VI. Материалы для контроля за усвоением темы.

ПРИМЕРЫ СИТУАЦИОННЫХ ЗАДАЧ, РАЗБИРАЕМЫХ НА ЗАНЯТИИ

1.Женщина 60 лет пониженного питания заболела остро за 4 часа до поступ­ления. Появилась резкая интенсивная боль по всему животу, повторная необильная рвота цвета "кофейной гущи". В течении последнего года пе­риодически отмечала урчание и вздутие живота, запоры, сменяющиеся по­носами. Состояние больной тяжелое, лежит на боку с подтянутыми к живо­ту ногами. Кожные покровы землисто-серые, цианоз губ. Язык сухой, об­ложен серым налетом. Выраженное напряжение брюшной стенки, болезнен­ность и положительный симптом Щеткина-Блюмберга по всему животу. Ге­моглобин 90 г/л, лейкоцитоз - 9,0 тыс. Ваша диагностическая и хирургическая тактика?

2. Мужчина 50 лет болен в течении 2 -х суток. Появились ноющие боли пос­тоянного характера в правой подвздошной области, тошнота. После прие­ма анальгина и левомицетина они уменьшились, но не исчезли. Утром от­метил внезапное усиление, распространившихся на весь живот. Дважды бы­ла рвота желудочным содержимым, появился озноб. При осмотре - язык об­ложен белым налетом, сухой. Живот напряжен во всех отделах, в дыхании не участвует. Резкая болезненность при пальпации живота, положи­тельные симптомы раздражения брюшины. Температура тела 38С, лейкоци­тоз 24,0 тыс.Ваш диагноз и лечебная тактика?

3. Больной 32 лет доставлен в состоянии алкогольного опьянения, был из­бит неизвестными лицами. Общее состояние средней тяжести, заторможен. При неврологическом обследовании очаговых симптомов не выявлено.АД 130/90 мм рт.ст., пульс 96 в мин, удовлетворительного наполнения и напряжения. Живот резко болезненный при пальпации в области пупка и нижних отделах, положительный симптом Щеткина-Блюмберга. Во всех отде­лах живота определяется мышечное напряжение. Перистальтика кишечника вялая, не мочился. Ваша диагностическая и лечебная тактика?

4. У девочки 9 лет, лечившейся по поводу ОРЗ, внезапно появились сильные боли по всему животу, тошнота, рвота, жидкий стул. Состояние ребенка средней тяжести, одышка в покое, температура тела 39,5 С. Язык обло­жен белым налетом, сухой. Пульс 120 в мин, ритмичный, удовлетвори­тельного наполнения. Живот ограниченно участвует в акте дыхания, бо­лезненный во всех отделах. Умеренно выраженное мышечное напряжение пе­редней брюшной стенки, положительный симптом Щеткина-Блюмберга в ниж­них отделах живота. Лейкоцитоз 26,0 тыс со сдвигом лейкоцитарной фор­мулы влево. Ваш диагноз и тактика лечения?

5. Женщина 65 лет после акта дефекации внезапно почувствовала боли в ле­вой половине живота, тошноту. Врачом скорой помощи высказано предполо­жение о левосторонней почечной колике, введены платифилин, папаверин и анальгин. Боль в животе сохранялась, приняла постоянный характер. Бы­ла многократная рвота желудочным содержимым и желчью. При осмотре ­состояние больной тяжелое, одышка, цианоз губ. Язык сухой, обложен ко­ричневым налетом. Пульс - 110 в мин, аритмичный, слабого наполнения и напряжения. АД - 90/60 мм рт.ст. Небольшая ассиметрия живота за счет вздутия его левых отделов. Болезненность при пальпации и положи­тельный симптом Щеткина-Блюмберга в мезогастрии и нижних отделах. Га­зы не отходили, стул был накануне перед появлением болей в животе. Ваш диагноз и лечебная тактика?

6. Тучная женщина 66 лет, перенесшая за последние полтора года два инфар­кта миокарда, вечером накануне дня поступления внезапно ощутила рез­кие схваткообразные боли в верхних отделах живота и тошноту. Принятые больной нитроглицерин и кордиамин болей не сняли, была однократная рвота желудочным содержимым и скудный жидкий стул. Затем боли стали менее интенсивными и приняли постоянный характер. Всю ночь больная бы­ла беспокойна, не спала. Утром прибывший врач скорой помощи заподоз­рил острый инфаркт миокарда, доставил больную в кардиологическое отде­ление, где острых нарушений коронарного кровообращения при повторно снятых ЭКГ не обнаружено. Дежурный хирург расценил состояние больной как тяжелое. Она заторможена, неподвижна, любое движение и кашель уси­ливают разлитые боли в животе. У больной выраженная слабость, тошнота, икота, отрыжка с каловым запахом. Кожа землисто-серого цвета, губы цианотичны, одышка до 28 дыханий в мин. Пульс 120 в мин, аритмичный, слабого наполнения. АД - 100/60 мм рт.ст. Температура тела 36,8 С. Жи­вот увеличен в объеме, болезненный при пальпации во всех отделах, уме­ренно напряжен, симптом Щеткина-Блюмберга положительный. При перкус­сии живота определяется тимпанит, в отлогих местах - притупление пер­куторного звука. Перистальтика кишечника резко ослаблена, при пальце­вом исследовании ампула прямой кишки пуста, на перчатке - темная кровь Ваш диагноз и тактика лечения?

7. Мужчина 25 лет заболел за 6 часов до поступления в больницу. Внезапно появились острые боли в эпигастрии, которые затем переместились в пра­вую подвздошную область. Была однократная рвота съеденной пищей. Раньше ничем не болел. Живот в акте дыхания не участвует, резко болез­ненный при пальпации в правой подвздошной области, напряжен. Здесь же положительный симптом Щеткина-Блюмберга. Печеночная тупость сохранена. Перистальтика кишечника вялая, газы отходят. Ваша диагностическая и лечебная тактика?

8. Женщина 35 лет неделю назад перенесла медаборт. Доставлена в больницу с жалобами на постоянные интенсивные боли внизу живота, повышение тем­пературы тела до 38,5"С. Боли иррадиируют в поясницу, на внутреннюю поверхность бедер. Живот умеренно вздут, мышечное напряжение и резкая болезненность в нижних отделах, больше справа, положительный симптом Щеткина-Блюмберга. При биманульном исследовании - смещение матки бо­лезненно, в области придатков нечетко определяется болезненное уплот­нение. Ваша диагностическая и лечебная тактика?

9. Больному 23 лет вечером за 10 часов до поступления в больницу было на­несено ножевое ранение в область правого подреберья. Ночью за медпо­мощью не обращался, держал холод на животе. Беспокоили постоянные бо­ли в правой половине живота, слабость. Доставлен в состоянии средней тяжести - анемичен, бледен, кожные покровы влажные. АД 100/60 мм рт.ст пульс 104 в мин, ритмичный, удовлетворительного наполнения и напряже­ния. Живот не вздут, в акте дыхания не участвует. Выраженная болезнен­ность в правой половине живота, положительный симптом Щеткина-Блюмбер­га. В правом подреберье по среднеключичной линии на 4 см ниже реберной дуги - линейная резаная рана длиной 2,5 см, умеренно кровоточащая. Ваша диагностическая и лечебная тактика?

10.Женщина 73 лет в прошлом отмечала периодические приступы желчной коли­ки. За сутки до поступления в больницу после приема жирной пищи появи­лись сильные боли в правом подреберье, иррадиирующие в лопатку и над­ключичную область, тошнота. Повторная рвота не приносила облегчения. После инъекции папаверина, сделанной врачом скорой помощи боли уменьшились, но рвота не прекратилась. Появились озноб, жажда, су­хость во рту, слабость. Ночь больная провела дома. Принимала но-шпу, пыталась промыть желудок. Доставлена в состоянии средней тяжести ­беспокойна, температура тела 38"С, язык сухой. Пульс 110 в мин, рит­мичный. Живот умеренно вздут, резко болезненный в правых отделах. По­ложительный симптом Щеткина-Блюмберга в правом подреберье. Желчный пу­зырь не пальпируется из-за выраженного мышечного напряжения.Ваша диагностическая и лечебная тактика ?