Діагностика стану щелепно-лицевої ділянки дітей. Профілактика функціональних і морфологічних аномалій

Діагностика стану зубощелепної системи, диференціальна оцінка норми в різні вікові періоди, її варіантів, сформованих та таких, що формуються, аномалій складні. Процес росту та формування зубо-щелепно-лицевої ділянки у дітей пов'язаний з багатофакторністю, тривалістю й неоднозначністю ендогенних і екзогенних впливів на організм дитини, генетичною зумовленістю, дисгармонією росту морфологічних структур. Існує близько 2000 різновидів функ­ціональних та морфологічних відхилень з різним ступенем їх вира-женості, поєднань патології. Структурно — це аномалії розвитку м'яких тканин, органів ротової порожнини, зубів, щелеп, оклюзії, функціональні порушення жування, ковтання, дихання, мови, тонусу жувальних, мімічних м'язів та їх поєднання.

Формування гармонійного обличчя, щелеп, фізіологічне функ­ціонування органів ротової порожнини забезпечують спадкові гено­ми, нормальний перебіг процесів обміну речовиїї, метаболізму, ферментативної діяльності, остеогенезу на всіх його стадіях, почи­наючи від появи точок закостеніння до формування кісткових швів, росткових зон, синхондрозів та окістя. Важливу роль відіграють функції жувальних та мімічних м'язів, язика, стан носової частини глотки, своєчасне прорізування зубів. Поєднання всіх цих чинників визначає гармонійний розвиток обличчя, яке має риси расових, національних, сімейних та суто індивідуальних відмін. Причиною деформації може бути порушення у будь-якій із зазначених ланок.

Етіологічні чинники, які діють на організм у процесі його анте­натального та постнатального розвитку, різнобічні. За ступенем впливу вони можуть бути позитивними або створювати несприятливі умови, діяти тривало або короткочасно, на весь організм в цілому чи локально, бути ендогенними або екзогенними. З цих позицій ріст зубощелепного комплексу, формування деформацій розглядаються як багатофакторний процес, у якому не завжди можна виділити основну причину. Своєрідність його полягає у тому, що одна і та сама причина може призвести до різних видів аномалій, а одна і та сама аномалія може виникнути з різних причин.

До активно діючих чинників, які можуть призвести до аномалії, належать такі:

1) порушення основних функцій органів ротової порожнини (жування, ковтання, дихання, мови) та зміна тонусу жу­вальних і мімічних м'язів, зумовлених відхиленнями у фізіологіч­ному розвитку організму, захворюваннями опорно-рухового апарату, порушенням постави, тощо;

2) шкідливі звички (смоктання пальців, язика, предметів, прикушування губ, язика, щік та ін.); звички, пов'язані з неправильними функціями, незручною позою дитини.

До негативних чинників, які створюють несприятливі умови для формування обличчя, належать: 1) зміна анатомічної структури тканин та органів ротової порожнини (аномалії вуздечок губ, язика; недостатня глибина присінка, порушення фізіологічного стирання тимчасових зубів, термінів та послідовності їх зміни, рання втрата зубів, травми, карієс II—III ступеня активності, соматичні захворю­вання, несприятливий перебіг вагітності, захворювання матері, пато­логічні пологи та ін.); 2) генетична зумовленість. Із спадковими чинниками зв'язують розвиток хондродистрофії (порушення про­цесів мінералізаціїта росту кісток), тяжкі скелетні форми відкритого та глибокого прикусів, прогенію або прогнатію, деякі види аномалій зубів. Клінічно виокремлюють 3 групи генетично зумовлених ано­малій: пряме успадкування ознак патології(діастема, адентія, понад-комплектність, зміни форми або величини зубів); спадкова передача зразка шелеп, зумовлена непропорційним їх ростом; невідповідність розмірів верхньої і нижньої щелеп, розмірів зубів, щелеп, апікаль­ного базису (у клініці це траснверзальні аномалії). Спадкові чинники впливають на морфологію, структуру, положення, кількість та прорі­зування зубів, на розвиток зубної дуги та щелеп, а також м'яких тканин ротової порожнини. Х.А.Каламкаров та співавтори (1981) групують етіологічні чинники так: природжені порушення онто­генезу, у тому числі спадкові; ендокринні та обмінні порушення спадкового та набутого характеру; захворювання та пошкодження із поширенням на росткові зони; стан, що призводить до зміни функціонального навантаження і зумовлює посилення або гальму­вання росту окремих ділянок черепа; травми лицевого скелета. Гене пічні зміни звичайно призводять до порушення формування баї атьох тканин, органів та систем. Ендокринні та обмінні захворю­вання також належать до генералізованих уражень. Інші причини зумовлюють розвиток обмежених черепно-лицевих деформацій.

Умовно всі причини ділять на дві групи:

1) чинники, які діють на організм дитини у антенатальний період розвитку, в тому числі й спадкові;

2) чинники, які діють на організм дитини після народження (умовно їх називають набутими).

Під час вивчення дії етіологічних чинників на організм дитини важливо враховувати час первинних проявів їх, тривалість дії, зв'язок із морфологічними симптомами. Вони визначаються у анамнезі, можуть передувати розвитку ано­малії, діяти активно у момент обстеження.

Підчас встановлення причинно-наслідкових зв'язків треба пам'я­тати про особливості росту та дозрівання морфологічних структур і функціональних систем у дітей, яким властива нерівномірність, або диспропорція, темпу росту у різні вікові періоди. Це явище фізіоло­гічне. Але відносна незрілість тканин та диспропорція росту в умовах підвищеного функціонального навантаження під дією несприятли­вих чинників може зберегтися довше, а ріст може бути загальмо­ваний. Такий стан тканин та структур може перейти у стійкіші пору­шення у вигляді ретардації, асинхронії, дисфункції, дискінезії. Тому у дітей дисгармонію росту організму в цілому та його підсистем за наявності негативного впливу слід розглядати як чинник ризику стосовно виникнення аномалій. Таким чином, у дітей існує третій варіант можливості виникнення патології— пошкодження морфо­логічно незрілих органів та тканин у постнатальний період (пост-натальні вади розвитку). За клінічною картиною ці захворювання нагадують природжені аномалії. Виникають деформації, які відріз­няються симптоматикою, перебігом та завершенням.

Основу діагностики відхилень у розвитку обличчя складає кон­цепція, запропонована Ю.М.Малигіним (1982), яка полягає у сис­темному підході й аналізі стану зубощелепної системи. Діагностична клінічна логіка мислення лікаря полягає у визначенні відхилень у рості тканин і органів ротової порожнини, зубів, щелеп, оклюзії на базі порівняння з «нормою», аналітичної інтеграції виявлених ознак хвороби з точки зору функціонування зубо щелеп ного комплексу (провідний показник), ступеня вираженості зовнішніх естетичних та внутрішньоротових зубощелепних (морфологічних) змін, а також прогнозуванні характеру росту обличчя іа щелеп з урахуванням ендо- та екзогенних впливів.

Таким чином, стан зубощелепної систе­ми дитини оцінюють з трьох позицій: естетики, функції, морфології. Сучасна концепція поняття «фізіологічний прикус» включає такі критерії оцінки: гармонійний розвиток і ріст кісток лицевого ске­лета; гармонія обличчя, скронево-нижньощелепного суглоба, що забезпечує разом із функціями м'язів вільне положення та точність екскурсій нижньої щелепи; нейтральний оклюзійштй контакт зубів з фіксацією основних взаємовідношень молярів, іклів; гармонійне змикання різців; повноцінність функцій. Поняття норми як естетич­ного, функціонального, морфологічного оптимуму з позицій комп­лексної системної діагностики містке та об'ємне. Для пізнання цього поняття потрібні комплексний системний підхід, уніфікація та вдос­коналення діагностичних методів дослідження для інтегральної оцінки прикусу. Розв'язання проблеми інтегральної діагностики з позицій наукового аналізу фізіологічних та патологічних процесів формування зубів, щелеп, органів ротової порожнини можливе на принципово новій основі, на базі комп'ютерних програм.

Правильне розуміння механізмів виникнення аномалій визначає необхідність виділення поряд із нормою таких понять, як «варіант норми» (незначні відхилення, частіше спадкового характеру, які не супроводжуються функціональними та значними естетичними порушеннями), «формівна аномалія» (незначні морфологічні відхилення, які на відміну від варіанту норми у процесі росту зумов­люють поглиблення цих відхилень); «сформовані аномалії» (різного ступеня прояву синдроми та симптоми патології). За тяжкістю перебігу та ступенем вираженості розрізняють аномалії (термін має збірне значення), деформації та вади розвитку (виражені форми).

Суть диференціальної діагностики в ортодонтії у період росту щелеп полягає не тільки у розпізнаванні різниці між видами аномалій прикусу та іншими дефектами, визначенні краніальних, гнатичних, зубоальвеолярних, функціональних форм, але й у своєчасному вияв­ленні стану передхвороби, початкових форм патології, їх диферен­ціації у плані прогнозування росту щелеп, встановленні причинно-наслідкових зв'язків, які згодом можуть призвести до поглиблення відхилень, а також у вивченні несприятливих умов, що впливають як на зубощелепну систему, так і на організм у цілому. Така поста­новка питання має великий клінічний резонанс, оскільки орто-донтичне лікування деформацій трудомістке, складне, тривале й супроводжується негативною реакцією з боку дитини. До того ж поширення зубощелепних аномалій велике і не відповідає забез­печенню відповідними кадрами. Можливості ж ортодонтичноїрегу­ляції обмежені чинниками росту та дозрівання морфологічних структур зубощелепної системи.

До фізіологічних видів прикусу зараховують:

ортогнатичний,

пря­мий,

глибоке перекриття,

фізіологічні опістогнатію або прогнатію.

Серед відхилень у розвитку зубощелепної системи розрізняють функціональні порушення (дихання, жування, ковтання, артикуляції") та морфологічні аномалії (аномалії м'яких тканин, які можуть бути у формі аномалій вуздечок губ, язика, присінка ротової порожнини, макро- чи мікроглосіїта ін., аномалії твердих тканин, тобто аномалії зубів, зубних рядів, прикусу).

Аномалії зубів (верхніх, нижніх; тимчасових, постійних).

1. Аномалії структури зубів (гіпоплазія, аплазія, гіперплазія емалі й дентину, клиноподібні дефекти, карієс, тобто органічні та неорга­нічні ураження тканин зуба).

2. Зміни величини та форми зубів (збільшення, зменшення,деформація).

3. Аномалії кількості зубів (часткова або повна адентія, понадкомплектні, ретиновані зуби).

4. Аномалії розташування зубів унаслідок змін кількості, вели­чини, форми, закладки та прорізування їх, а також унаслідок шкід­ливих звичок, порушення функцій. Виділяють 8 основних аномалій розташування зубів, що сталися через їх зміщення увестибулярному,оральному,дистальному,медіальному,вертикальному напрямках унаслідок повороту за поздовжньою віссю.

5. Порушення термінів прорізування зубів (раннє або пізнє, яке виходить за межі фізіологічних термінів прорізування зубів у дітей).

Аномалії зубоальвеолярних дуг (верхньої, нижньої). Зміни зубоальвеолярної дуги можуть відбуватися у кількох напрямках стосовно трьох площин (сагітальної, горизонтальної, вертикальної): вестибулярному, оральному, дистальному, медіальному, вертикаль­ному (у вигляді зубоальвеолярного вкорочення чи зубоальвеолярного подовження). Замість напівкруглої або еліпсоподібної зубна дуга може бути видовженою, укороченою, звуженою (одно-, двобічно), розширеною (одно-, двобічно), із зміненою кривизною оклюзійної поверхні. Розрізняють U-подібну, трапецієподібну, сідлоподібну, асиметричну форми зубної дуги.

Аномалії щелеп (верхньої, нижньої) виникають унаслідок пору­шення розмірів та розташування щелеп відносно черепа. Розрізня­ють макро- або мікрогнатію щелеп, прогнатію (переднє розташу­вання верхньої щелепи), прогенію (переднє розташування нижньої щелепи), ретрогнатію (заднє розташування щелеп). Аномалії зубних дуг, щелеп можуть бути частковими (фрагментарними) або стосу­ватися всієї щелепи.

Аномалії прикусу.

1. Сагітальні аномалії: а) нейтральний прикус — співвідношення бічних зубів обох щелеп не порушене (І клас, за класифікацією Ен гля) але спостерігається аномалійне змикання фронтальних зубів;

б) дистальний прикус — дистальна позиція нижньої щелепи від­носно верхньої(І1 клас, за класифікацією Енгля);

в) медіальний при­кус — медіальна позиція нижньої щелепи відносно верхньої (III клас, за класифікацією Енгля).

2. Вертикальні аномалії: а) глибокий прикус — глибоке різцеве перекриття та зубоальвеолярне подовження фрагмента чи зміни усієї щелепи або обох щелеп;

б) відкритий прикус відсутність різцевого контакту (1, II, III ступеня) та зубоальвеолярне вкорочення фрагмента верхньої щелепи або відсутність контакту між бічними фрагментами щелеп.

3. Трансверзальні аномалії прикусу (одно-, двобічні); а) латеро-генічиий (вестибулярний перехресний) прикус — зовнішня позиція нижньої зубної дуги чи її сегмента відносно верхньої;

б) латеро-гнатичний (лінгвальний перехресний) прикус — внутрішня позиція нижньої зубної дуги чи її сегмента відносно верхньої.

Велика кількість класифікацій, запропонованих для діагностики зубощелепних аномалій, стосується сформованих дефектів. Вони не придатні для характеристики тимчасового прикусу, особливо у період його формування. З огляду на це під час діагностики слід керуватися головним принципом — визначити симптоми за клініч­ними ознаками та на підставі їх порівняння з нормою. На етапі формування патології важливо виявити причинно-наслідкові зв'язки. Доцільно використовувати класифікації Енгля (1989), 0.1.Бетельмана (1956), Д.А.Кальвеліса (1957), Л.В.Ільїної-Маркосян (1967), Х.А.Каламкарова(1972), Л.П.Григор'євої( 1990), Л.С.Персіна (1992).

Оцінка стану прикусу у дітей грунтується на даних клінічного обстеження із застосуванням у міру потреби лабораторних методів дослідження. Методика клінічного обстеження полягає у послідов­ному опитуванні та огляді й проводиться за таким алгоритмом: опитування батьків з уточненням віку дитини, перебігу вагітності, захворювання матері та дитини, особливостей її фізичного розвитку; огляд дитини з визначенням її фізичного та соматичного стану (постава, гармонійність обличчя у стані спокою, під час розмови, змикання зубів, функціональна здатність органів ротової порожнини, стан пригінка, зубів, зубних рядів верхньої та нижньої щелеп, оклюзія). Детальніше про це йдеться у розділі, присвяченому методам обстеження дітей.

Метою і завданням дослідження є:

виявлення патологічних відхи­лень (що?);

встановлення причинно-наслідкових зв'язків (чому?);

встановлення діагнозу (його структура);

складання плану лікувально-профілактичних заходів (що робити?);

визначення прогнозу розвитку відхилень, тривалості та характеру періоду реабілітації, методів і форм диспансерної роботи.

Гігієніст зубний повинен диферен­ціювати відхилення від гармонійного розвитку обличчя, виявити причини патології, направити на консультацію до фахівців, пореко­мендувати методи профілактики, проконтролювати їх виконання, скласти план лікування дитини та визначити епікриз.

На підставі даних досліджень гігієніст зубний формує діагноз і складає комплексний план профілактично-лікувальних заходів.

Існує понад 30 морфологічних та функціональних методів до­слідження характеру розвитку щелепно-лицевої ділянки. Ці методи досить широко висвітлені у підручниках та монографіях з ортодонтії. Найпоширенішими є рентгенографія, телерентгенографія, біометрія (зубогнатокефалометрія), фотометрія, електроміографія, електро-мастикаціографія, реографія та ін.

Структура діагнозу. На підставі даних клінічного обстеження дитини встановлюють діагноз, який включає всі виявлені функ­ціональні й морфологічні відхилення, причинні зв'язки, інші стома­тологічні захворювання. Діагноз формулюють у такій послідовності:

а) аномалії прикусу. У разі поєднання аномалій спочатку вказу­ють на сагітальні, потім на вертикальні чи трансверзальні аномалії.Якщо вертикальні чи трансверзальні аномалії виражені значною мірою, а сагітальні перебувають у стадії формування, то спочатку називають клінічно виражену патологію, а потім ту, що формується;

б) аномалії щелеп, зубоальвеолярних дуг, зубів;

в) функціональні порушення і шкідливі звички;

г) вірогідні етіологічні чинники;

д) стоматологічні захворювання; є) стан гігієни ротової порожнини.

Планом лікувально-профілактичннх заходів передбачають на­самперед гігієну і санацію ротової порожнини дитини, направлення її у разі потреби до фахівців (ортодонта, оториноларинголога, педіатра, логопеда та ін.), нормалізацію функцій і ліквідацію шкідливих звичок, хірур­гічну корекцію дефектів вуздечок губ, язика, пригінка тощо. Тільки після цього за показаннями проводять ортодонтичне апаратне ліку­вання. Такий підхід забезпечує комплексне проведення конче пот­рібних профілактнчно-лікувальних заходів і тим самим гарантує ефективність лікування дитини.