце или пелёнку в течение - 1-1,5 часа. Даже если боль не уменьшится такое воздействие положительно скажется в дальнейшем. Эту процедуру можно повторять с перерывами через 3-4 часа. Теплые грелки при болях в животе не применяют, это рискованно. Теплая грелка иногда может снять спазм в желчных путях (если он есть в данной ситуации) , но если имеет место воспалительный процесс, то тепло обострит его и будет способствовать быстрому микробному воспалению.       7. Если Вы остались дома, то измеряйте температуру  2 раза в сутки (7-8 часов утра  и в 17-19), даже если Вы  не чувствуете ее повышения. Информация об изменении температуры может оказаться  важной в дальнейшем - для оценки развития заболевания и постановки диагноза (нормальная температура это тоже факт).   Повышение температуры выше 37 и тем более выше 38 градусов может свидетельствовать о развитии опасных осложнений и  требует немедленной консультации врача. Однако в первые часы и сутки температура обычно нормальная и поэтому расценивать такую нормальную температуру как положительный фактор не стоит. При развитии такого грозного осложнения ЖКБ, как панкреатит, температура вообще может быть пониженной.       8. Если перед появлением приступа боли вы поели и чувствуете тошноту, переполнение желудка, то будет лучше, если вы опорожните желудок.       9. Стихание болевого приступа не всегда свидетельствует о уменьшения  воспаления.  Очень часто боль в начале сильная (несколько часов, сутки),  затем слабеет, но воспалительный процесс прогрессирует.   Лишь полное исчезновение боли и ее отсутсвие в течение 2-3 суток, наряду с отсутствием повышения температуры свидетельствуют о  купировании воспаления. Проследите за собой в последующие дни после приступа - если белки глаз пожелтели (а тем более кожа) и моча стала насыщенно темного цвета,   коричневатая, красноватая, цвета темного пива - это признаки того, что в болезненный процесс были вовлечены желчные протоки печени. Это очень важный и тревожный факт свидетельствующий об осложненном течении ЖКБ. В этом случае, даже если боли не беспокоят и желтизна прошла, необходима госпитализация в хирургическое отделение для обследования желчных путей. Конкременты все еще могут находиться в общем желчном протоке, а это очень рискованная ситуации требующая активных лечебных действий.

Теперь непосредственно о том, как можно избавиться от желчных камней.

Желчные пути могут быть очищены от камней   разными путями:      1. Самостоятельное отхождение камней в кишечник (в т.ч. стимулированное лекарствами, пищей).      2. Растворение желчных камней лекарственными препаратами..      3. Хирургическое лечение. Основным методом лечения, к сожалению, является   хирургический метод. Первые два метода являются очень ненадежными, в большинстве случаев безуспешными и иногда опасными. Но остановимся на каждом пункте отдельно.

-   Самостоятельное отхождение камней в кишечник.  (к содержанию)

Предварительно вспомните анатомо - функциональную модель этой зоны.          Чтобы камень мог выскочить из желчного пузыря анатомическое строение последнего, не должно создавать припятствия для этого. Чем меньше диаметр камня и   чем шире и короче пузырный проток  по которому должен пройти камень, тем больше шансов для его выхода из пузыря. Другими словами,  камни  должны быть меньшего диаметра, чем диаметр пузырного протока (1),    проток в свою очередь должен быть прямой и короткий (2). Кроме этого камни должны из полости желчного пузыря "попасть в цель" -  в устье своего протока (3), а сократительная способность желчного пузыря должна быть достаточной, чтобы создать в нем давление, которое протолкнет камни   через пузырный проток  и вытолкнет их из пузыря (4). Пузырный проток не может расширяться. Такие счастливые совпадения бывают редко. В абсолютном большинстве случаев (>90%) все бывает наоборот. Проток желчного пузыря узкий (2-3 мм), достаточно длинный от 5-10 мм и более и извилистый. Пройти конкременту через такой проток часто просто невозможно физически.  Я это наблюдаю достаточно часто. Даже сдавливая удаленный хирургическим путем желчный пузырь  руками  не удается  выдавить эти конкременты через такой узкий пузырный проток. В таких ситуациях  расчитывать на полное самопроизвольное отхождение камней из желчного пузыря не приходится.   Не помогут в этом случае и  рекламируемые в популярной литературе разные  "чистки   печени и желчных путей". Говорить об отхождении крупных камней из желчного пузыря вообще бессмысленно, если только нет пузырно - кишечного соустья (свища) который образуется в запущенных случаях и крайне редко (см.рисунок выше).  Если мелкий камень все-таки выскочил из пузыря, то на его пути в кишечник имеется еще одно препятствие - главный желчный проток  с циркулярной мышцей (сфинктером Одди)  на выходе. Пройти это препятствие мелкому камню легче, чем выскочить из желчного пузыря, но тем не менее я постоянно вижу пациетнов у которых такого "выздоровления" так и не наступило. Об опасностях связанных с нахождением желчных  камней в общем желчном протоке я уже говорил выше.          Вывод не оптимистичен  -  расчитывать на самостоятельное отхождение  камней из желчного пузыря не стоит, это очень маловероятно и в ряде случаев опасно. 

 

- Растворение желчных камней лекарствами. (к содержанию)

Предварительно вспомните что из себя представляют желчные камни.          Существует несколько препаратов  которые используют для растворения желчных камней. Это хенофальк (хенодиол, хенохол) и урзофалк. Сразу оговорюсь, что у меня нет большого опыта лечения больных этими препаратами (в  связи с их относительной новизной, редкостью и стоимостью). Были единичные наблюдения, поэтому приведенные здесь сведения основаны на данных из медицинской литературы.          Эти препараты   способствуют  растворению только желчных камней определенного химического состава, а именно -  холестериновых желчных  камней (не обызвествленных), единичных, не большого диаметра (до 2 см). Холестериновые камни видны при УЗИ,  но не обнаруживаются при обычном рентгенологическом исследовании (рентгеннеконтрастные камни). Эффективность препаратов отмечается  в небольшом проценте случаев,  и то при условии длительного применения (от 1.5 месяцев до года и более). После их отмены возможны рецидивы.  Для контроля за лечением, и после него, проводят периодические рентгенологические и повторные ультразвуковые исследования. Выпускают эти препараты в капсулах по 0.25 гр. по 50 или 100 штук в упаковке. Суточная доза хенофалька для взрослого 15 мг. на 1 кг массы тела ( в среднем 0.75 г). Назначают 1 капсулу (250 мг) утром и 2 капсулы (0.5 г.) вечером. Максимальная суточная доза 1.5 г (6 капсул). Урзофальк назначают от 2 до 5 капсул в сутки (в зависимости от массы тела - 10 мг/кг). Принимают всю дозу ежедневно перед сном, не разжевывая.          Вывод: Если обнаружены камни в желчном пузыре, при этом камни мелкие, холестериновые и  если человека не беспокоят боли в правом подреберье (бессимптомное камненосительство) и к тому же он имеет возможность длительное время покупать и принимать эти препараты, то стоит попробывать провести курс такого медикаментоного лечения. Шансы избавиться от камней есть, но их не много. При этом стоит помнить, что при появлении болей нет смысла увеличивать дозу препаратов - они не снимают боль. В таких ситуациях необходим срочный осмотр хирурга.   Эти препараты также можно принимать когда оперативное лечение противопоказано из-за высокого операционного риска у пожилых пациентов и пациентов с тяжелыми сопутствующими заболеваниями. В остальных случаях надеяться на такое лечение рискованно. 

- Хирургическое лечение (отдельная страница, + рисунок, фото)              - Этапы операции (отдельная страница, фото). - Резюме по желчнокаменной болезни (к содержанию)

      1. Желчнокаменная болезнь -  комплекс болезненных факторов и процессов протекающих в организме человека и вызывающих образование камней в желчных путях.       2. В первую очередь страдают желчный пузырь,  печень и ее  желчные протоки,  поджелудочная железа.       3. Желчные камни бывают разного химического состава, разных размеров, форм, разного количества, но достаточного одного камня чтобы вызвать тяжелейшие осложнения этой болезни.       4. Причины и механизм  образования желчных камней сложны и до конца не изучены (нарушение обмена веществ). Очень важна роль питания.       5. В 99%  камни образуются в желчном пузыре. Они могут вызвать опасные для жизни осложнения - острое воспаление желчного пузыря с последующим распространением воспаления на всю брюшную полость (перитонит). Причем такое воспаление может возниктуть внезапно, при первом же болевом приступе, среди полного здоровья. Длительное хроническое воспаление желчного пузыря  опасно переходом в рак.       6.  Мелкие камни (3-5 мм) опаснее крупных, т.к. они могут выскочить из пузыря в главный желчный проток, блокировать его  и в считанные часы спровоцировать острое воспаление желчных протоков печени (холангит),   желтуху, воспаление поджелудочной железы (панкреонекроз)   -  очень опасные для жизни, трудноизлечимые состояния.        7. Воспаление желчного пузыря проявляется болью в правом подреберье. Опасные дополнительные симптомы. - а) повышение температуры (выше 37,5 градуса), ознобы: б) пожелтение склер глаз, кожи, мочи (механическая желтуха);  в) интенсивная боль во всей  верхней половине живота, иррадиирующая в поясницу, опоясывающая в виде пояса  - признак воспаления поджелудочной железы.      8.  Основное проявление  ЖКБ - это прежде всего "боль в животе",  но подобный симптом характерен для очень многих других заболевания. Диагностика в таких услових может оказаться очень трудной задачей даже для профессионала.  Поэтому, заниматься самодиагностикой и самолечением)опасно.       9. Уультразвуковое исследование желчных путей (УЗИ) - важный метод в диагностике ЖКБ, но он  не обладает 100% точностью. Иногда следует проводить несколько повторных УЗ сканирований.       10. Самоизлечение, выход камней в кишечник, возможен  лишь при единичных мелких (2 -5мм) конкрементах, но все же маловероятен. Для растворения холестериновых желчных камней, единичных и мелких используют препараты- хенофальк, урзофалк. Эффективность не высока. Принимают их месяцы и годы.       11. Основной метод удаления желчных камней - хирургический. Операция показана даже в случае бессимптомного течения болезни, т.к. осложнения ЖКБ могут развиться быстро. Они опасны для жизни и трудноизлечимы. Результаты лечения напрямую зависят от своевременности обращения за медицинской помощью. Чем раньше, тем лучше.       12.  В настоящий момент используются малотравматичные хирургические методы удаления камней специальными аппаратами через  миниразрезы-проколы брюшной стенки - лапароскопический метод. Преимущества:  безболезненный послеоперационный период и быстрое выздоровление.       13. Первые действия пациента с ЖКБ при остром приступе боли  - полный голод, грелку со льдом на правое подреберье,   контроль температуры, экстренная госпитализация в хирургическое отделение. В крайнем случае 1-2 таблетки ношпы. Сильнодействующие обезболивающие и препараты других  групп не принимать.

ОПИСТОРХОЗ   Описторхоз - заболевание из группы гельминтозов, поражающее печень и поджелудочну ю железу. Особенно часто встречается в Западной Сибири и Приднепровье. Возбудитель - двуустка сибирская, или кошачья (Opisthorchis felineus), паразитирует у человека, кошек, собак в печени, жёлчном пузыре, поджелудочной железе. Основной источник инвазии - больной человек, с калом которого, а также больных животных, яйца паразита попадают в воду, где их заглатывают улитки, в которых происходит размножение личинок паразита, заканчивающееся выходом в воду личинок-церкариев. Церкарии проникают в карповых рыб (язя, ельца, плотву и др.). Человек заражается при употреблении в пищу сырой, недостаточно прожаренной и слабопросоленной рыбы. В ранней стадии болезни - лихорадка, крапивница, ломота в мышцах и суставах, позднее - боли в правом подреберье, под ложечкой; часто увеличение печени и жёлчного пузыря. Лечение, всегда комплексное, ранее велось хлоксилом, ныне есть более совеременный и более эффективный препарат, празиквантел (билтрицид). Профилактика: употребление в пищу только хорошо проваренной и прожаренной, тщательно просоленной рыбы; охрана водоёмов от загрязнения фекалиями. У животных заражение происходит при поедании сырой, малосолёной и мороженой рыбы, инвазированной метацеркариями. При сильной инвазии животные истощены, с резко взъерошенной шерстью; аппетит часто повышен. Диагноз ставят на основе клинических и эпизоотологических данных, результатов лабораторных исследований. Для специфической терапии применяют гексахлорпараксилол и др. антгельминтики. Профилактика: в очагах описторхоза нельзя кормить животных сырой рыбой и др. Смотрите подробно далее.   История, эпидемиология и реалии   Возбудитель описторхоза человека — Opistorchis felineus был открыт К.Виноградовым, профессором Томского университета, более 100 лет назад. Тем не менее проблема описторхоза и сегодня не решена — он остается весьма распространенным заболеванием с упорным, рецидивирующим течением. В мире насчитывается около 21 млн человек, инфицированных печеночными трематодами (Clonorchis sinensis, Opistorchis viverrini и Opistorchis felineus), которые паразитируют у человека в желчных путях и протоках поджелудочной железы, вызывая сходные по клинике и патогенезу заболевания. Печеночные трематодозы относятся к паразитарным заболеваниям с природными очагами в поймах рек. На территории России, Казахстана, Украины и Белоруссии распространена кошачья, или сибирская, двуустка — Opistorchis felineus. Самый крупный и напряженный очаг описторхоза в мире — Обь-Иртышский, охватывающий 10 краев и областей России и Казахстана. В бассейне Среднего Приобья пораженность местного населения достигает 51—82% (в отдельных районах — 90% и более). Уже в 1-й год проживания в эндемичном очаге заражаются 11,5—17,9% новоселов, через 1,5 года — 42%, постепенно уровень инвазии растет, и через 10 лет показатели инвазированности местного и пришлого населения сравниваются. Другой интенсивный очаг описторхоза (частота поражения 70—80%; в отдельных пунктах — до 95%) существует в Красноярском крае на реке Чулым. Крупными очагами описторхозной инвазии являются также бассейн Днепра и его притоков, Волго-Камский, бассейн реки Неман. Описторхоз диагностируется у жителей Центральной России, Пермской области, Татарстана, а также Украины, Австрии, Венгрии, Германии, Голландии, Италии, Польши, Румынии, Швеции.   Пути заражения описторхозом   Заражение окончательных хозяев — человека и млекопитающих — происходит при употреблении в пищу сырой, малосоленой, вяленой или недостаточно термически обработанной рыбы, содержащей инвазионные личинки. В желудке соединительнотканная капсула метацеркариев переваривается, а тонкая гиалиновая оболочка разрывается самой личинкой в двенадцатиперстной кишке, откуда (вероятно, по механизму положительного хемотаксиса к желчи) личинки проникают в желчный пузырь, желчные протоки и протоки поджелудочной железы. Описторхисы выявляются во внутрипеченочных желчных ходах у 100% инвазированных людей, в желчном пузыре — у 60%, в поджелудочной железе — у 36%. Проникшие в гепатобилиарную систему и поджелудочную железу метацеркарии через 3—4 нед достигают половой зрелости и начинают откладывать яйца. Таким образом, полный цикл развития возбудителя описторхоза (от яйца до половозрелого паразита) длится 4—4,5 мес, после чего начинается продукция яиц. В организме окончательного хозяина нарастание инвазии происходит только при повторных заражениях. Продолжительность жизни описторхисов достигает 20—25 лет. Различают острый описторхоз (от нескольких дней до 4—8 нед и более), связанный с миграцией личинок паразита и развитием токсико-аллергического синдрома на метаболиты, выделяемые личинками, и хронический (продолжается 15—25 лет и даже пожизненно).   Последствия паразитирования в организме   Ведущим патогенетическим фактором, особенно в острой фазе описторхоза, являются аллергические реакции замедленного и немедленного типа, возникающие в результате сенсибилизации организма продуктами обмена веществ и распада описторхисов, а также вследствие аутосенсибилизации продуктами распада собственных тканей (клетки эпителия желчных протоков, подвергающиеся некрозу при травматизации паразитами). В основе иммунопатологических реакций лежит клеточная пролиферация с выделением клетками факторов воспаления в коже, слизистых оболочках дыхательных путей, желудочно-кишечного тракта (ЖКТ) с нарушением микроциркуляции и образованием гранулем. Механическое, повреждающее действие описторхисов проявляется как в острой, так и в хронической (особенно выражено) фазах заболевания и находится в прямой зависимости от количества паразитов. Молодые гельминты травмируют стенки желчных и панкреатических протоков шипиками, расположенными на кутикуле. Зрелые особи в процессе миграции захватывают и отрывают клетки эпителия своими присосками, оставляя множество кровоточащих эрозий и стимулируя бурную регенераторно-гиперпластическую реакцию эпителия. Скопление паразитов, их яиц, слизи, слущенного эпителия в протоках гепатопанкреатической системы создает препятствие для оттока желчи и панкреатического секрета, вызывая застой и образование холангио- и каналикулоэктазов. Существенное значение в патогенезе описторхоза имеет вторичная инфекция, проникающая в печень как восходящим (через желчные протоки), так и нисходящим (гематогенным) путем. Этому способствуют возникающий при описторхозе стаз желчи, а также вторичный иммунодефицит.   Клинические формы заболевания   Клиническая классификация описторхоза.   1. Острый описторхоз: Латентный. Клинически выраженный: легкая форма среднетяжелая форма тяжелая форма: а) тифоподобный вариант; б) гепатохолангитический вариант; в) гастроэнтероколитический вариант. 2. Суперинвазия в острой стадии. 3. Хронический описторхоз: Латентный. Клинически выраженный: холангит холангиохолецистит холангиогепатит гепатопанкреатит холангитический цирроз печени.   4. Суперинвазия в хронической стадии. 5. Реинвазия. 6. Резидуальные явления после избавления от описторхизов.   Примеры формулировки диагноза: описторхоз, острая фаза, тяжелая форма, гастроэнтероколитический вариант; описторхоз, хроническая фаза, хронический холецистит описторхозного генеза в стадии обострения.   Картина заболевания   Клиническая картина описторхоза полиморфна и зависит от индивидуальных особенностей организма, а также от интенсивности и продолжительности инвазии. Клинические варианты течения ранней стадии разнообразны — от стертых форм до генерализованных аллергических реакций с множественными поражениями. Острая стадия с клиническими проявлениями обычно развивается у приехавших в очаг из неэндемичных районов. У местного населения, как правило, отмечается первично-хроническое течение. Гиперлейкоцитоз эозинофильного типа и лихорадочная реакция различной степени выраженности (температура от субфебрильной до 40—41°С) наблюдаются у всех больных острым описторхозом.   Острый описторхоз   При легком течении острой фазы появляются кратковременный подъем температуры до 38°С, эозинофилия до 15—25% на фоне умеренного лейкоцитоза. При среднетяжелом течении (40—50% больных) отмечаются лихорадка постоянного или ремиттирующего типа (до 38—39°С), высыпания на коже, зуд, эозинофилия (до 20—25%), лейкоцитоз (10—15х10х9/л), ускорение СОЭ. Через 1—2 нед, как правило, наступает латентный период, когда перечисленные выше симптомы исчезают, но появляются боли в правом подреберье. При тяжелом течении острого описторхоза (у 10—15% больных) наблюдается один из 3 перечисленных выше вариантов.Для тифоподобного варианта характерны высокая стойкая температурная реакция, резко выраженная интоксикация, гепатолиенальный синдром. Заболевание начинается остро, повышение температуры тела (38—40°С) нередко сопровождается ознобом. В дальнейшем лихорадка приобретает постоянный, неправильно ремиттирующий или интермиттирующий характер. Резко выражены симптомы интоксикации. При осмотре могут отмечаться легкая субиктеричность, кожные высыпания (розеолезная, розеолопапулезная, петехиальная сыпь), лимфаденопатия, умеренное увеличение печени и селезенки. В легких могут обнаруживаться летучие эозинофильные инфильтраты. В анализе крови: лейкемоидная эозинофильная реакция (лейкоцитоз до 20 — 30х10х9/л, эозинофилия до 80—90 %), ускорение СОЭ до 30— 40 мм/ч.При гепатохолангитическом варианте острого описторхоза доминируют симптомы поражения гепатобилиарной системы. Более характерно подострое начало, также сопровождающееся высокой температурой, общей интоксикацией, эозинофилией до 40 — 60%. Больные жалуются на боли в правом подреберье (иррадиирующие в спину, правое плечо), реже — в эпигастральной области. Печень увеличена, болезненна при пальпации. Симптомы Ортнера, Кера, Мюсси часто положительные. Более чем у 80% больных выявляется цитолитический синдром с повышением активности аминотрансфераз (АЛТ, АСТ) в 2—7 раз по сравнению с нормой, развивается мезенхимально-воспалительный печеночный синдром, может наблюдаться холестаз. Гастроэнтероколитический вариант острого описторхоза характеризуется непродолжительным лихорадочным периодом. В большей степени выражены изменения со стороны желудка и кишечника. Больные жалуются на боли и ощущение тяжести в эпигастрии, тошноту, рвоту, изжогу, отсутствие аппетита, появляются частый жидкий стул, метеоризм, боли вокруг пупка и по ходу толстой кишки. При фиброгастроскопии обнаруживают эрозивно-геморрагический гастродуоденит, язвы желудка и двенадцатиперстной кишки. Часто различные формы поражения ЖКТ сочетаются.У некоторых больных в клинической картине в острой фазе описторхоза доминируют симптомы поражения легких — так называемый легочный вариант болезни. Возбудитель в данном случае в легочной ткани отсутствует, а патологический процесс носит аллергический характер. Поражение легких в острой стадии описторхоза протекает по типу астмоидного бронхита, очаговых поражений по типу мигрирующих эозинофильных инфильтратов, васкулита. Иммунопатологические реакции лежат также в основе развития (правда, в редких случаях) аллергического миокардита, поражения почек с появлением при остром описторхозе протеинурии, микрогематурии, цилиндрурии.   Хронический описторхоз   Хронический описторхоз клинически проявляется преимущественно симптомами хронического холецистита, гастродуоденита (в том числе эрозивно-язвенного), панкреатита. Холецистопатический вариант заболевания встречается в 72 % случаев и протекает по типу хронического рецидивирующего холецистита, холангиохолецистита с присоединением в некоторых случаях симптомов гепатита. Ведущие клинические проявления — болевой и диспепсический синдромы: постоянные боли в правом подреберье, часто описываемые больными как ощущение тяжести, давления или, наоборот, интенсивные, приступообразные, напоминающие желчную колику, иррадиирующие в правую половину грудной клетки, возникающие после погрешностей в диете (употребление жирной, жареной, острой пищи). У большинства больных (80—90%) отмечается диспепсический синдром. Объективное обследование также позволяет выявить симптомы поражения билиарной системы: болезненность при пальпации в точке желчного пузыря, положительные симптомы Кера, Мерфи, Ортнера. Для большинства больных (> 80%) с длительностью инвазии 5 лет и более характерна гипомоторная дискинезия желчного пузыря. Наличие воспалительных дискинетических изменений со стороны билиарной системы подтверждается при проведении инструментальных исследований: УЗИ желчного пузыря, фракционного хроматического дуоденального зондирования, гепатобилисцинтиграфии. Желудок и кишечник не являются местом постоянного обитания описторхисов, однако вовлекаются в патологический процесс более чем в 90% случаев, что проявляется признаками гастродуоденита и клинической дисфункции. Симптомы вовлечения поджелудочной железы наблюдаются при хроническом описторхозе у 2/3 пациентов. Объясняется это не только наличием описторхисов в протоках поджелудочной железы у 1/3 больных, но и тесной анатомо-функциональной связью железы с гепатобилиарной системой и гастродуоденальной зоной. У больных описторхозом функциональные и морфологические изменения двенадцатиперстной кишки, а также характерные морфологические изменения фатерова соска способствуют развитию патологического билиарно-панкреатического и панкреатобилиарного рефлюкса. Из симптомов системного характера для клинической картины описторхоза характерны астеновегетативный и аллергический синдромы. Описторхозная инвазия может приводить к нарушению деятельности ЦНС и вегетативной нервной системы, о чем свидетельствуют частые жалобы больных на повышенную утомляемость, раздражительность, бессонницу, головную боль, головокружение. Наблюдаются признаки лабильности вегетативной нервной системы: потливость (часто локальная — потные руки), слюнотечение, выраженный дермографизм, тремор век, языка, пальцев рук, проявления вазомоторных сосудистых реакций, субфебрильная температура. В ряде случаев неврологическая симптоматика выступает на первый план, и больным ставят диагноз нейроциркуляторной дистонии, вегетативного невроза и т.д.Некоторые авторы выделяют особую форму хронического описторхоза, которая протекает под маской нейроциркуляторной дистонии (НЦД) по кардиальному типу, при этом поражение гепатобилиарной системы уходит на второй план. Астенический синдром почти всегда сопровождает кардиальные проявления. Он проявляется в жалобах на быструю физическую и умственную утомляемость, общую слабость. Необходимо отметить, что у больных вторичной НЦД при хроническом описторхозе выявляется четкое несоответствие между обилием жалоб и скудной объективной симптоматикой. Аллергический синдром при хроническом описторхозе может проявляться кожным зудом, крапивницей, рецидивирующим отеком Квинке, артралгией, пищевой аллергией, умеренной эозинофилией.К тяжелым осложнениям описторхоза относятся: гнойно-деструктивный холангит и холецистит, желчный перитонит, абсцессы печени, цирроз печени, первичный рак печени; возможны осложнения и со стороны поджелудочной железы: острый деструктивный панкреатит, очень редко — рак поджелудочной железы.   Диагностика описторхоза   Поскольку клинические проявления описторхоза характеризуются неспецифичностью и большим полиморфизмом симптомов, диагностика сопряжена со значительными трудностями. Обязательно учитывают эпидемиологический анамнез: проживание или пребывание когда-либо в эндемичном очаге, употребление в пищу плохо термически обработанной рыбы карповых пород (мороженой, соленой, вяленой и т.д.), принадлежность к группе повышенного риска — рыбаки, этнические группы (ханты, манси, ненцы, коми и др.).В комплексное обследование, помимо тщательного сбора анамнеза и осмотра, должны включаться следующие инструментально-лабораторные исследования: 1. Клинический анализ крови 2. Биохимический анализ крови: исследование печеночных проб (уровень билирубина и его фракций) активность аминотрансфераз (АЛТ, АСТ) щелочная фосфатаза исследование белкового состава плазмы определение уровня холестерина α-амилаза крови 3. Общий анализ мочи 4. Копрология 5. Фиброгастродуоденоскопия 6. Комплексное УЗИ органов брюшной полости 7. ИФА исследования крови на наличие антител к Opisthorchis felineus 8. Рентгенологические исследования, КТ, эндоскопическая ретроградная панкретохолангиография, радиоизотопные, аллергологические и другие методы исследования (по показаниям)   Диагностика описторхоза, это ВАЖНО знать   Паразитологическая диагностика, основанная на выявлении яиц гельминтов в фекалиях и(или) дуоденальном содержимом, является в настоящее время единственным средством подтверждения диагноза (на 4-й неделе после заражения при копроовоскопии и микроскопии дуоденального содержимого).   Для улучшения выявляемости гельминтов применяют провокационные тесты: 1 таблетка (600 мг) бильтрицида (празиквантела) накануне дуоденального зондирования.   Иммунологические (ИФА кровь) методы диагностики описторхоза недостаточно специфичны и чувствительны; их целесообразно использовать только как дополнение к паразитологическим методам.   Лечение описторхоза   Лечение описторхоза только комплексное. Оно включает 3 этапа:   I этап - подготовительный (базисная патогенетическая терапия). Задачами 1-го этапа являются купирование аллергического синдрома, воспаления желчевыводящих путей и ЖКТ, обеспечение адекватного оттока из желчевыводящих путей и протоков поджелудочной железы, проведение дезинтоксикационной терапии, а также патогенетической (по ведущим синдромам). От качественного проведения этого этапа во многом зависит эффективность следующего. Основополагающие 1 этапа: диета с ограничением жиров; десенсибилизирующая терапия (антигистаминные препараты); дезинтоксикационная терапия (внутривенные инфузии гемодеза, 5% раствора глюкозы, солевых растворов); по показаниям (при присоединении симптомов вторичной инфекции) назначают антибиотики широкого спектра действия коротким (5-дневным) курсом ; для улучшения дренажа билиарной системы используют желчегонные препараты с учетом типа дискинезии желчевыводящих путей: холеретики, холекинетики, препараты смешанного действия. При синдроме холестаза назначают препараты урсодезоксихолевой кислоты (урсофальк, урсосан), гептрал. По показаниям применяют прокинетики (метоклопрамид, домперидон — мотилиум, мотилак), спазмолитики — как традиционные (но-шпа, дротаверин, баралгин, бускопан, метеоспазмил), так и селективные (дюспаталин), пищеварительные ферменты (мезим-форте, креон, панкреофлат, пензитал и др.), пре- и пробиотики. На подготовительном этапе с учетом спазмолитического, десенсибилизирующего, нейротрофического и микроциркуляторного действия может использоваться физиотерапевтическое лечение: микроволновая терапия, магнитотерапия (дифференцированно), диадинамические токи и др. Продолжительность подготовительной патогенетической терапии, объем назначаемых лекарственных препаратов зависят от фазы инвазии, тяжести течения и клинической формы болезни, наличия сопутствующих заболеваний, непереносимости лекарственных препаратов и других факторов у конкретного больного. В хронической фазе при субклиническом течении, при ремиссии холангита, холецистита подготовительная терапия проводится в течение 10—14 дней, при холангите, панкреатите, гепатите — 2—3 нед.   II этап - специфическая химиотерапия. Единственным средством специфической терапии описторхоза остается празиквантел (билтрицид) — производное изохинолина. Это высокоэффективный антигельминтик широкого спектра, действующий на большинство трематод и цестод. Механизм его действия заключается в повышении проницаемости клеточных мембран паразитов для ионов кальция, что приводит к развитию спастического паралича мышц гельминтов, откреплению их от стенок холангиол и последующей эвакуации с желчью. Препарат быстро всасывается при приеме внутрь; максимальная концентрация в плазме наблюдается через 1—2 ч. Он быстро метаболизируется; выводится почками преимущественно в виде метаболитов в течение 4 сут, при этом до 70% — в первые 24 ч. В небольшом количестве поступает в материнское молоко. У пациентов с нарушением функции почек возможно замедление выведения препарата. У празиквантела не выявлено канцерогенных, мутагенных и эмбриотоксических свойств, однако в соответствии с общими правилами безопасности препарат не следует назначать в первые 3 мес беременности, а также детям до 2 лет. Можно его назначать и кормящим матерям, но в дни лечения и в течение 48 ч после его окончания необходимо отказаться от грудного вскармливания.В 1 таблетке содержится 600 мг празиквантела; 3 бороздки разлома на таблетке позволяют точно дозировать препарат. Курсовая доза составляет 40—75 мг/кг; оптимальная — 60 мг/кг (в 3 приема с интервалом 4 ч в течение 1 сут). При щадящей методике применения празиквантела курсовую дозу делят на 6 приемов в течение 2 сут: 3 приема в 1-е сутки с интервалом 4 ч и 3 — на 2-е сутки. Антигельминтная эффективность при этом остается такой же. Препарат можно назначать днем или ночью, взрослым — лучше в ночное время (например, в 22, 2 и 6 ч).Таблетки принимают внутрь, не разжевывая и, приняв небольшое количество пищи, запивают жидкостью (50— 100 г хлеба, пряника и 100—200 мл чая, киселя, молока и т.д.). На 2-й день, через 3—4 ч после приема последней дозы препарата назначают дуоденальное зондирование или слепое зондирование с минеральной водой, сорбитом, ксилитом (тюбаж) — для эвакуации описторхисов. С этого момента начинается ранняя реабилитация.При приеме препарата в ближайшие часы могут возникать побочные реакции: боли в области живота, головная боль, головокружение, слабость, ощущение легкого опьянения, удрученности, нарушения координации, расстройства сна, тошнота, горечь во рту, иногда рвота (о чем необходимо тут же сообщить врачу с точным указанием времени приема препарата и временем рвоты, чтобы учесть концентрацию препарата), кожный зуд, аллергические высыпания, повышение температуры.Усиление аллергических реакций, нарастание интоксикации связаны с дополнительным антигенным воздействием при гибели гельминтов и требуют усиления десенсибилизирующей (антигистаминные препараты, при необходимости — глюкокортикоиды) и дезинтоксикационной (инфузии растворов, сорбенты) терапии.   III этап - реабилитационный (восстановительный) этап. После лечения билтрицидом особое внимание уделяется беззондовому дуоденальному зондированию (тюбажи с ксилитом, сорбитом, сернокислым магнием, минеральной водой) ежедневно в течение 1-й недели, далее 1—2 раза в неделю (до 3 мес). В течение всего этого периода контролируют стул, который должен быть ежедневным (при необходимости назначают слабительные средства). Комплекс реабилитационных мероприятий включает также прием гепатопротекторов, отваров желчегонных трав (3—4 мес), при необходимости применяют спазмолитики, антихолестатические препараты и другие патогенетические средства.   Как узнать о полном излечении   Критериями освобождения от гельминтов являются отрицательные результаты 3-кратной копроовоскопии и однократного дуоденального зондирования. Эти исследования проводят через 3 месяца после лечения. При повторном заражении вновь проводится курс лечения билтрицидом не ранее чем через 6 месяцев.   Профилактика описторхоза   Профилактикой описторхоза является исключение из пищи необеззараженной рыбы. Обеззараживание рыбы достигается: замораживанием в течение 7 ч при — 40°С или в течение 32 ч при — 28°С; солением в растворе соли плотностью 1,2 г/л при 2°С в течение 10—40 сут (в зависимости от массы тела рыбы); нагреванием (варка) не менее 20 мин с момента закипания. А главное помнить, что паразитарные заболевания не излечиваются травами, народными средствами, БАДами и "бабушкиными методами" (чеснок, к примеру, раздражает кишечник и не излечивает болезнь, а усугубляет).

Тезисы лекции.

Тема: СП при описторхозе

План:

1. Определение описторхоза.

2. Клинические проявления болезни.

3. Уход, принципы лечения больных описторхозом.

4. Профилактика описторхоза.

Заболевание из группы гельминтозов, поражающих печень и поджелудочную железу.

В мире насчитывается около 21 млн человек, инфицированных печеночными трематодами. 2/3 мировой заболеваемости этим тяжелым паразитозом приходится на жителей России и особо актуальна для сибирского региона (Западная и Восточная Сибирь), а также Приднепровья.

Возбудитель описторхоза - двуустка сибирская, или кошачья (Opisthorchis felineus), паразитирует у человека, кошек, собак в печени, желчном пузыре, желчевыводящих путях, поджелудочной железе.

Источники

Основной источник инвазии - больной человек и животные, с калом которых яйца паразита попадают в воду, где их заглатывают улитки, в которых происходит размножение личинок паразита, заканчивающееся выходом в воду личинок-церкариев.

Церкарии проникают в карповых рыб (карп, карась, жерех, язь, елец, плотва, лещь, линь, чебак).

Пути заражения описторхозом

Заражение окончательных хозяев - человека и млекопитающих - происходит при употреблении в пищу сырой, малосоленой, вяленой или недостаточно термически обработанной рыбы, содержащей инвазионные личинки.

Заразиться описторхозом очень просто в эндемичном очаге. Так как личинки паразитов находятся непосредственно в мышцах речной рыбы, то при ее разделке (в случае использования ножа, тарелки, разделочной доски для других целей) происходит загрязнение разделочного инвентаря и обсеменение других продуктов.

Формы существования

Попадая в желудок, капсула метацеркариев переваривается, а тонкая гиалиновая оболочка разрывается самой личинкой в двенадцатиперстной кишке, откуда личинки проникают в желчный пузырь, желчные протоки и протоки поджелудочной железы.

Описторхисы выявляются во внутрипеченочных, желчных ходах у 100% инвазированных людей, в желчном пузыре - у 60%, в поджелудочной железе - у 36%.

Проникшие в гепатобилиарную систему и поджелудочную железу метацеркарии через 3-4 недели достигают половой зрелости и начинают откладывать яйца.

Таким образом, полный цикл развития возбудителя описторхоза (от яйца до половозрелого паразита) длится 4-4,5 месяца, после чего начинается продукция яиц.

В организме окончательного хозяина нарастание инвазии происходит только при повторных заражениях.

Продолжительность жизни описторхисов достигает 20-25 лет.

Клинические формы описторхоза

Клиническая картина описторхоза полиморфна и зависит от индивидуальных особенностей организма, а также от интенсивности и продолжительности заражения.

Различают острый описторхоз (от нескольких дней до 4-8 недель и более) и хронический (продолжается 15-25 лет и даже пожизненно).

• Острый описторхоз характеризуется:

  • лихорадкой,

  • крапивницей,

  • ломотой в мышцах и суставах,

  • позднее появляются боли в правом подреберье, под ложечкой,

  • наблюдается увеличение печени и желчного пузыря,

  • появляются боли и ощущение тяжести в эпигастрии,

  • тошнота,

  • рвота,

  • изжога,

  • частый жидкий стул,

  • метеоризм,

  • снижается аппетит.

При фиброгастроскопии обнаруживают:

• эрозивный гастродуоденит,

• язвы желудка,

• язвы двенадцатиперстной кишки.

У некоторых больных в клинической картине в острой фазе описторхоза появляются симптомы поражения легких, которые носят аллергический характер и протекают по типу астмоидного бронхита.

• Хронический описторхоз проявляется симптомами:

  • хронического холецистита,

  • гастродуоденита,

  • панкреатита,

  • гепатита.

Появляются постоянные приступообразные боли в правом подреберье, напоминающие желчную колику, переходящие в правую половину грудной клетки. Отмечается диспепсический синдром, болезненность при пальпации в точке желчного пузыря, дискинезия желчного пузыря.

Желудок и кишечник также вовлекаются в патологический процесс, что проявляется признаками гастродуоденита и кишечной дисфункции, панкреатита.

Описторхозная инвазия приводит к нарушению деятельности нервной системы, о чем свидетельствуют частые жалобы больных на:

• повышенную утомляемость,

• раздражительность,

• бессонницу,

• головную боль,

• головокружение

Наблюдаются потливость, тремор век, языка, пальцев рук.

В ряде случаев неврологическая симптоматика выступает на первый план, и больным ставят диагноз нейроциркуляторной дистонии и вегетативного невроза. Астенический синдром проявляется в жалобах на быструю физическую и умственную утомляемость, общую слабость.

Аллергический синдром при хроническом описторхозе проявляется:

• кожным зудом,

• крапивницей,

• отеком Квинке,

• артралгией,

• пищевой аллергией.

Особенность хронической формы описторхоза заключается в том, что после успешной дегельминтизации в организме могут оставаться необратимые изменения в виде хронического гепатита, холангита, холецистита, гастрита, дисбаланс в иммунной системе.

В этой связи важное значение имеет реабилитация после курса лечения описторхоза - прохождение оздоровительных курсов для желчного пузыря, печени, улучшения пищеварения.

Последствия паразитирования в организме

Основным фактором являются аллергические реакции, возникающие в результате отравления организма продуктами обмена веществ и распада описторхисов, а также собственных тканей (клетки эпителия желчных протоков, подвергающиеся некрозу при травматизации паразитами).

Молодые гельминты травмируют стенки желчных и панкреатических протоков своими шипиками. Зрелые особи в процессе миграции захватывают и отрывают клетки эпителия своими присосками, оставляя множество кровоточащих эрозий и стимулируя бурную регенераторно-гиперпластическую реакцию эпителия.

Скопление паразитов, их яиц, слизи, спущенного эпителия в протоках гепатопанкреатической системы создает препятствие для оттока желчи и панкреатического секрета, вызывая их застой.

К тяжелым осложнениям описторхоза относятся:

• желчный перитонит,

• абсцессы печени,

• цирроз печени,

• первичный рак печени.

Возможны осложнения и со стороны поджелудочной железы:

• острый деструктивный панкреатит,

• рак поджелудочной железы.

Диагностика

Диагноз ставят на основе клинических данных и результатов лабораторных исследований крови, мочи, копрологических исследований, фиброгастродуоденоскопии, а также обязательно учитывают эпидемиологический анамнез: проживание или пребывание когда-либо в эндемичном очаге, употребление в пищу плохо термически обработанной рыбы карповых пород.

Комплексная диагностика описторхоза по трем специфическим маркерам заболевания - IgM, IgG, ЦИК - позволяет точно поставить диагноз описторхоза.

Иммунная система при контакте с антигенами описторхисов первыми начинает вырабатывать специфические к ним иммуноглобулины класса М (IgM). Их синтез достигает максимального значения через 1,5-2 недели, а через 6-8 недель начинают вырабатываться иммуноглобулины класса G (IgG). Их максимальная концентрация достигается к 2-3 месяцам от начала заражения и держится на таком уровне довольно долго.

Однако при длительных сроках (более 10 лет) заболевания наблюдается значительное снижение уровня специфических антител - ниже порогового из-за развития иммунодефицитного состояния пациента и адсорбции белков плазмы на кутикуле паразита. Низкие концентрации антител можно определить только современными методами. Малые количества антител практически полностью связываются с экскреторно-секреторными антигенами гельминтов с образованием циркулирующих иммунных комплексов (ЦИК), главная функция которых- удаление из организма чужеродных антигенов.

Лечение

Лечение описторхоза только комплексное ивключает 3 этапа:

• 1 этап - подготовительный:

  • купирование аллергического синдрома и воспаления желчевыводящих путей и желудочно-кишечного тракта,

  • обеспечение оттока из желчевыводящих путей и протоков поджелудочной железы,

  • улучшение функции печеночной клетки,

  • проведение дезинтоксикационной терапии,

  • очищение кишечника.

От качественного проведения этого этапа во многом зависит эффективность следующего.

Обязательна диета с ограничением жиров; антигистаминные препараты; сорбенты; по показаниям (при присоединении симптомов вторичной инфекции) назначают антибиотики широкого спектра действия коротким (5-дневным) курсом; для улучшения дренажа используют желчегонные препараты с учетом типа дискинезии желчевыводящих путей: холеретики, холекинетики, препараты смешанного действия.

При синдроме холестаза назначают препараты урсодезоксихолевой кислоты (урсофальк, урсосан), гептрал.

По показаниям применяют прокинетики (метоклопрамид, мотилиум, мотилак), спазмолитики - как традиционные (но-шпа, дротаверин, баралгин, бускопан, метеоспазмил), так и селективные (дюспаталин), пищеварительные ферменты (мезим-форте, креон, панкреофлат, пензитал и др.), пре- и пробиотики.

В хронической фазе при субклиническом течении, при ремиссии холангита, холецистита подготовительная терапия проводится в течение 10-14 дней, при холангите, панкреатите, гепатите - 2-3 недели.

• 2 этап - воздействие на паразитов специфическим препаратом - празиквантелом (бильтрицид). Это высокоэффективный антигельминтик широкого спектра, действующий на большинство трематод и цестод. Механизм его действия заключается в повышении проницаемости клеточных мембран паразитов для ионов кальция, что приводит к развитию спастического паралича мышц гельминтов, откреплению их от стенок холангиол и последующей эвакуации с желчью.

  Но празиквантел токсически действует на внутренние органы, особенно на клетки печени и поджелудочной железы, вызывает аллергические реакции, тошноту, рвоту, боли в правом подреберье, диарею с примесью крови; аллергические реакции; головокружения, сонливость, миалгию, аритмию и судороги.

• Поэтому курс дегельминтизации проводят в стационаре, под врачебным наблюдением.

• 3 этап - реабилитационный (восстановительный). Его цель - восстановить моторные и секреторные нарушения, вызванные инвазией.

После лечения празиквантелом особое внимание уделяется желчегонной терапии (тюбажи с ксилитом, сорбитом, сернокислым магнием, минеральной водой).

В течение всего этого периода рекомендуется дополнительное очищение кишечника (при необходимости назначают слабительные средства).

Комплекс реабилитационных мероприятий включает также прием гепатопротекторов, отваров желчегонных трав.

Профилактика

Употребление в пищу только хорошо проваренной, прожаренной и тщательно просоленной рыбы.

Обеззараживание рыбы достигается:

• замораживанием в течение 7 часов при -40 °С или в течение 32 часов при -28 °С;

• солением в растворе соли плотностью 1,2 г/л при 2 °С в течение 10-40 суток (в зависимости от массы тела рыбы);

• варкой не менее 20 минут с момента закипания;

• прожариванием под закрытой крышкой также не менее 20 минут.

Курсы лечения паразитозов лекарственными препаратами имеют тяжелые побочные эффекты : синдром интоксикации, тошноту, рвоту, диарею, боли в животе, аллергические реакции, нарушение состава крови, неврологические расстройства.

о писторх

. Хронический панкреатит: определение, этиология, предрасполагающие факторы, клиника, диагностика, принципы лечения, профилактика.

Эпидемиология

Страдает каждый 20-й человек

За последние 40 лет увеличилась заболеваемость в 2 раза

Хронический панкреатит — это воспалительный процесс в поджелудочной железе, продолжительностью более 6 месяцев, характеризующийся:

наличием в поджелудочной железе очаговых некрозов на фоне сегментарного фиброза с развитием внутрисекреторной и внешнесекреторной недостаточности.

Этиология

• Алкогольная интоксикация

• Заболевания гепатобилиарной системы

• Патология большого дуоденального сосочка (папилиты, дивертикулы, опухоли, язвы)

• Панкреотоксические лекарства: антибиотики, сульфаниламиды, НПВС, эстрагены, блокаторы Н-2 рецепторов гистамина

• Травмы (послеоперационные ревизии)

• Инфекции (вирус гепатита В, С; Эпштейна – Бара)

• Гиперлипидемии

• Гиперпаратиреоз

• Заболевания ССС: атеросклероз; ГБ

• Болезни соединительной ткани

Клинические проявления хронического панкреатита

Согласно Марсельско – Римской классификации выделяют:

1. Хронический обструктивный панкреатит: воспаление главного протока с обструкцией без образования камней. Характерен постоянный болевой синдром. Боль более или менее выраженная (иногда интенсивная), локализуется наиболее часто в левом подреберье и/или в эпигастральной области, связана (или нет) с приемом пищи, нередко возникающие после еды

2. Хронический кальцифицирующий панкреатит с образованием в протоках поджелудочной железы камней, кист, псевдокист. Приступы болей той же локализации

3. Хронический паренхиматозный панкреатит: очаги воспаления в паренхиме. Не поражаются протоки, не образуются кальцинаты. В клинике медленно прогрессирует эндокринная и экзокринная недостаточность без болевого синдрома

Основные симптомы обострения хронического панкреатита:

• Болевой синдром. Боль различной интенсивности, локализуюется наиболее часто в левом подреберье (хвост) и/или в эпигастральной области (тело), правое подреберье (головка),связанные или нет с приемом пищи, нередко возникающие после еды; опоясывающий характер – из-за пареза поперечноободочной кишки

• диспепсические расстройства, включая метеоризм

• появление мальабсорбции с возникновением стеатореи

• уменьшение массы тела

При осмотре больных хроническим панкреатитом (в период обострения):

• обложенность языка беловатым налетом,

• снижение массы тела и тургора кожи

• признаки гиповитаминоза («заеды» в области угла рта, сухость и шелушение кожи, ломкость волос, ногтей и т. д.)

• «рубиновые капельки» на коже груди и живота

• Возможно появление на коже груди, живота и спины красноватых пятен, остающихся при надавливании.

• При пальпации живота отмечается болезненность в подложечной области и левом подреберье, в том числе и в области проекции поджелудочной железы

• положительный симптом Мейо—Робсона - болезненность в области левого ребернопозвоночного угла)

• симптом Грея—Тернера подкожные кровоизлияния на боковых поверхностях живота

• цианоз в области боковых поверхностей живота, или вокруг пупка — симптом Куллена

• симптом Воскресенского - пальпируется плотноватое болезненное образование, расположенное в области поджелудочной железы, возникающее за счет отека ее и окружающих тканей, закрывающее пульсирующую аорту; по мере исчезновения отека поджелудочной железы на фоне адекватного лечения больных пульсация аорты появляется вновь,

• симптом Грота - атрофия подкожно-жировой клетчатки передней брюшной стенки, слева от пупка в проекции поджелудочной железы,

• симптом Грюнвальда - экхимозы и петехии вокруг пупка и в ягодичных областях как следствие поражения периферических сосудов,

• симптом Кача - нарушение мышечной защиты, что обычно заметно при пальпации живота,

• реже — болезненность в точке Дежардена и/или в точке Шафара.

• При обострении хронического панкреатита возможно также появление болезненных при пальпации узелков, по внешнему виду похожих на эритему, что связано с подкожным поражением клетчатки на ногах, а также возникновением тромбоза верхней брыжеечной, селезеночной и воротной вен

• При прогрессировании хронического панкреатита, кроме симптомов внешнесекреторной недостаточности поджелудочной железы, возможно также развитие внутрисекреторной недостаточности поджелудочной железы с клиническими проявлениями, считающимися характерными для диабета

Диагностика

1. С целью оценки активности воспалительного процесса в поджелудочной железе — определение уровней амилазы, липазы (в Омске не делается), различных «воспалительных» цитокинов (интерлейкины I, II, VI и VIII, фактор некроза опухоли, фактор активации тромбоцитов.); проведение эластазного теста (иммуноферментный метод);

2. с целью определения состояния внешнесекреторной недостаточности поджелудочной железы:

   • анализ клинических данных по оценке количества (объема) выделенного больными кала: полифекалия (норма 250 г.; при панкреатите 400 и более;

   • Признаки нарушения переваривания (стеаторея, креаторея, амилорея). Креаторея (появление в кале значительного количества непереваренных мышечных волокон, т. е. белков) возможна при недостаточном поступлении в двенадцатиперстную кишку различных протеаз (прежде всего трипсина и хемотрипсина). Амилорея - появление крахмала в кале больных, обусловленное нарушением его гидролиза, отмечается при дефиците амилазы поджелудочной железы. Необходимо учитывать, что уровень амилазы повышается в начале обострения хронического панкреатита, достигая максимума к концу первых суток, на 2—4-е сутки уровень амилазы снижается, на 4—5-е — нормализуется. (Возможен «перекрест» уровней амилазы и липазы — снижение первого при нарастании второго.) В отличие от уровня амилазы уровень липазы чаще возрастает с конца 4—5-х суток и остается повышенным около 10—13 дней, затем снижается.

   • Очень важно своевременно оценивать внешний вид кала, его консистенцию, окраску и объем: кал становится мягким («жидковатым»); из-за появления жировых «включений» кал приобретает белесовато-белую окраску (иногда становится «блестящим»). При спуске кала водой на дне унитаза остается «жирное» пятно;

   • оценка показателей лабораторных методов исследования — секретин-панкреозимин

   • новый тест (церулеиновый),

   • бентираминовый тест (ПАБК-тест),

   • копрологический тест (определение эластазы-1) с использованием моноклональных антител, Лунд-тест;

3. с целью выявления органических поражений поджелудочной железы и близлежащих органов — инструментальные методы исследования:

• обзорная рентгенография,

• ультразвуковое исследование (УЗИ),

• компьютерная томография,

• эзофагогастродуоденоскопия с эндоскопической панкреатохолангиографией,

• радионуклеидная холецистография и/или внутривенная холангиография;

• дополнительно с целью выявления опухолей поджелудочной железы — исследование маркеров опухоли

• прицельная лапароскопическая или операционная (открытая) так называемая тонкоигольная биопсия.