- •Что такое медицинское страхование? Что такое объект и субъекты медицинского страхования? Перечислите и коротко охарактеризуйте субъекты страхования. Что такое страховой полис?
- •2. Что такое обязательное и добровольное медицинское страхование? Перечислите объем и виды медицинской помощи, предоставляемой по обязательному медицинскому страхованию.
- •3. Каковы особенности и виды добровольного медицинского страхования? Оказание какого объема медицинской помощи оно предусматривает?
- •4. Каков порядок медицинского страхования?
- •5. В чем заключается экономическая сущность страховой медицины? Каковы источники финансирования страховой медицины?
- •7. Какие методы предусматривает контроль объемов и качества медицинской помощи при проведении омс?
- •8. В чем смысл медико-экономической экспертизы?
- •9. В чем смысл экспертизы качества медицинской помощи при омс? Какие её виды существуют? Когда проводятся?
- •10. Какие дефекты оказания медицинской помощи при омс могут быть выявлены при осуществлении контроля её качества?
- •11.Какова структура страхового полиса первичной медико-санитарной помощи?
4. Каков порядок медицинского страхования?
На примере договора ДМС (законодательство Украины):
Договор страхования заключается на срок до 1 года включительно.
Для заключения Договора страхования Страхователь подаёт Страховщику письменное заявление.
Договоры страхования заключаются с физическими лицами, как правило, после предоставления декларации о состоянии здоровья.
Договор страхования считается действительным с момента внесения первого страхового платежа.
Местом действия Договора страхования является государство, где и на основании законов которого он заключен (Украина).
Договор страхования прекращает действие по соглашению Сторон, а также в случае: окончание срока действия Договора страхования; выполнения Страховщиком страховых обязательств у полном объеме; смерти застрахованного лица.
На примере договора ОМС (законодательство Российской федерации):
Прежде всего, предприятие должно в 30-дневный срок со дня постановки на учет в налоговой инспекции встать на учет в фонде обязательного медицинского страхования, так же как и в других внебюджетных фондах.
Для регистрации предприятию необходимо представить в фонд ОМС копии ряда документов, удостоверяющих законность его существования: свидетельство о регистрации юридического лица; устав; учредительный договор; доверенность на лицо, которое занимается регистрацией предприятия в фонде медицинского страхования (заверенную печатью и подписью генерального директора) и др. После регистрации предприятие будет уплачивать единый социальный налог уже с учетом взносов в фонд ОМС.
Затем работодатель должен заключить договор на обязательное медицинское страхование своих сотрудников с действующей в его регионе страховой медицинской организацией (далее по тексту - СМО). Для предприятия эта процедура совершенно бесплатна. Представитель организации-страхователя только предъявляет СМО учредительные документы.
После заключения этого договора страховщик оформляет на работников страхователя медицинские полисы, которые гарантируют бесплатное медицинское обслуживание сотрудников. В них указывается номер лечебного учреждения, которое будет заниматься лечением работника.
Когда полисы будут готовы, они направляются работодателю. Но чтобы получить полисы, организации необходимо подготовить и передать СМО список страхуемых лиц. Списки представляются в сроки, согласованные договором (как правило, не реже одного раза в месяц).
Лечебно-профилактическое учреждение оказывает застрахованным работникам медицинскую помощь при предъявлении ими полиса в пределах срока его действия (один год). Когда срок действия заканчивается, полис в том же порядке обменивают на новый.
Базовая программа включает в себя первичную медико-санитарную помощь, стационарное и восстановительное лечение.
После получения оформленных страховых полисов от организации-страховщика администрация фирмы выдает их работникам и сообщает им информацию о названии и адресе СМО, в которой они застрахованы, номера телефонов справочно-информационных служб. Эти данные могут потребоваться в том случае, если человеку необходимо получить медицинскую помощь, а полиса по тем или иным причинам он при себе не имеет. СМО должна подтвердить медицинскому учреждению, в которое он обратился, что он действительно застрахован.
При увольнении работника администрация возвращает его страховой медицинской организации. Такая передача оформляется актом. Отметка о сдаче полиса необходима, если сотрудник уволился, а полис не вернул. Для аннулирования документа нужно сообщить страховщику его серию и номер.