Диализное лечение
Диализное лечение начинают немедленно, не прибегая к консервативной терапии, в следующих случаях:
• при выраженном гиперкатаболизме (прирост уровня мочевины в крови более 15-20 мг/сут с нарастающей гиперкалиемией, метаболическим ацидозом);
• при тяжелой внутриклеточной гипергидратации (угроза отека легких, мозга);
• при полной ренальной анурии;
• при ОПН с необратимым течением (билатеральный кортикальный некроз, гемолитико-уремический синдром, злокачественная гипертония).
Для лечения больных с критической гипергидратацией и метаболическими нарушениями с успехом используют гемофильтрацию (ГФ). У больных ОПН без остаточной функции почек ГФ проводят непрерывно в течение всего периода анурии (постоянная ГФ). При наличии минимальной остаточной функции почек проведение процедуры возможно в интермиттирующем режиме (интермиттирующая ГФ).
I. Борьба с потенциально обратимыми причинами, ведущими к ухудшению деятельности почек:
удаление обструкции мочевыводящих путей при постренальной ОПН;
удаление нефротоксических веществ (промывание желудка, кишечника, применение антидотов, н/пр, унитиола; гемосорбция);
при травматическом шоке – обезболивание;
при геморрагическом шоке – возмещение кровопотери кровезамещающими растворами;
при ренальных формах – лечение заболевания почек, послужившего причиной ОПН.
II. Борьба с гемодинамическими нарушениями (гиповолемией и шоком).
Восполнение ОЦК. Под контролем ЦВД в/в вводятся плазма, белковые растворы, крупномолекулярный декстран.
Допмин (в/в капельно по 2-4 мкг/кг/мин – «почечная» доза).
Преднизолон (показан лишь при ОПН, развившейся на фоне острого гломерулонефрита, системных заболеваний)
Предварительный диагноз: на основании ведущих жалоб и клинических проявлений, а также показателей дополнительных исследований.
Дифференциальный диагноз. Необходимо дифференцировать формы ОПН (преренальная, ренальная, постренальная), определить основное заболевание, приведщее к развитию азотемии.
Клинический диагноз: согласно принятой классификации с
определе6ние основного заболевания, обоснованием формы и стадии заболевания и имеющихся осложнений в конкретном случае.
Проведение занятия в тематическом учебном классе. Разбор особенностей этиологии, патогенеза, клиники и лечения различных форм ОПН. Указать основные методы лечения различных форм ОПН, основные группы лекарственных средств и механизмы их действия, основные показания и противопоказания к применению и обоснование выбора конкретного препарата из фармакологических групп и вида терапии (консервативная, заместительная).
Заключительная часть занятия: контроль полученных знаний - решений ситуационных задач без возможных вариантов правильных ответов.
Резюме.
Гбоу впо согма
Министерства здравоохранения Российской Федерации
Кафедра внутренних болезней № 4.
Зав. каф. д. м. н . п р о ф е с с о р АСТАХОВА З.Т.
Методические указания для проведения практического занятия со студентами 6 курса лечебного факультета по теме:
ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНАЯ ДИАГНОСТИКА ПАТОЛОГИЧЕСКИХ СОСТОЯНИЙ , СОПРОВОЖДАЮЩИХСЯ АЗОТЕМИЕЙ .
(продолжительность занятия 8 часов, второе занятие 4 часа)
Владикавказ 2014 – 2015 уч. год.
Методические указания для проведения практического занятия со студентами 6 курса лечебного факультета по теме второе занятие):
ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНАЯ ДИАГНОСТИКА ПАТОЛОГИЧЕСКИХ СОСТОЯНИЙ, СОПРОВОЖДАЮЩИХСЯ АЗОТЕМИЕЙ.
ЦЕЛЬ ЗАНЯТИЯ: повысить уровень (качество) знаний и умения студентов в диагностике, профилактике и лечении состояний сопровождающихся анурией и азотэмией.
Студенты должны уметь:
1. на основании жалоб, анамнеза и физикального исследования определить у больного наличие синдрома хронической почечной недостаточности и доказать её хронический характер.
2. определить предполагаемую причину возникновения хронической почечной недостаточности (основное заболевание, приведшее к развитию ХПН)
3. определить функциональное состояние почек по лабораторным данным.
4. назначить обследования в зависимости от генеза и стадии хронической почечной недостаточности
5. назначить лечение в зависимости от генеза и стадии хронической почечной недостаточности.
Мотивация актуальности темы.
Синдром хронической почечной недостаточности развивается в 100- 600 случаях на 1 млн взрослого населения и как правило является исходом не только хронически протекающих заболеваний почек, но и атеросклероза, артериальной гипертензии, сахарного диабета, системных заболеваний, нарушения обмена веществ и др. патологических состояний. Развития синдрома ХПН ведет к ухудшению качества жизни больных и инвалидизации, а также сопровождается большими экономическими затратами. Вместе с тем лечение ХПН на ранних этапах развития препятствует прогрессированию гибели работающих нефронов, улучшает прогноз, качество жизни и снижает экономические затраты.
Определение уровня подготовки студентов. Второй уровень знаний:
методы контроля – письменный опрос (20 мин). Студенты должны знать классификацию, патогенез и стадии развития и основные клинические проявления ХПН, а так же принципы медикаментозной и заместительной терапии при ХПН; студенты должны уметь владеть пропедевтическими навыками, на основании физикального обследования заподозрить синдром азотемии, предположить причину развития ХПН, в каждом конкретном случае, назначить план обследования и лечения.
Доклад студентов кураторов в палате. При докладе больного студенты должны обратить особое внимание на основные признаки азотемии, в частности, на фоне ХПН, провести дифференциальную диагностику, определить стадию ХПН, назначить план обследования и определить тактику ведения конкретного больного.
Хроническая почечная недостаточность – уменьшение или прекращение всех функций почек, развивающееся постепенно у больных с хроническим заболеванием почек или мочевого тракта.
Уремия – клинический синдром хронической почечной недостаточности.
Азотемия – накопление в крови продуктов остаточного азота (мочевины, креатинина, индикана, мочевой кислоты).
Причины:
хронические двусторонние заболевания почек с гибелью более 2/3 нефронов: хронический гломерулонефрит, хронический пиелонефрит, амилоидоз, туберкулез, поликистоз, диабетический гломерулосклероз, артериолонефросклероз при гипертонической болезни.
Обструктивные нефропатии (камни, стриктуры).