3Адача 26

В плановом порядке в клинику госпитализирована пациента 46 лет с жалобами на постоянную ноющую боль и тяжесть в эпигастрии, которые усиливались вскоре после приема пищи; на гипорексию, похудание и слабость. Последние 5 лет описанные выше симптомы наблюдались ежегодно. После соблюдения ритма питания с исключением грубой пищи, приема перед едой ацидин-пепсина или минеральной воды симптомы болезни исчезали. Выявлены умеренная болезненность в эпигастрии и здесь же симптом Менделя.

1. Какое заболевание можно предположить у данной пациентки?

2. Какими дополнительными исследованиями можно документировать диагноз и возможные результаты этих исследований?

Ответ:

1. Хронический атрофический гастрит с секреторной недостаточностью в стадии обострения.

2. Диагноз можно документировать фиброгастроскопией с биопсией слизистой желудка. Окончательное морфологическое заключение возможно только после гистологического исследования биопсированного материала.

3. Исследованием желудочной секреции. При этом можно установить ахлоргидрию (нередко гистамин-резистентную), иногда – ахилию.

Задача 27

В клинику поступила больная 50 лет с жалобами на постоянные интенсивные боли в левом Подреберье и эпигастральной области; боли о ясывающие, иррадиируют в нижне-грудной отдел позвоночника; на рвоту, не приносящую существенного облегчения. Заболела через несколько часов после употребления жирной жареной пищи.

Температура тела 38 °С. Выявлены пятнистый (сетевой) цианоз передней брюшной стенки, выраженная болезненность в центре эпигастральной области и в точке Мейо-Робсона.

1. Какое заболевание можно предположить у больной?

2. Помимо названных, какие симптомы данного заболевания можно обнаружить осмотром полости рта, осмотром и пальпацией живота?

3. Назовите возможные наиболее характерные результаты общего анализа крови, изменения содержания амилазы в сыворотке крови и в моче.

Ответ:

1. Острый панкреатит.

2. Язык сухой, на нем – серый налет. В эпигастрии, больше слева, умеренное напряжение мышц передней брюшной стенки, здесь же – кожная гиперестезия, болезненность в зоне Шофара, точке Дежардена. Можно обнаружить симптомы Кулена (сине-багровые пятна на коже около пупка). Турнера (то же – слева в углу между 12-м ребром и позвоночником).

3. В общем анализе крови – нейтрофильный лейкоцитоз со сдвигом лейкоцитарной формулы влево, токсогенная зернистость в нейтрофилах, лимфопения, анэозинофилия, ускоренное СОЭ.

В сыворотке крови и в моче – повышенное содержание амилазы.

Задача 28

В клинике у 48-летнего больного распознана псевдоопухолевая форма хронического панкреатита с недостаточностью внешне-секреторной функции поджелудочной железы. У данного больного выявлены желтушные склеры и кожа.

1. Какими физическими и инструментальными исследованиями можно оценить морфологическое состояние поджелудочной железы?

2. По каким показателям исследований верифицируется внешне-секреторная недостаточность поджелудочной железы?

3. Какая желтуха (гемолитическая, паренхиматозная, механическая) наиболее вероятна у данного больного?

Ответ:

1. Морфологическое состояние поджелудочной железы можно оценить: а) пальпацией – определение увеличенной, болезненной поджелудочной железы; б) ультразвуковым и рентгенологическими (релаксационная дуоденография, копьютерная томография) исследованиями и сканированием поджелудочной железы. При этом обнаруживают увеличение, деформацию, изменение контуров и плотности поджелудочной железы.

2. Внешне-секреторную недостаточность поджелудочной железы определяют по дефициту массы тела, по обнаружению панкреатогенного копрологического синдрома, по уменьшению концентрации ферментов в поджелудочном соке.

3. Наиболее вероятна механическая желтуха вследствие сдавления общего желчного протока увеличенной головкой поджелудочной железы.

Задача 29

В хирургическое отделение больницы поступил тучный мужчина 45 лет, впервые заболевший через 5-7 часов после употребления жирной и жареной пищи. У него определены: 1) температура тела 38,5°С; 2) слегка иктеричные склеры; 3) умеренное напряжение мышц передней брюшной стенки в правом подреберье и здесь же симптомы Щёткина-Блюмберга.

1. Какое заболевание можно предположить у данного больного?

2. Какие жалобы могли быть у данного больного?

3. Назовите возможные пальпаторные симптомы при данном заболевании.

4. Назовите дополнительные исследования, возможные результаты их, документирующие это заболевание.

Ответ:

1. Острый холецистит.

2. Боль в правом подреберье с иррадиацией вправо и вверх, анорексия, рвота желчью, горечь и сухость во рту, озноб.

3. Возможны пальпаторные симптомы острого холецистита: Захарьина (болезненность при надавливании или поколачивании проекции желчного пузыря), Василенко (значительное усиление болезненности в точке желчного пузыря при поколачивании ее на вдохе), Образцова-Мёрфи (выраженное усиление болезненности на высоте вдоха при проникновении пальцев кисти в правое подреберье, Ортнера (болезненность при поколачивании ребром кисти по правой реберной дуге), Мюсси-Георгиевского (болезненность при давлении пальцем в точке диафрагмального нерва); зоны кожной гиперестезии под нижним углом правой лопатки, в правой надключичной области и др.

4. В общем анализе крови – нейтрофильный лейкоцитоз, ускоренная СОЭ. Ультразвуковым исследованием можно выявить измененную форму желчного пузыря, утолщение стенки его.

После купирования острой фазы в порциях желчи много лейкоцитов, слизи, клеток желчевыводящих путей, кристаллы холестерина, билирубй-ната кальция, микрофлора.

Задача 30

Из амбулаторного приема в гастроэнтерологическое отделение поступила пациентка 48 лет, которая жаловалась на почти постоянную ноющую боль в правом подреберье, горечь и сухость во рту. Эти явления у пациентки наблюдались около 3 лет, и они обычно усиливались после употребления острой, жареной или жирной пищи. Во время обострений болезни наблюдалась субфебрильная температура, иногда рвота (в рвотных массах – примесь желчи). Желчный пузырь не пальпировался. Однако определены симптомы Ортнера, Образцова-Мёрфи, а также гиперестезия кожи у нижнего угла правой лопатки, плече-акромиального сочленения и справа от поперечных отростков 8-12 грудных позвонков.

1. Какое заболевание (и стадия его) возможны у данного больного?

2. Какие исследования необходимо провести (возможные результаты их) для документации диагноза?

Ответ:

1. Хронический холецистит в стадии обострения.

2. Для документации диагноза следует провести ультразвуковое и рентгенологическое (холецистография) исследования. При этом обнаруживают изменения величины, формы желчного пузыря, утолщение стенок его, расстройства моторики желчевыводящих путей.

Задача 31

55-летний мужчина, 10 лет назад перенесший вирусный гепатит и злоупотреблявший алкоголем, поступил в реанимационное отделение с жалобами на рвоту сгустками крови и тупые боли в правом подреберье. Кожа и склеры иктеричные. Живот увеличен за счет метеоризма и асцита. Нижний край печени плотный, заостренный, мало болезненный, на 3 см ниже реберной дуги. Перкуторные размеры селезенки 10×12 см.

1. Какое заболевание и наступившее осложнение его можно распознать у данного больного?

2. Назовите наиболее вероятный источник кровотечения у пациента.

3. Помимо названных выше, какие симптомы данного заболевания можно обнаружить физическим исследованием?

Ответ:

1. Цирроз печени, осложненный портальной гипертонией.

2. Варикозно-расширенные вены пищевода.

3. Атрофия мышц плечевого пояса, эритема скуловой области, утолщение концевых фаланг пальцев кистей, «печеночные» ладони (покраснение кожи ладоней в области тенара и гипотенара), ксантоматозные бляшки кожи, варикозно-расширенные вены пупочной области (голова Медузы), телеангиоэктазии (сосудистые звездочки), красный (лакированный) язык.