ФАРМАКОТЕРАПИЯ СИНДРОМА СЕРДЕЧНОЙ НЕДОСТАТОЧНОСТИ

Лекарственные средства, используемые в лечении хронической сердечной недостаточности

1. Сердечные гликозиды.

2. Негликозидные инотропные средства.

3. Диуретики.

4. Периферические вазодилататоры.

5. Ингибиторы АПФ, блокаторы рецепторов А II.

6. Блокаторы β-адренорецепторов.

I. Основные, эффект которых доказан, сомнений не вызывает и которые рекомендованы во всем мире.

• Ингибиторы АПФ показаны всем больным с ХСН, независимо от этиологии, стадии процесса и типа декомпенсации.

• Диуретики показаны всем больным при ХСН, связанной с задержкой натрия и воды в организме.

• Сердечные гликозиды назначают в малых дозах и с осторожностью при синусовом ритме, хотя при мерцательной аритмии они остаются средством выбора.

• β-адреноблокаторы применяют дополнительно после назначения ингибиторов АПФ.

• Спиронолактон применяют вместе с ингибиторами АПФ у больных с выраженной ХСН.

II. Дополнительные, эффективность и безопасность которых доказана в крупных исследованиях, но требует уточнения.

• Антагонисты рецепторов ангиотензина II (АРА) используют у больных, плохо переносящих ингибиторы АПФ.

III. Вспомогательные, эффект которых и влияние на прогноз больных с ХСН неизвестны (не доказаны), но их применение диктуется определенными клиническими ситуациями.

• Периферические вазодилататоры (нитраты) назначают при сопутствующей стенокардии.

• Блокаторы кальциевых каналов (амлодипин) назначают дополнительно к ингибиторам АПФ при клапанной регургитации и неишемической этиологии ХСН.

• Антиаритмические средства применяются при опасных для жизни желудочковых аритмиях.

• Ацетилсалициловая кислота показана после перенесенного ИМ.

• Глюкокортикоиды используются при стойкой артериальной гипотензии.

• Негликозидные кардиотоники применяют при обострении ХСН, протекающей со стойкой артериальной гипотензией.

• Непрямые антикоагулянты назначают при мерцательной аритмии и после операции на клапанах сердца.

• Статины показаны при гипер- и дислипопротеинемиях.

Алгоритм лечения хронической сердечной недостаточности

Начало лечения с гликозида:

• мерцательная тахиаритмия

• пароксизмы тахикардии

• низкое АД

Начало лечения с ИАПФ:

• желудочковые аритмии

• синдром слабости синусового узла

• синдромы WPW и ССУ

• клапанные регургитации

• инфаркт миокарда в анамнезе

• артериальная гипертензия

Рациональные сочетания:

• сердечный гликозид + диуретик (кроме калийсберегающих) + препарат калия

• ингибитор АПФ + гликозид

• ингибитор АПФ + гликозид + диуретик (тиазидовый, петлевой) без коррекции препаратами калия

Этиологическое лечение

Зависит от причины, которая привела к развитию сердечной недостаточности:

• антибиотики при инфекционном эндокардите;

• НПВП при миокардитах;

• нитраты и β-адреноблокаторы при ИБС;

• хирургическая коррекция пороков сердца;

• аортокоронарное шунтирование при ИБС.

Патогенетическое лечение

Цели:

1. Усиление сократительной способности миокарда.

2. Уменьшение периферического сопротивления.

3. Устранение отечного синдрома.

4. Снижение активности симпатико-адреналовой системы.

5. Улучшение метаболизма миокарда.

Симптоматическое лечение

Использование антиаритмических средств, антиоксидантов, препаратов калия, цитопротекторов, оксигенотерапия.

Принципы терапии диуретиками. Мочегонные средства больным с ХСН следует назначать только при наличии признаков отечного синдрома.

При II А стадии мочегонную терапию нужно начинать с малых доз тиазидовых или тиазидоподобных диуретиков. При отсутствии эффекта увеличивают их дозу, а затем подключают небольшие дозы петлевых диуретиков.

При II Б стадии наиболее эффективны петлевые диуретики, можно в сочетании с калийсберегающими диуретиками. Можно также применять сочетание тиазидов и калийсберегающих диуретиков.

При III стадии препаратами выбора являются петлевые диуретики, которые назначаются в более высоких дозах и в комбинации с другими группами диуретических средств.

Следует помнить, что диуретики лучше применять 1 раз в день утром и только при большой дозе делить ее на 2 приема. На этапе поддерживающей терапии диуретики принимают с перерывом в 1-2 дня или 1-2 раза в неделю.

При приеме петлевых и тиазидовых диуретиков необходим дополнительный прием препаратов калия (хлорид калия, панангин, аспаркам). Необходимо также регулярно контролировать электролитный состав крови.

Рациональные комбинации мочегонных:

• петлевой диуретик + тиазидовый;

• сочетание двух петлевых диуретиков;

Существуют и патентованные комбинированные формы:

• триампур (триамтерен + дихлотиазид);

• модуретик (амилорид + дихлотиазид);

Тактика фельдшера при синдроме ХСН

1. У больных с уже установленным диагнозом фельдшер:

   • Контролирует проведение плановой терапии и обследования пациента.

   • Ведет динамическое наблюдение за состоянием больного.

   • Выполняет врачебные назначения.

   • Ведет медицинскую документацию диспансерного наблюдения.

1. В случае неустановленного, неясного диагноза или необходимости проведения экспертизы трудоспособности (для работающих больных) при синдроме ХСН фельдшер направляет пациента к врачу.

2. В случае неэффективности проводимого амбулаторного лечения дается направление на госпитализацию в терапевтическое отделение.

Ингибиторы апф

Ингибиторы АПФ І поколения

• каптоприл (капотен, тензиомин) таб. 12,5, 25, 50, 100 мг

Ингибиторы АПФ ІІ поколения

А. – периндоприл (престариум) таб. 4 мг

• эналаприл (энам, энап) таб. 2,5, 5, 10, 20 мг, раствор для инъекций

Ингибиторы АПФ ІIІ поколения

• лизиноприл (диротон) таб. 5, 10, 20 мг

Фармакодинамика:

• блокируют активность ангиотензинпревращающего фермента, понижают синтез ангиотензина ІІ

• препятствуют реализации сосудосуживающего действия и задержки воды и ионов Na⁺ в организме

Побочные эффекты:

• головокружение, обмороки

• ортостатический коллапс

• тахикардия

• боли за грудиной

• устойчивый сухой кашель

• аллергические реакции

• диспепсия

• протеинурия

• нейтропения

• гиперкалиемия

Противопоказания: аортальный стеноз, стенозы почечных артерий

гиперкалиемия

ангионевратический отек

беременность

Блокаторы (антагонисты) ангиотензин іі превращающих рецепторов

Назначаются при не переносимости ингибиторов АПФ.

• лозартан (козаар) таб. 25 мг

• кандесартан (атаканд) таб. 4, 8, 16 мг

Фармакодинамика:

• уменьшают преднагрузку на сердце

• снижают системное АД

• обладают натрий и диуретическим эффектом

• понижают концентрацию мочевой кислоты в крови

• понижают содержание альдостерона и норадреналина в крови

Побочные эффекты:

• ортостатическая гипотония

• гиперкалиемия

• ухудшение функции почек

Противопоказания: повышенная чувствительность к препарату

беременность

лактация

Мочегонные средства

Диуретические (мочегонные) лекарственные средства, воздействуя на функции тубулярного аппарата почек, увеличивают выведение жидкости и электролитов из организма, изменяя водно-электролитный баланс.

Классификация

1. Салуретики:

Тиазидные диуретики:

• дихлотиазид (гипотиазид) – таб. 20-100 мг

• хорталидон (оксодолин, гигротон) – таб. 0,05-0,01

• клопамид (бринальдикс) – таб. 0,01, 0,02

• индапамид (арифон) – драже 0,0025

Фармакодинамика:

• препятствуют активной реабсорбции ионов Na⁺ и пассивной реабсорбции Cl^-

Показания: АГ, СН, несахарный диабет

Применение: утром до еды.

Побочные эффекты:

• гипокалиемия

• гиперлипидемия

• уменьшение толерантности к глюкозе

• гиперурикемия

Противопоказания: тяжелые формы почечной и печеночной недостаточности

СД

подагра

гипокалиемия

Петлевые диуретики:

• фуросемид (, лазикс) – таб. 0,02, 0,04, раствор 1% - 2 мл

• этакриновая кислота (урегит) – таб. 0,05

Фармакодинамика:

• снижают реабсорбцию ионов Cl^- и Na⁺ на всем протяжении петли Генле мощного действия

Показания:

• АГ

• гипертонический криз

• отек легких

• почечная недостаточность

Побочные эффекты:

• гипокалиемия

• метаболический алкалоз

• гипонатриемия – магниемия

• ототоксичность

• гипотония

• дегидратация

• диспепсия

Противопоказания: анурия

олигурия

печеночная колика

гипокалиемия

подагра

СД

метаболический алкалоз

гипотония

системная красная волчанка

панкреатит

Ингибиторы карбангидразы

• ацетазоламид (диакарб) – таб. 0,25

Фармакодинамика:

• замедляет реабсорбцию ионов Na⁺, оказывает действие в проксимальных канальцах нефрона

• начало действия через 1-1,8 часов, максимально – через 2-4 часа, продолжительность 6-12 часов

Побочные эффекты:

• метаболический ацидоз

• гипокалиемия

• слабость, сонливость

• парастезии

• миалгии

• образования камней

Противопоказания: тяжелые болезни печени и почек

СД

ацидоз

беременность

Калийсберегающие диуретики:

• спиронолактон (альдактон, верошпирон) – таб. 0,025 (0,05)

• триамтерен (птерофин, триампур) – капс. 0,05

• амилорид – таб. 0,0025 (0,005)

Фармакодинамика:

• антагонисты альдостерона, действуют в области дистальных сегментов нефрона, слабого действия

Показания: АГ, ХСН, цирроз печени, нефротический синдром

Применение: 1-2 таб. 2-4 р. в сутки после завтрака и обеда

Побочные эффекты:

• метаболический ацидоз

• слабость, сонливость

• тошнота, рвота

• вирилизация (у женщин)

• нарушения менструального цикла

• импотенция

• гипотония

Противопоказания: ОПН

беременность

ацидоз