Лекция 20

ПОВРЕЖДЕНИЯ ПОЗВОНОЧНИКА

Классификация и механизм повреждений позвоночника и спинного мозга

При повреждениях позвоночника различают прямой и непрямой механизмы травмы.

Непрямой механизм травмы разделяют на:

• сгибательный (флексионный),

• разгибательный (экстензионный),

• осевой (компрессионный),

• враща­тельный (ротационный).

Чаще всего повреждения позвоночника возникают при непря­мом механизме травмы.

Иногда могут сочетаться два или даже три типа нагрузки.

Чаще повреждаются позвонки в зоне перехода од­ной физиологической кривизны в другую:

• нижние шейные и верх­ние грудные;

• нижние грудные и верхние поясничные позвонки.

• Переломы позвонков в среднегрудном отделе характерны для де­тей.

• Вывихи чаще встречаются в шейном отделе.

• В грудном и поясничном отделах чаще возникают переломы и переломовывихи.

Стабильность повреждения определяется целостностью свя­зочного комплекса.

• Можно разделить связочный аппарат позвоночника на три фиксирующие опоры,

или опорные структуры – 1. переднюю, 2. среднюю, 3. заднюю.

• Ключевая роль отводится задней и средней опорным структурам: их целостность - условие стабильности, а повреждение проявляется клинической не­стабильностью.

• Повреждения, сопровождающиеся полным разрушением сред­них и (или) задних опорных структур позвоночника, называются нестабильными,

• остальные - стабильными.

• При нестабильных по­вреждениях имеется тенденция к переднезаднему смещению тел позвонков с угрозой сдавления содержимого позвоночного канала.

• При стабильных переломах такой тенденции нет.

К нестабильным повреждениям относятся:

• вывихи, переломовывихи позвонков;

• переломы с клиновидной компрессией тела в переднем от­деле на половину его высоты и более;

• флексионно-ротационные, при которых разрушается зад­ний опорный комплекс;

• взрывные, или многооскольчатые.

Стабильные повреждения тел позвонков встречаются чаще нестабильных.

К ним относятся такие повреждения, как

• отрыв угла,

• клиновидная компрессия менее поло­вины высоты тела позвонка.

В зависимости от вовлечения в травматические изменения со­держимого позвоночного канала выделяют осложнённые и неосложнённые повреждения позвонков.

Осложненные повреждения позвоночника

• сопровождаются травмой спинного мозга и его корешков.

• Тяжесть этого поврежде­ния может быть различной –

• от ушиба и сотрясения

• до полного анатомического перерыва спинного мозга.

• Осложненным может быть любое повреждение позвоночника –

• стабильное или неста­бильное.

• Поражение спинного мозга влечет за собой нарушение функций внутренних анализаторов, в частности - рецепторных систем.

• От этого в значительной мере зависят нарушения функций внутренних органов, возникающие при повреждениях спинного мозга.

• Эти нарушения могут быть стойкими и не восстанавливаться даже через несколько лет. Особенно упорные расстройства функ­ций наблюдаются у больных с неустранимым сдавлением спинного мозга.

Обнаруженные изменения функ­ции внутренних органов и динамика их восстановления должны учитываться при лечении больных с травмой спинного мозга, в ча­стности на начальных этапах оказания медицинской помощи в оча­ге поражения.

Диагностика повреждений позвоночника и спинного мозга

Диагноз осложненного повреждения позвоночника не вызывает затруднений. Диагностика

неосложнённых повреждений позвоночника представляет значительные трудности.

Неосложнённые повреждения позвоночника

Переломы тел и вывихи позвонков

• В ранние сроки после травмы жа­лобы на боль в поврежденном отделе позвоночника.

• Интенсив­ность болей зависит от тяжести костных повреждений, от травмы мягких тканей, общего состояния больного, инди­видуального порога чувствительности и т.д.

• Когда повреждению позвоночника сопутствует травма других органов, пострадавший может не обратить внимание врача на боли в позвоночнике, и травма пройдет незамеченной. Правильной постановке диагноза способствуют уме­лый сбор анамнеза

и тщательное клиническое обследование.

• Наличие кровоподтека и ссадин на теле позво­ляет уточнить точку приложения травмирующей силы и механизм травмы.

• При переломе позвоночника больные обычно принимают вынужденное положение, что особенно заметно при переломах и вывихах шейных позвонков.

• Окончательный диагноз необходимо уточнять с помощью рентгенологического исследования.

Симптомы повреждений шейного отдела позвоночника

• боли в шейном отделе с иррадиаци­ей в затылочную область, надплечья, руки;

• напряжение мышц шеи в покое или при движе­ниях головой;

• ограничение движений в шейном отделе позво­ночника;

• вынужденное положение головы и шеи;

• неустойчивость головы является частым и важ­ным симптомом различных травм шейного отдела позво­ночника, хотя на основании только этого симптома нельзя уточнить уровень повреждения и характер травмы.

Разли­чают три степени неусточивойсти

Тяжелая степень («симптом гильотинирования»).

• Голова не удерживается и падает при поднимании у лежачего больного.

• Своевременное выявление тяжелой степени не­устойчивости заставляет проявить максимальную осто­рожность при обследовании больного, приподнимании, транспортировке и перекладывании.

• При малейшей неос­торожности может усилиться смещение, возможна также дополнительная травма спинного мозга с самыми трагиче­скими последствиями.

Средняя степень (положительный симптом Томсена) встречается чаще, чем другие.

• паци­ент поддерживает голову руками в вертикальном положе­нии,

• при попытке встать или лечь,

• при наклоне туло­вища кпереди или кзади.

Легкая степень («голова статуи»)

• проявляется напряже­нием мышц шеи, удерживающих голову неподвижной в вынужденном положении.

• Пострадавший может ходить, ложиться, вставать, наклоняться, поворачиваться,

• однако положение головы по отношению к туловищу при этом остается неизмененным;

• смещение остистого отростка, бо­лезненность при пальпации на уровне повреждения;

• хруст в шее или щелчки при движениях (этот симптом ни в коем случае нельзя вызывать искусст­венно, так как это может привести к смещению шейных позвонков и травме спинного мозга).