2. Профилактика

ПОВЕДЕНЧЕСКИЕ ФАКТОРЫ РИСКА

Изменение индивидуального поведения необходимо у большинства па­циентов с диагностированными ССЗ или высоким риском ССЗ. Изменение поведенческих факторов риска (неправильное питание, курение, гиподи­намия), которое длится много лет, требует со стороны врача профессио­нального подхода.

Многим людям сложно изменить образ жизни только по совету врача. В последние годы развиваются новые технологии медицинской профилак­тики, основанные на образовательных технологиях группового обучения в «Школах здоровья» для пациентов.

Для усиления эффективности профилактического консультирования можно использовать стратегические шаги (по материалам доклада Амери­канской рабочей группы службы профилактики):

создать терапевтический союз с пациентом;

добиться понимания пациентом связи между поведением, здоровьем и болезнью;

помочь пациентам осознать препятствия к изменению поведения;

получить согласие пациентов на изменение поведения;

вовлечь пациентов в выявление и отбор факторов риска, которые сле­дует устранить;

использовать комбинацию стратегий, включая усиление способности самих пациентов к изменению;

разработать план изменения образа жизни;

следить за прогрессом при последующем наблюдении;

по возможности вовлекать других медицинских работников.

ПРЕКРАЩЕНИЕ КУРЕНИЯ

Всем курильщикам нужно советовать полностью прекратить курение. Основные стратегии, которые могут в этом помочь, сформулированы в виде 5 «А» (подробнее см. выше раздел «Курение»):

А — ask, спрашивать: систематически выявлять всех курильщиков при каждом визите в клинику;

А — assess, оценивать: определить степень зависимости у пациента и его/её готовность к отказу от сигарет;

А — advise, советовать: рекомендовать всем курильщикам полный отказ от курения;

А — assist, помогать; разработать вместе с курильщиком план по отказу от курения, включающий поведенческое консультирование, никотино-заместительную терапию и/или другое фармакологическое вмешатель­ство;

А — arrange, составить график последующих визитов.

СОБЛЮДЕНИЕ ДИЕТЫ

Рациональное питание — основная часть комплексного контроля фак­торов риска.

Здоровая диета уменьшает риск за счёт нескольких механизмов, в том числе — нормализации массы тела и липидного обмена, снижения АД, контроля гликемии и уменьшения склонности к тромбообразованию.

Общие рекомендации:

продукты должны быть разнообразными, а потребление энергии — оп­тимальным для поддержания идеального веса;

следует поощрять потребление фруктов и овощей, цельнозерновых продуктов и хлеба, обезжиренных молочных продуктов, рыбы, постно­го мяса;

жирная рыба и со-3-жирные кислоты обладают выраженными протек-тивными свойствами;

общее потребление жира не должно превышать 30% от всех потребля­емых калорий, потребление насыщенных жиров — не более трети об­щего содержания жира в диете; потребление холестерина должно быть менее 300 мг/сут;

в гипокалорийной диете насыщенные жиры можно заменить комплекс­ными углеводами, частично — моно- и полиненасыщенными жирами растительного и животного (морепродукты) происхождения.

Пациенты с АГ, СД и гиперхолестеринемией или другими дислипидеми-ями нуждаются в дополнительном совете специалиста по диете (см. соот­ветствующие разделы руководства).

УВЕЛИЧИТЬ ФИЗИЧЕСКУЮ АКТИВНОСТЬ

Физическую активность нужно поощрять во всех возрастных группах, от детей до стариков. Все пациенты и лица с высоким риском ССЗ должны получать совет и поддержку профессионала в увеличении физической ак­тивности до безопасного уровня, ассоциируемого с минимальным риском ССЗ. Хотя целью является, как минимум, полчаса физической нагрузки в большинство дней недели, даже не очень интенсивная нагрузка полезна для здоровья.

Здоровым людям следует рекомендовать выбирать приятные занятия, ко­торые вписываются в их обычный график, — желательно от 30 до 45 мин 4-5 раз в неделю, при интенсивности нагрузки 60-75% от максимальной частоты сердечных сокращений. Для пациентов с диагностированной ИБС совет основывают на конкретной клинической картине, включая результа­ты нагрузочных проб. Подробные рекомендации по физической активнос­ти больным с ССЗ даны другими экспертными комитетами.

ИЗБЫТОЧНЫЙ ВЕС И ОЖИРЕНИЕ

Профилактика и коррекция избыточного веса весьма актуальна у паци­ентов с диагностированными ССЗ и лиц с высоким риском. Снижение веса настоятельно рекомендуют при ожирении (ИМТ >30 кг/м²) или избы­точной массе тела (ИМТ >25 кг/м² и <30 кг/м²) и у лиц с абдоминальным ожирением (окружность талии > 102 см у мужчин и >88 см у женщин).

Успешная нормализация веса более вероятна при профессиональной поддержке, но также требует сильной мотивации от самого пациента.

АРТЕРИАЛЬНОЕ ДАВЛЕНИЕ

Решение о начале лечения АГ зависит не только от уровня АД, но и от степени общего сердечно-сосудистого риска и наличия или отсутствия по­ражения органов-мишеней. У пациентов с диагностированными ССЗ вы­бор антигипертензивных препаратов зависит от имеющихся болезней.

Медикаментозную терапию следует начинать сразу же у лиц с постоян­ным повышением систолического АД >180 мм рт. ст. и/или диастолического АД >110 мм рт. ст., независимо от их общего сердечно-сосудистого риска.

Лица с высоким риском развития ССЗ и стабильным систолическим АД >140 мм рт. ст. и/или диастолическим АД >90 мм рт. ст. также требуют ме­дикаментозной терапии. Таким пациентам препараты назначаются с целью снижения АД < 140/90 мм рт. ст. При аналогичном повышении АД у лиц с низким риском и без поражения органов-мишеней необходимы тщатель­ное наблюдение и модификация образа жизни. После уточнения предпоч­тений пациентов можно назначить и лекарственную терапию.

За небольшим исключением лица с систолическим АД < 140 мм рт. ст. и/или диастолическим АД <90 мм рт. ст. не требуют лекарственной тера­пии. Пациентам с высоким и очень высоким сердечно-сосудистым риском и лицам с СД желательно снижать АД до уровней систолического АД < 140 мм рт.ст. и/или диастолического АД <90 мм рт. ст.

Антигипертензивные препараты должны не только эффективно снижать АД, но и обладать удовлетворительной безопасностью и снижать сердечно­сосудистую заболеваемость и смертность.

У всех пациентов снижать АД следует постепенно. Для большинства больных цель терапии — достижение уровня АД ниже 140/90 мм рт. ст., однако у больных с СД и лиц с высоким риском ССЗ целевое АД должно быть ниже. Подробнее см. раздел «Артериальная гипертония».

ЛИПИДЫ ПЛАЗМЫ

Общий холестерин плазмы должен быть ниже 5 ммоль/л (190 мг/дл), а холестерин ЛНП — ниже 3 ммоль/л (115 мг/дл). Для пациентов с клини­чески выраженными ССЗ и лиц с СД целевые уровни должны быть ниже: общий холестерин менее 4,5 ммоль/л (175 мг/дл), холестерин ЛНП менее 2,5 ммоль/л (100 мг/дл).

Не определены специфические цели терапии для холестерина ЛВП и три­глицеридов. Однако уровни холестерина ЛВП и триглицеридов можно исполь­зовать как маркёры повышенного риска. Холестерин ЛВП менее 1,0 ммоль/л (40 мг/дл) у мужчин и менее 1,2 ммоль/л (46 мг/дл) у женщин и триглицериды натощак, соответственно, >1,7 ммоль/л (150 мг/дл), служат маркёрами повы­шенного сердечно-сосудистого риска. Значения холестерина ЛВП и тригли­церидов также можно учитывать при выборе лекарственной терапии.

Бессимптомным пациентам с высоким множественным риском развития ССЗ, у которых без лечения концентрации общего холестерина и холесте­рина ЛНП приближаются к 5 и 3 ммоль/л соответственно, целесообразно снижать общий холестерин до уровня менее 4,5 ммоль/л (175 мг/дл), а холестерин ЛНП — до <2,5 ммоль/л (100 мг/дл) на фоне умеренных доз липидснижающих препаратов. Однако эти относительно низкие значения не являются целевыми у больных с более высокими уровнями липидов до начала лечения. Таким пациентам нужны большие дозы препаратов (пока не уточнено, какие именно).

У бессимптомных лиц первым шагом является оценка общего сердеч­но-сосудистого риска и выявление модифицируемых компонентов этого риска. Если 10-летний риск смерти от ССЗ <5% в настоящее время и не превышает 5% при прогнозе всей индивидуальной комбинации факторов риска для возраста 60 лет, должен быть дан профессиональный совет по здоровому питанию, физической активности и прекращению курения для сохранения низкого сердечно-сосудистого риска. Оценку риска следует повторять каждые 5 лет. Следует отметить, что эти критерии оценки об­щего риска не относятся к пациентам с семейной гиперхолестеринемией: уровни общего холестерина >8 ммоль/л (320 мг/дл) и холестерина ЛНП >6 ммоль/л (240 мг/дл) по определению помещают пациентов в группу высокого риска ССЗ.

Если 10-летний риск смерти от ССЗ >5% в настоящее время или достиг­нет >5% при проекции индивидуального сочетания факторов риска для возраста 60 лет, следует провести развернутый анализ липидного профиля плазмы и дать советы по модификации образа жизни, особенно по диете. Если значения общего холестерина и холестерина ЛНП снижаются ниже 5 ммоль/л (190 мг/дл) и 3 ммоль/л (115 мг/дл) соответственно и общая оценка риска ССЗ становится <5%, этих пациентов следует наблюдать каждый год, для того чтобы быть уверенными, что сердечно-сосудистый риск остаётся низким без лекарственной терапии. Напротив, если общий риск ССЗ остается >5%, возможно назначение гиполипидемических пре­паратов для дальнейшего снижения концентрации общего холестерина и холестерина ЛНП. Цель терапии у таких резистентных пациентов с высо­ким риском — снизить общий холестерин до <4,5 ммоль/л (175 мг/дл) и холестерин ЛНП — <2,5 ммоль/л (100 мг/дл). Как уже отмечалось ранее, эти низкие значения не являются целевыми для больных с более высокими исходными показателями. Подробнее см. раздел «Дислипидемия».

САХАРНЫЙ ДИАБЕТ

Установлено, что у лиц с нарушенной толерантностью к глюкозе прогрессирование нарушений углеводного обмена вплоть до развития СД можно предотвратить или замедлить при изменении образа жизни.

В ходе рандомизированных контролируемых клинических испытаний было убедительно продемонстрировано, что качественный контроль ме­таболизма предотвращает микрососудистые осложнения у пациентов с СД 1 и 2 типа. Хороший контроль гликемии способствует профилактике сер­дечно-сосудистых событий при обоих типах СД. При СД 1 типа контроль гликемии требует адекватной инсулинотерапии и правильно подобранной диеты. При СД 2 типа первыми шагами в контроле гликемии должны стать совет врача по диете, нормализация веса и увеличение физической актив­ности.

Если эти меры не приводят к существенному снижению гипергликемии, добавляют лекарственную терапию. Подробнее см. раздел «Сахарный диа­бет».

МЕТАБОЛИЧЕСКИЙ СИНДРОМ

Для выявления лиц с метаболическим синдромом в клинической практи­ке можно использовать определение, данное Американской национальной образовательной программой по холестерину. Метаболический синдром диагностируется, когда есть три и более из следующих признаков:

окружность талии более 102 см у мужчин, более 88 см у женщин;

триглицериды сыворотки >1,7 ммоль/л (> 150 мг/дл);

холестерин ЛВП <1 ммоль/л (<40 мг/дл) у мужчин и <1,3 ммоль/л (<50 мг/дл) у женщин;

АД >130/85 мм рт.ст.;

глюкоза плазмы >6,1 ммоль/л (>110 мг/дл).

Люди с метаболическим синдромом обычно имеют высокий риск ССЗ. Образ жизни существенно влияет на все компоненты метаболического синдрома.

Основа терапии при метаболическом синдроме — изменение образа жиз­ни, в частности уменьшение массы тела и увеличение физической актив­ности. Повышенное АД, дислипидемия и гипергликемия (при характерных для СД значениях) может потребовать дополнительной лекарственной те­рапии.

ДРУГАЯ ПРОФИЛАКТИЧЕСКАЯ ЛЕКАРСТВЕННАЯ ТЕРАПИЯ

Помимо лекарств, которые снижают уровень АД, липидов и глюкозы, можно использовать следующие классы лекарственных препаратов для профилактики ССЗ в клинической практике:

ацетилсалициловая кислота или другие антитромбоцитарные препара­ты у практически всех больных с клинически выраженными ССЗ;

B-блокаторы у пациентов с инфарктом миокарда в анамнезе или с дис­функцией левого желудочка, обусловленной ИБС;

ингибиторы АПФ у пациентов с признаками дисфункции левого желу­дочка из-за ИБС и/или АГ;

антикоагулянты у пациентов с ИБС и повышенным риском тробмоэм-болических событий.

Для бессимптомных пациентов с высоким риском есть доказательства того, что низкие дозы ацетилсалициловой кислоты уменьшают риск сер­дечно-сосудистых событий при сопутствующем СД и хорошо контролиру­емой АГ, а также у мужчин с мультифакторным высоким риском ССЗ.

ОСНОВНЫЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

У пациентов с диагностированными ССЗ необходимо:

способствовать модификации образа жизни (прекращению курения, здоровой диете, увеличению физической активности);

назначать ацетилсалициловую кислоту и статин;

рассмотреть необходимость антигипертензивных препаратов, В-блока-торов, ингибиторов АПФ.

У лиц с потенциально высоким риском ССЗ необходимо:

использовать шкалу риска SCORE для оценки уровня общего риска

способствовать изменению образа жизни: прекращению курения, здо­ровой диете, увеличению физической активности;

рассмотреть необходимость в снижении уровней АД, холестерина глю­козы.