Гбоу впо согма

Министерства здравоохранения Российской Федерации

Кафедра внутренних болезней № 4.

Зав. каф. д. м. н . п р о ф е с с о р АСТАХОВА З.Т.

Методические указания для проведения практического занятия со студентами 6 курса лечебного факультета по теме:

ДИФФЕРЕНЦИРОВАННАЯ ДИАГНОСТИКА И ДИФФЕРЕНЦИРОВАННОЕ ЛЕЧЕНИЕ пИЕЛОНЕФРИТА И ГЛОМЕРУЛОНЕФРИТА

(продолжительность занятия 8 часов, первое занятие 4 часа)

Владикавказ 2014 – 2015 уч. Год.

Методические указания для проведения практического занятия со студентами

6 курса лечебного факультета по теме (первое занятие):

ДИФФЕРЕНЦИРОВАННАЯ ДИАГНОСТИКА И ДИФФЕРЕНЦИРОВАННОЕ ЛЕЧЕНИЕ ПИЕЛОНЕФРИТА И ГЛОМЕРУЛОНЕФРИТА

ЦЕЛЬ ЗАНЯТИЯ: в процессе клинического разбора больного повысить уровень (качество) знаний и умения студентов в диагностике (дифференциальной диагностике), формулировке диагноза, профилактике и лечении пиелонефрита и гломерулонефрита.

Студенты должны уметь:

1. самостоятельно на основании жалоб, анамнеза и объективного статуса предположить у больного диагноз пиелонефрита или гломерулонефрита

2. назначить план индивидуальный обследования больного пиелонефритом и гломерулонефритом.

3. дифференцировать пиелонефриты и гломерулонефриты.

Мотивация актуальности темы.

Наиболее часто встречающееся заболевания почек, приводящие к развитию ХПН и требующие в дальнейшем дорогостоящей заместительной терапии – пиелонефриты и гломсерулонефриты. Термином «пиелонефрит» обозначают неспеци­фический инфекционно-воспалительный про­цесс, протекающий преимущественно в лоханочно-чашечной системе почки и ее тубулоинтерстициальной зоне.

В наибольшей степени подвержены риску развития этого заболевания 3 группы населения: девочки раннего возраста, беременные женщины и родильницы, лица преклонного возраста. У мужчин развитие пиелонефрита обычно связано с обструктивными процессами, у мальчиков и молодых мужчин пиелонефрит довольно редок.

Под термином гломерулонефрит (ГН) иммуновоспалительное заболевание почек с преимущественным поражением клубочков, но вовлекающее и канальцы, и межуточную (интерстициальную) ткань.

К развитию ГН могут приводить совершенно различные факторы: стрептококковая инфекция (типичное послеинфекционное поражение), бруцеллез, малярия, реккетсиозы, трепонемные инфекции, сифилитический ГН, ГН на фоне персистирующего HB_s – антигена, на фоне глистных инвазий, «простудный ГН», травма, инсоляция, непереносимость пищи и химикатов, лекарственные и вакцинные поражения почек, ГН на фоне системных заболевания (узелковый периартрит, системная склеродермия, ревматоидный артрит, системная красная волчанка, геморрагический васкулит, болезнь Гедпасчера и др.). Широкий спектр этиологических факторов обуславливает значительную распространенность ГН.

Определение уровня подготовки студентов. Второй уровень знаний: методы контроля – письменный опрос (20 мин). Студенты должны знать основные вопросы этиологии, патогенеза, клиники и диагностики пиелонефрита и гломерулонефрита, определение и классификацию пиелонефрита и гломерулонефритов и основные этапы дифференциального диагноза; студенты должны уметь – владеть пропедевтическими навыками.

Доклад студентов кураторов в палате. При докладе больного студенты должны обратить особое внимание на следующие проявления заболевания.

Причины развития хронического пиелонефрита у женщин:

- особенности анатомического строения уретры (она более широкая и короткая, что облегчает проникновение инфекции в мочевыводящие пути);

- вульвовагинит (при этом возможно инфицирование мочевыводящих путей);

- беременность;

- ранний послеродовый период (предрасполагает к проникновению инфекции в мочевыводящие пути);

- применение гормональных контрацептивных средств (может способствовать развитию дискинезии мочевыводящих путей и тем са­мым предрасполагать к развитию хронического пиелонефрита).

Пути проникновения инфекции в почку.

- нисходящий или гематогенный;

- восходящий или уриногенный;

- восходящий по стенке мочевых путей.

Факторы, предрасполагающие к формированию инфекционного процесса в мочевых путях и почках:

- обструкция мочевых путей,

- инструментальные исследования мочевых путей, способствующие их прямому инфи­цированию;

- беременность

- сахарный диабет

- неинфекционная патология почек (ГН и др.),

- иммуносупрессивная терапия и связанные с ней изменения иммунитета и неспецифичес­ких факторов защиты мочевых путей и организма в целом.

Алгоритм диагностики острого пиелонефрита

Классификация хронического пиелонефрита

По возникновению: первичный, вторичный

По локализации воспалительного процесса: односторонний, двусторонний, тотальный, сегментарный

Фаза заболевания: обострения; ремисии.

Активность воспалительного процесса:

Фаза активного воспалительного процесса: лейкоцитурия —Л- 25 000/мл и более ; бактериурия — 100 000/мл и более, активные Л (30% и более); клетки Штернгеймера-Мальбина у 25—50% титр антибактериальных антител в реакции ПГА повышен; СОЭ свыше 12 мм/ч

Фаза латентного воспалительного процесса: лейкоцитурия — до 2500 / мл ; бактериурия отсутствует;активные Л (15—30%); клетки Штейнгеймера-Мальбина отсутствуют; титр антибактериальных антител в реакции ПГА нормальный; СОЭ не выше 12 мм/ч

Фаза ремисии: лейкоцит- и бактериурия - отсутствует; активные Л отсутствуют; клетки Штернгеймера-Мальбина отсутствуют; титр антибактериальных антител в реакции ПГА нормальный; СОЭ — менее 1мм/ч;

Клинические формы:

1. Гипертоническая.

2. Нефротическая (редко).

3. Септическая.

4. Гематурическая.

5. Анемическая.

6. Латентная (малосимптомная).

7. Рецидивирующая.

Симптомы хронического пиелонефрита

- боли в поясничной области (нередко односторонние) ноющего характера, иногда довольно интенсивные (болевая форма), мо­гут иррадиировать в нижние отделы живота, половые органы, бедро;

- дизурические явления (болезненное учащенное мочеиспускание, что обусловлено сопутствующим циститом);

- выделение мутной мочи, иногда с неприятным запахом, дающей при стоянии мутный осадок (нередко гнойный);

- познабливание при выраженном обострении, иногда скоропреходящие подъемы температуры тела до 38.5—39° С с нормализацией к утру.

При осмотре можно отметить:

- бледность кожи и видимых слизистых оболочек;

- похудание (не всегда);

- пастозность лица; для хронического пиелонефрита не характерны выраженные отеки;

- болезненность при ощупывании или поколачивании поясничной области (нередко односторонняя);

- симптом А. П. Тофило (1988) — в положении на спине больной сгибает ногу в тазобедренном суставе и прижимает бедро к животу, при наличии пиелонефрита усиливается боль в поясничной области, особенно если при этом глубоко вдохнуть.

Программа обследования больного с подозрением на пиелонефрит.

Лабораторные исследования

OAK: признаки анемии, лейкоцитоз, сдвиг формулы крови влево и токсическая зернистость нейтрофилов (при выраженном обострении), увеличение СОЭ.

ОАМ: моча мутная, щелочная реакция, снижение плотности мочи; умеренная протеинурия, микрогематурия, выраженная лейкоцитурия, возможны цилиндрурия, бактериурия (больше 100 000 микробных тел в 1 мл мочи).

Проба по Нечипоренко (определение содержания лейкоцитов и эритроцитов в 1 мл мочи) — преобладание лейкоцитурии над эритроцитурией (в норме количество лейкоцитов в 1 мл не превышает 4 000, эритроцитов — 2 000).

Исследование мочи на стерильность и определение чувствительности флоры мочи к антибиотикам.

Проба по Зимницкому: снижение плотности мочи в течение суток (в норме плотность мочи в течение суток колеблется от 1.01 до1.025 кг/л).

Биохимический анализ крови: увеличение содержания сиаловых кислот, фибрина, серомукоида, α2- и γ-глобулинов, креатинина и мочевины (при развитииХПН), появление СРП.

Иммунологические исследования крови: высокие титры антител к О-А2 антигену кишечной па­лочки (ведущего возбудителя пиелонефрита); снижение количества и функциональной активности Т-лимфоцитов.

Преднизолоновый тест (применяется для выявления скрытой пиурии)

Исследование мочи по Штернгеймеру-Мальбину.

Экспресс-методы выявления бактериурии: Нитрит-тест, ТТХ-тест