Оказание медицинской помощи пораженным с повреждениями живота и таза

Первая медицинская и доврачебная помощь.

Оказание первой медицинской и доврачебной помощи постра­давшим с повреждениями живота и таза имеет ряд особенностей.

Категорически запрещен прием пищи или жидкости per os.

• Исключается прием любых таблетированных препаратов и питье.

• Так как повре­ждения органов брюшной полости обычно сопровождаются силь­ной жаждой, необходимо сделать так, чтобы пораженный не смог напиться самостоятельно, так как ему, несмотря на запреты, труд­но контролировать свои поступки.

Остановка наружного кровотечения.

• Ранение области таза, особенно ягодичной зоны, может вызвать весьма массивное

крово­течение, которое, за отсутствием других возможностей, приходится пытаться

остановить давящей повязкой.

Обезболивание

• при повреждениях органов брюшной полости, часто сопровождающихся шоком, следует начинать как можно раньше.

• Опасения, что в дальнейшем могут возникнуть диагности­ческие трудности в связи с введением наркотических анальгетиков, не имеют серьезного обоснования.

• При проникающих ранениях живота имеются достоверные признаки повреждения, и необходи­мость оперативного вмешательства (вне зависимости от степени выраженности болевого синдрома) не подвергается сомнению.

• При закрытых повреждениях в условиях этапного лечения важнее предпочесть противошоковое действие наркотиков во время транс­портировки пораженного, ибо, когда он поступит через 2-3 ч на следующий этап, действие наркотического анальгетика закончится, и клиническая картина уже не будет искажена.

Инфузионная терапия.

• Внутривенные инфузии солевых рас­творов необходимо начинать как можно раньше уже при оказании доврачебной помощи.

• Это особенно необходимо при повреждениях живота и таза, так как именно эти повреждения очень часто сопро­вождаются массивной кровопотерей и выраженным шоком.

• В то же время, нельзя задерживать эвакуацию этих пораженных для прове­дения инфузионной терапии, которая должна проводиться в про­цессе транспортировки.

Наложение асептической повязки

• Выпавшие из раны внутренние органы нельзя вправлять в брюшную полость!

Это недопустимо по двум причинам.

1. происходит дополнительное инфицирование брюшной полости,

2. вправление без адекватной анесте­зии неизбежно приведёт к развитию шока.

• Повязку, наложенную на эвентрированные органы брюшной полости, необходимо постоянно поддержи­вать во влажном состоянии.

• Желательно смачивать повязку стерильными солевыми рас­творами, но при их отсутствии допустимо пользоваться обыкно­венной водой.

Транспортная иммобилизация

• Наложение на живот иммобилизующей повязки в дополнение к той естественной иммобилизации, которая создается напряжением мышц брюшного пресса и диафрагмой.

• Повязка должна быть большой и плотно охватывать живот.

• Выпавшие внутренности особенно нуждаются в полноценной иммобилизации.

• Чтобы предохранить их от сдавления повязкой на переднюю брюшную стенку накладывается ватно-марлевое кольцо, которое окружает выпавшие внутренности, затем поверх этого коль­ца плотно накладывается циркулярная повязка.

Транспортировка пораженных должна быть максимально ща­дящей.

• Перекладывание с носилок на носилки - всегда дополни­тельная травма.

• Пораженный должен, по возможности, доставляться на операционный стол на тех же носилках, на которые он был уложен на месте происшествия.

• Лучшим средством транспортировки пораженных с тяжелыми повреждениями таза являются пневматические носилки.

• Если тако­вых нет, то транспортировку осуществляют на стандартных носил­ках, связав колени между собой и подложив под них импровизиро­ванный валик.

• При отсутствии носилок прибегают к им­мобилизации подручными средствами.

• При эвакуации на большие расстояния желательно пользоваться авиационным санитарным транспортом как наиболее щадящим.

Первая врачебная помощь заключается в продолжении проведения про­тивошоковых мероприятий и максимально быстрой эвакуации.

При повреждении внутренних органов

• реальные шансы на выживание у пораженных есть лишь в том случае, если им будет своевременно (как можно раньше!) и квалифицированно выполне­на операция.

• Задержка эвакуации для проведения врачебной помощи оправдана у нетранспортабель- ных пораженных, в остальных случаях она приводит к потере времени.

• Дополнительные методы диагностики не используются.

• Диаг­ноз, как правило, является предположительным и необходим толь­ко для определения объема неотложных мероприятий и очередно­сти эвакуации.

• Задержка эвакуации с целью дифференциальной диаг­ностики повреждений живота и таза недопустима!

При остановке наружного кровотечения,

• особенно из яго­дичной области, приходится иногда сталкиваться со значительны­ми трудностями.

• В этой зоне допустимо наложение зажимов или прошивание тканей в ране ad mass..

Для обезболивания

• при переломах костей таза производят внутритазовую блокаду по Школьникову-Селиванову.

• Помимо анальгетического эффекта эта блокада выполняет и гемостатическую роль, так как новокаиновый инфильтрат сдавливает сосуды тазовой клетчатки.

• При переполненном мочевом пузыре,

1. убедившись в отсутст­вии уретроррагии, выпускают мочу мяг­ким катетером,

2. при наличии уретроррагии или неудачной попытке катетеризации (повторные попытки катетеризации недопустимы!) - при помощи надлобковой пункции мочевого пузыря.

Оказание квалифицированной и специализированной медицинской помощи.

Диагноз повреждения органов брюшной полости и тазовых ор­ганов является показанием к неотложной операции, срочность которой возрастает при внутрибрюшном кровотечении.

При массовом поступлении пораженных, нуждающихся в экс­тренной операции, очень важна очередность их направления на операционный стол.

• Безотлагательно в опера­ционную направляются пораженные с диагнозом внутреннего продолжающегося кровотечения,

• те, кто нахо­дится в удовлетворительном состоянии, и оперативные вмешатель­ства могут дать наибольшее число успешных исходов.

• Остальным в это время проводится предоперационная подго­товка, направленная главным образом на стабилизацию гемодинамических показателей.

• Оперативное вмешательство наиболее безо­пасно при устойчивом систолическом давлении в пределах 90-100 мм рт.ст. и диастолическом не ниже 30 мм рт.ст., частоте пульса 100-110 в минуту, частоте дыхания до 25 в минуту и индексе шока меньше единицы.

• Проведение про­тивошоковой терапии и подготовка к операции пораженных с повреждениями органов живота не может продолжаться долго.

• Опасность развития разлитого перитонита сокращает время проведения противошоковых мероприятий до 2 ч.

• Если при оказании квалифицированной медицинской помощи из-за большой загруженности невозможно оперировать в ближайшие часы всех пораженных, допустимо эвакуировать в ближайший специализированный стационар тех, у кого нет внутреннего кровотечения. Длительное ожидание операции более опасно, чем эва­куация.

В послеоперационном периоде

• основной целью является под­готовка к дальнейшей эвакуации.

• Проводятся мероприятия, на­правленные на предупреждение и лечение осложнений.

• Прежде всего необходимо полностью вывести пациента из шока.

• Осуществляется динамическое наблюдение для своевре­менного выявления таких ранних осложнений, как повторное внутрибрюшное кровотечение, несостоятельность кишечных швов, тре­бующих немедленной повторной операции.

В первые двое суток после проникающего ранения в живот ос­новными причинами смертельных исходов

• на первых этапах меди­цинской помощи являются шок и кровопотеря,

• на последующих этапах - перитонит и пневмония.

• В настоящее время стала возможной эвакуация или сразу после операции, или через 1-2 дня в сопровождении специальных реани­мационно-анестезиологических бригад.

• Дальнейшее лечение (продолжение антибактериальной тера­пии, стимуляция кишечника, при необходимости - парентеральное питание, лечение осложнений, по показаниям - повторные и ре­конструктивные операции) проводится уже в специализированном стационаре.

• Там же проводится уточненная диагностика с исполь­зованием рентгенологической аппаратуры, УЗИ, лабораторных ис­следований.

Переломы костей таза

• нуждаются в лечении в условиях травматологического стационара.

• При переломах без смещения ис­пользуется, как правило, функциональное лечение.

• При переломах со смещением, особенно - при переломах типа Мальгеня, разрывах симфиза, центральном вывихе бедра, - используют различные ме­тодики вытяжения, наложения репонирующих гамаков, погружной и накостный остеосинтез и др.

8