Вариант 1

Форма АП-16 УЧРЕЖДЕНИЕ Кардиологический Центр АПТЕКА ЛПУ

ТРЕБОВАНИЕ N22 от "02" ноября 200.г. НАКЛАДНАЯ N22 от "02" ноября 200.г

КОМУ Отделение кардиотерапии N 1 ЧЕРЕЗ КОГО Ст.мед.сестру Иванову

ОСНОВАНИЕ ОТПУСКА Для лечения ДОВЕРЕННОСТЬ N - от -

Номенк

номер

Наименование товара

Един.

измер.

Кол-во

По розничным ценам

Цена Сумма

По оптовым ценам

Цена Сумма

затре-

бовано

отпу-

щено

-

Кордиамин 15.0 мл | фл.

Н-ка заманихи 25 мл | фл

ИТОГО

5 | 5

1 | 1

Х | 6

1200

900

Х

6000

900

6900

-

Х

-

-

ПРОДАЖНАЯ СУММА...Шесть тысяч девятьсот рублей.....

(прописью)

ЗАТРЕБОВАНО: Петров~~ ОТПУСТИЛ: Кузнецова~~

Зав.отделением ПОЛУЧИЛ: Иванова~~

Сидоров~~

М.П. Руководитель учреждения

Форма АП-16

УЧРЕЖДЕНИЕ Роддом N 2 АПТЕКА ЛПУ

ул.Лесная д.7

ТРЕБОВАНИЕ N23 от "02" ноября 200..г. НАКЛАДНАЯ N23 от "02" ноября 200..г

КОМУ Отделение родильное N 1 ЧЕРЕЗ КОГО Ст.мед.сестру Ухову

ОСНОВАНИЕ ОТПУСКА Для лечения ДОВЕРЕННОСТЬ N - от -

Номенк

номер

Наименование товара

Един.

измер.

Кол-во

По розничным ценам

По оптовым ценам

затре-

бовано

отпу-

щено

Цена

Сумма

Цена

Сумма

-

Р-р Морфина г/хл

1,0%-1,0 мл N 10

упак.

ИТОГО

1

Х

1

1

900

Х

900

900

-

Х

-

-

ПРОДАЖНАЯ СУММА .....Девятьсот рублей.............

(прописью)

ЗАТРЕБОВАНО: Глазин~~ ОТПУСТИЛ: Горлова~~

Зав.отделением ПОЛУЧИЛ: Ухова~~

Род. Носов~~

дом N2 Руководитель учреждения

Форма АП-16

УЧРЕЖДЕНИЕ Госпиталь инвалидов войны АПТЕКА ЛПУ

ТРЕБОВАНИЕ N30 от "02" ноября 200..г. НАКЛАДНАЯ N30 от "02" ноября 200.г

КОМУ Отделение гастроэнтерологии ЧЕРЕЗ КОГО Ст.мед.сестру Ногтеву

ОСНОВАНИЕ ОТПУСКА Для лечения ДОВЕРЕННОСТЬ N - от -

Номенк

номер

Наименование товара

Един. измер.

Кол - во

По розничным ценам

По оптовым ценам

затре-

бовано

отпу-

щено

Цена

Сумма

Цена

Сумма

-

Фестал драже N 100

Н-ка валерианы 25мл

упак.

флак.

ИТОГО

2

3

Х

2

3

5

35000

600

Х

70000

1800

71800

-

Х

-

-

ПРОДАЖНАЯ СУММА ...Семьдесят одна тысяча восемьсот рублей...

(прописью)

ЗАТРЕБОВАНО: Пальцев~~ ОТПУСТИЛ: Ручкина~~ Зав.отделением ПОЛУЧИЛ: Ногтева~~

Ножкин~~

М.П. Руководитель учреждения

Форма АП-16

УЧРЕЖДЕНИЕ Туберкулезный диспансер АПТЕКА ЛПУ

ул. Сосновый бор д. 17

ТРЕБОВАНИЕ N35 от "02" ноября 200 .г. НАКЛАДНАЯ N35 от "02" ноября 200..г

КОМУ Отделение N 3 ЧЕРЕЗ КОГО Ст.мед.сестру Булкину

ОСНОВАНИЕ ОТПУСКА Для лечения ДОВЕРЕННОСТЬ N - от -

Номенк

номер

Наименование товара

Един.

измер.

Кол - во

По розничным ценам

По оптовым ценам

затре-

бовано

отпу-

щено

Цена

Сумма

Цена

Сумма

-

Sol.Atropini sulf.

0,1%- 1,0 мл N 10

упак.

ИТОГО

5

Х

5

5

650

Х

3250

3250

-

Х

-

-

ПРОДАЖНАЯ СУММА ..Три тысячи двести пятьдесят рублей...

(прописью)

ЗАТРЕБОВАНО: Пирожков~~ ОТПУСТИЛ: Сушкина~~

Зав.отделением ПОЛУЧИЛ: Булкина~~

Туб.

диспан. Руководитель учреждения

Форма АП-16 УЧРЕЖДЕНИЕ Онкологический Центр АПТЕКА ЛПУ

ТРЕБОВАНИЕ N43 от "02" ноября 200..г. НАКЛАДНАЯ N43 от "02" ноября 200..г

КОМУ Отделение N 2 ЧЕРЕЗ КОГО Ст.мед.сестру Тортову

ОСНОВАНИЕ ОТПУСКА Для лечения ДОВЕРЕННОСТЬ N - от -

Номенк

номер

Наименование товара

Един.

измер.

Кол- во

По розничным ценам

По оптовым ценам

затре-

бовано

отпу-

щено

Цена

Сумма

Цена

сумма

-

Баралгин табл. N 10

Н-ка ландыша 25 мл

упак.

флак.

ИТОГО

2

2

Х

2

2

4

1100

800

Х

2200

1600

3800

-

Х

-

-

ПРОДАЖНАЯ СУММА ...Три тысячи восемьсот рублей.....

(прописью)

ЗАТРЕБОВАНО: Вареньев~~ ОТПУСТИЛ: Шоколадкина~~

Зав.отделением ПОЛУЧИЛ: Тортова~~

Повидлов~~

М.П. Руководитель учреждения

Форма АП-16

УЧРЕЖДЕНИЕ Городская больница N 57 АПТЕКА ЛПУ

ул.Загородная д. 25

ТРЕБОВАНИЕ N47 от "02" ноября 200...г. НАКЛАДНАЯ N47 от "02" ноября 200...г

КОМУ Отделение хирургическое N 1 ЧЕРЕЗ КОГО Ст.мед.сестру Пивову

ОСНОВАНИЕ ОТПУСКА Для лечения ДОВЕРЕННОСТЬ N - от -

Номенк

номер

Наименование товара

Един.

измер.

Кол-во

По розничным цена

По оптовым ценам

затре-

бовано

отпу-

щено

Цена

Сумма

Цена

Сумма

-

Tab.Promedoli

0,025 N 10

упак.

ИТОГО

2

Х

2

2

1300

Х

2600

2600

-

Х

-

-

ПРОДАЖНАЯ СУММА ...Две тысячи шестьсот рублей.....

(прописью)

ЗАТРЕБОВАНО: Джинов~~ ОТПУСТИЛ: Лимонадова~~

Зав.отделением ПОЛУЧИЛ: Пивова~~

Мартинин~~

М.П. Руководитель учреждения

Вариант

ЛПУ

Отделе-

ние

N

тре-

бов.

Наименования ЛП и

затребованные количества

Число б-х

применя-

ющих ЛП

Ср.расход

ЛП в мес.

на 1 б-го

1

Кардио

логиче-

ский

Центр

Кардио

терапия

N 1 на

19 коек

20

21

22

Sol.Phentanyli 0.005%-2.0 N10

Sol.Natrii arsenatis 1%-1.0

N 20

Кордиамин 15.0 (фл) N 5

Н-ка заманихи 25 мл (фл) N 1

3

8

6

4

30 амп.

30 амп.

3 фл.

3 фл

2

Роддом

N 2

Родиль

ное N 1

на 39

коек

23

24

25

Sol.Morphini 1%-1.0 N 15

Sol.Strychnini nitratis 0.1%- 1.0 N 40

Нистатин 0.5 таб.N20 (уп) N5

Н-ка пустырника 25 мл(фл) N30

5

15

2

16

30 амп.

30 амп.

90 таб.

6 фл.

3

Госпи-

таль

И.В.

Гастро-

энтеро-

логия,

20 коек

28

29

30

Sol.Promedoli 1%-1.0 N 20

Sol.Natrii arsenatis 1%-1.0

N 20

Фестал драже N 200

Н-ка валерианы 25 мл (фл) N 3

5

4

10

8

30 амп.

60 амп.

90 таб.

6 фл.

4

Туберкулезный

диспан

сер

Отделе

ние N 3

на 25

коек

34

35

36

Sol.Morphini 1%-1.0 N 10

Sol.Strychnini nitratis 0.1%- 1.0 N 40

Фтивазид 0.5 таб. N 600

Н-ка календулы 40 мл (фл) N 2

2

7

12

6

30 амп.

60 амп.

150 таб.

3 фл.

5

Онколо-

гичес-

кий

Центр

Отделе-

ние N 2

на 20

коек

42

43

44

Sol.Omnoponi 1%-1.0 N 15

Sol.Natrii arsenatis 1%-1.0 N 200

Баралгин таб. N 200

Н-ка ландыша 25 мл (фл) N 2

2

5

12

5

60 амп.

30 амп.

60 таб.

3 фл.

При

мер

Городс

кая

больни

ца N 57

Хирургическое

N 1 на

20 коек

47

48

49

Tab.Promedoli 0,025 N 10

Sol.Strychnini nitratis 0.1%- 1.0 N 50

Анальгин 0.5 таб. N 600

Н-ка ромашки 25 мл (фл) N 10

4

5

9

8

30 таб.

60 амп.

180 таб.

6 фл.