Суммарный риск сердечно-сосудистых заболеваний

АКТУАЛЬНОСТЬ ПРОБЛЕМЫ

Необходимость активного подхода к профилактике ССЗ обусловлена пя­тью основными причинами.

ССЗ — основная причина преждевременной смерти в большинстве ев­ропейских популяций; это важная причина нетрудоспособности и уве­личения стоимости услуг здравоохранения.

В основе ССЗ чаще всего лежит атеросклероз, который развивается постепенно, в течение многих лет и, как правило, уже достаточно вы­ражен к моменту появления клинической симптоматики.

Смерть, инфаркт миокарда, инсульт часто развиваются внезапно и до обращения за медицинской помощью — в этом случае многие терапев­тические вмешательства неприменимы или носят лишь паллиативный характер.

Заболеваемость ССЗ во многом зависит от образа жизни и модифици­руемых физиологических факторов.

Доказано, что модификация факторов риска уменьшает заболеваемость и смертность, особенно у лиц с имеющимися ССЗ, диагностированны­ми или недиагностированными.

ЦЕЛИ ПРОФИЛАКТИКИ СЕРДЕЧНО-СОСУДИСТЫХ ЗАБОЛЕВАНИЙ

Уменьшение частоты первичных и повторных клинических событий, обусловленных ИБС, ишемическим инсультом, поражением периферичес­ких артерий.

Основное направление — изменение образа жизни, контроль основных факторов сердечно-сосудистого риска, профилактическое применение раз­личных лекарственных препаратов для предупреждения развития клини­чески выраженных ССЗ.

1. Скрининг

Общий сердечно-сосудистый риск как фактор, определяющий стратегии профилактики: система SCORE.

Профилактика наиболее эффективна, когда она направлена на лиц с максимальным риском. Настоящие рекомендации распределяют приори­теты профилактики ССЗ в клинической практике следующим образом.

Пациенты с подтверждёнными диагнозами ИБС, поражения перифе­рических артерий, цереброваскулярного атеросклероза.

Бессимптомные пациенты с высоким риском развития атеросклероти-ческих ССЗ вследствие:

сочетания факторов риска, при котором 10-летний риск развития фатального сердечно-сосудистого события >5% в настоящее время (или при прогнозе риска для возраста 60 лет);

существенно повышен уровень одного фактора риска: холесте­рин общий >8 ммоль/л (320 мг/дл), холестерин ЛНП >6 ммоль/л (240 мг/дл), АД > 180/110 мм рт.ст.;

СД 2 типа, СД 1 типа с микроальбуминурией.

Близкие родственники:

пациентов с ранним развитием атеросклеротической ССЗ;

бессимптомных лиц с особенно высоким риском.

Остальные пациенты, с которыми приходится сталкиваться в повсед­невной клинической практике.

Лица с максимальным общим риском требуют своевременного выявле­ния и интенсивного изменения образа жизни, при необходимости — ле­карственной терапии. Для оценки риска ССЗ у бессимптомных пациентов предлагается новая модель для оценки общего риска, основанная на сис­теме SCORE, базирующаяся на многофакторном анализе различных ком­бинаций факторов риска.

Система оценки риска SCORE основана на обширной базе данных про­спективных европейских исследований. Она предсказывает риск любой атеросклеротической фатальной конечной точки, т.е. фатальных сердечно­сосудистых событий в течение ближайших 10 лет.

В шкале SCORE объединены следующие факторы риска: пол, возраст, статус курения, систолическое АД и общий холестерин.

Поскольку эта шкала предсказывает фатальные события, порог высокого риска определён как >5% вместо предшествующего >20% в шкалах, где ис­пользовалась комбинированная коронарная конечная точка (смертельные и несмертельные случаи).

Практическим врачам рекомендуют использовать оценку общего сердеч­но-сосудистого риска при принятии решения о профилактических мерах (например, когда совет по диете должен быть более специфичным, а физи­ческая активность — более индивидуализированной, при назначении пре­паратов, коррекции доз или начале комбинированной терапии) для луч­шего контроля факторов риска. Рекомендации не должны основываться на уровне одного фактора риска и не должны быть связаны лишь с одной конечной точкой из всего непрерывного континуума распределения обще­го риска ССЗ.

Общий риск ССЗ можно легко вычислить по приведённым шкалам (см. рисунок на форзаце).

SCORE дополнительно позволяет прогнозировать общий риск ССЗ для возраста 60 лет, что особенно важно при мотивации молодых пациентов 20—30 лет с низким абсолютным риском, но с уже имеющимися факто­рами риска, которые негативно скажутся на состоянии здоровья по мере старения. Более того, обе системы позволяют оценивать не только общий абсолютный риск, но и относительный риск, который в отдельных слу­чаях может представлять определённый интерес. Рабочая группа экспер­тов разработала два варианта шкал риска — для стран с низким уровнем смертности (Бельгии, Франции, Греции, Италии, Люксембурге, Испании, Швейцарии и Португалии) и стран с высоким уровнем смертности, к кото­рым относят остальные страны Европы, в том числе и Россию. На форзаце книги приведены шкалы для стран с высоким риском.

Инструкция по использованию шкал

Для оценки индивидуального общего 10-летнего риска смерти от ССЗ следует найти в таблице пол пациента, статус курения, возраст. Внутри таблицы найти клетку, ближайшую к индивидуальному уровню систо­лического АД (мм рт.ст.) и общего холестерина (ммоль/л или мг/дл).

Эффект длительного воздействия факторов риска можно оценить при про­сматривании таблицы вверх. Это целесообразно у молодых пациентов.

Лицам с низким индивидуальным риском следует советовать сохранять благоприятный профиль факторов риска. Лица с риском 5% и те, кто достигнет этого уровня в зрелом возрасте, требуют максимального вни­мания.

Для оценки индивидуального относительного риска следует сравнить индивидуальный риск пациента с риском некурящего человека того же пола и возраста, с АД ниже 140/90 мм рт.ст. и уровнем общего холе­стерина менее 5 ммоль/л (190 мг/дл).

По шкале можно судить об эффекте перехода из одной категории рис­ка в другую, например, при отказе от сигарет или уменьшении воздей­ствия других факторов риска.

Дополнения

Общий риск ССЗ может быть выше, чем указано в шкале, в следующих случаях:

пациент вскоре переходит в следующую возрастную категорию;

у бессимптомных пациентов с субклиническим атеросклерозом (по данным компьютерной томографии, ультразвукового исследования);

у лиц с отягощенным по преждевременному развитию ССЗ семейным анамнезом;

у лиц с низким уровнем холестерина ЛВП, высокими уровнями три­глицеридов, нарушением толерантности к глюкозе, повышенной кон­центрацией С-реактивного белка, фибриногена, гомоцистеина, аполи-попротеида В или (а);

у лиц с ожирением и ведущих малоподвижный образ жизни.

НОВЫЕ ДИАГНОСТИЧЕСКИЕ МЕТОДЫ ДЛЯ ВЫЯВЛЕНИЯ БЕССИМПТОМНЫХ БОЛЬНЫХ С ВЫСОКИМ РИСКОМ СЕРДЕЧНО-СОСУДИСТЫХ СОБЫТИЙ

Ядерно-магнитный резонанс позволяет in vivo визуализировать сосудис­тую стенку и дифференцировать компоненты бляшки. Коронарные кальцификаты могут быть выявлены и количественно оценены при компью­терной томографии. Итоговый индекс кальцификации является важным параметром при выявлении бессимптомных лиц с высоким риском буду­щих ССЗ событий, независимо от традиционных факторов риска.

Более того, толщина интима-медиа, оценённая при ультразвуковом ис­следовании, является фактором риска кардиальных событий и инсульта. Гипертрофия левого желудочка, выявленная по ЭКГ или по ЭХО-КГ, так­же является независимым фактором риска сердечно-сосудистой смертнос­ти и заболеваемости у гипертоников. Каждый из этих параметров имеет свои ограничения, тем не менее их можно включать в более сложные моде­ли оценки риска — более точные, чем современные модели, учитывающие лишь классические факторы риска.

СКРИНИНГ БЛИЗКИХ РОДСТВЕННИКОВ

Близких родственников пациентов с преждевременным развитием ИБС (до 55 лет у мужчин и до 65 лет у женщин) и людей из семей с семейной гиперхолестеринемией или другими наследственными дислипидемиями нужно обследовать в отношении факторов сердечно-сосудистого риска, поскольку у всех их повышен риск развития ССЗ.