Дифференциальный диагноз гнойного периостита (гп) и острого остеомиелита (оо)

ГП	ОО
Гиперемия, отечность, инфильтрация мягких тканей альвеолярного отростка проявляется с одной поверхности (чаще с вестибулярной, реже с оральной).	Муфтообразный воспалительный инфильтрат, охватываюший челюсть с 2 сторон.
Отмечается подвижность причинного зуба	Подвижность нескольких зубов с гнойным отделяемым из-под десны
В околочелюстных тканях коллатеральный отек, безболезненный при пальпации. Кожа в цвете не изменена, легко собирается в складку.	В околочелюстных тканях распространенный плотный, резко болезненный инфильтрат. Кожа гиперимирована, в складку не собирается.
Общее состояние чаще удовлетворительно.	Общее состояние средней тяжести или тяжелое. Резко выражены общие реакции.
	Симптом Венсана положительный.

Острый одонтогенный остеомиелит (ООО). Общее состояние тяжелое или крайне тяжелое. Температура тела 38-39. Местно: муфтообразная инфильтрация надкостницы, боль при перкуссии и подвижность зубов в очаге поражения, гноетечение из-под десны, онемение половины нижней губы и подбородка ( симптом Венсана). Наблюдается воспаление в околочелюстных мягких тканях. Лабораторные показатели: лейкоцитоз 15-20-30 тыс. и более, появление юных форм, СОЭ до 40 мм/ч, снижение гемоглобина до 30-40 ед. Дифференциальный диагноз ООО с гнойным периоститом (см. выше). Следует отметить, что лечение ООО проводится исключительно в стационаре, поэтому от врача поликлиники требуется вовремя распознать заболевание и направить ребенка в стационар.

Заболевания слюнных желез. Воспалительные процессы слюнных желез чаще проявляются в возрасте от 3 до 7 лет и от 7 до 12, причем с одинаковой частотой в каждом из этих возрастных периодов. По частоте локализации сиалоденитов (С) околоушные железы занимают 1 место, подчелюстные- 2, далее – подъязычные. Классификация сиалоденитов у детей:

Ι Неспецифические

1. Острые:

- серозные;

- гнойные;

2. Хронические :

- паренхиматозные;

-интерстициальные;

3. Обострение хронических

П. Специфические

1. Эпидемический паротит;

2. Туберкулезные;

3. Актиномикотические;

4. Сифилитические;

Дифференциальный диагноз острого сиалоаденита (ос) и эпидемического паротита (эп)

ОС	ЭП
Чаще поражается одна, реже – обе железы.	Поражается обе железы.
Кожные покровы гиперемированы, выражена инфильтрация тканей над пораженной железой	Гиперемии нет. Железа – мягкая. Инфильтрации нет.
При массировании железы выделяется небольшое количество вязкой, с хлопьями слюны, а при гнойном сиалоадените – гной.	Из протока выделяется обычная прозрачная слюна.
Изменение формулы крови характерные для воспаления.	Нет изменений со стороны крови.

При острых сиалоаденитах чаще поражается одна, реже – обе железы. Общее состояние от удовлетворительного до тяжелого. Температура тела- до 39 градусов. Лицо асимметрично за счет отека и инфильтрации ткани в области проекции поражённой железы. При пальпации - боль и уплотнение железы. При серозном С. из протока железы выделяется небольшое количество вязкой слюны с хлопьями. При гнойном С. - выделяется гной. Лечение острого сиалоаденита проводится по общим принципам лечения воспалительных заболеваний: острый серозный сиалоаденит лечится амбулаторно, гнойный - в стационаре. Хронический паренхиматозный С. – характеризуется длительным течением с периодическими обострениями (осень-зима). Чаще поражаются обе околоушные железы. При пальпации - увеличенная, плотно-бугристая и безболезненная железа. При массировании из протока в большом количестве выделяется слюна с примесью гноя или фибрина. При обострении хронического процесса клиника напоминает острое воспаление. Хронические интерстициальные сиалоадениты у детей встречаются крайне редко. Лечение хронического паренхиматозного сиалоаденита. Систематически проводятся курсы противовоспалительной терапии, продолжительностью не менее 2 недель. Обязательное условие – санация полости рта. Дети должны находится на диспансерном наблюдении. Необходимо стимулирование специфического и неспецифического иммунитетов, общеукреплящее лечение и физиотерапия. Травмы зубов и челюстей. При травмах немаловажно определить место лечения ребенка. Все виды повреждений зубов и альвеолярного отростка, легкие ранения мягких тканей лечатся амбулаторно. Переломы верхней челюсти, нижней челюсти, костей носа, скуловой дуги требуют госпитализации. Хирургического вмешательства требуют, в основном, вколоченные (ВВ) и полные вывихи (ПВ) зубов. При ВВ временные зубы сохраняют значительно реже, чем постоянные, только лишь в том случае, если:

1. Вколачивание временного зуба – минимально

2. В области верхушки зуба не имеется патологического процесса или физиологической резорбции.

3. Ребенок соматически здоров.

В остальных случаях временные зубы удаляют, так как их корни располагаются близко к фолликулам постоянных зубов, в связи с чем, есть опасность повреждения зачатков зубов и их гибели.

При ВВ постоянных зубов:

1. Выжидательная тактика по отношению к пульпе, если вколачивание неглубокое и особенно, если корень не сформирован.

2. Производят одномоментную репозицию с последующей иммобилизацией зуба на 4- 6 недель. Для иммобилизации желательно применение шин, изготовленных с помощью химических композитов и ортодонтической проволоки. Контроль правильности репозиции производят с помощью дентального снимка.

3. Удаление зуба с последующей реплантацией и иммобилизацией в случае гибели пульпы.

Необходимо помнить о наблюдении за состоянием пульпы, в случае ее гибели, производят трепанацию коронки и экстирпацию некротизированной пульпы. Электродиагностика, как метод оценки состояния пульпы временных и постоянных зубов с несформированным корнем, не эффективна. О гибели пульпы судят по следующим признакам:

• обострению процесса в травмированном зубе,

• потемнению коронки,

• отсутствию реакции на термопробы,

• появлению свища.

Если консервативные хирургические мероприятия не показаны или не привели к успеху, то зуб подлежит удалению. При полных вывихах временные зубы не реплантируются в основном из-за сложности установления психо-эмоционального контакта с ребёнком. При полном вывихе постоянного зуба с несформированным корнем зуб подлежит реплантации без предварительного депульпирования в случае целостности ростковой зоны с последующей иммобилизацией на 1-1,5 мес. При полном вывихе постоянного зуба со сформированным корнем зуб подлежит обязательной реплантации с предварительным депульпированием и последующей иммобилизацией.

Заболевания височно-нижнечелюстного сустава (ВНЧС). Классификация заболеваний височно-нижнечелюстного сустава у детей и подростков (Н.И. Каспаров, А.А. Колесов):

1. Первично-костные повреждения и заболевания суставов.

   1. Врожденная патология височно-нижнечелюстного сустава.

   2. Воспалительные заболевания суставных концов костей и их исходы:

• Остеоартрит

• Вторичный деформирующий остеоартроз

• Неоартроз

• Костный анкилоз

2. Функциональные (дистензионные) заболевания височно-нижнечелюстного сустава и их исходы в подростковом возрасте.

2.1. Юношеская дисфункция височно-нижнечелюстного сустава.

-Дистензионный привычный вывих (подвивих).

2.2. Воспалительные и воспалительно-дегенеративные первично-хрящевые заболевания , развившиеся вследствие дисфункции сустава:

• артрит (острый, хронический)

• деформирующий юношеский артроз.

Остеоартрит – воспаление сустава вследствие первичного повреждения или воспаления суставных концов костей. Клиника: острая боль при пальпации ВНЧС, отек мягких тканей в этой области, болезненность и ограничение движений нижней челюсти.

Вторичный деформирующий остеоартроз развивается как следствие остеоартрита после острой травмы сустава или остеомиелита суставных концов костей. Клиника: асимметрия лица за счет недоразвития нижней челюсти (со стороны пораженного сустава мягкие ткани придают округлость щеке, на здоровой стороне впечатление о недоразвитии тканей). Центр подбородка смещен в пораженную сторону. Имеется ограничение подвижности н/ч. В области угла н/ч на пораженной стороне имеется костная выемка; кзади костный выступ – “шпора”. Угол рта на недоразвитой стороне приподнят вверх, а на уплощенной - опущен.

Костный анкилоз. Клиника: утрата движений н/ч и ее недоразвитие на пораженной стороне. Рентленологически частичное или полное отсутствие суставной щели.

Функциональные заболевания ВНЧС в подростковом возрасте. В результате быстрого продольного роста н/ч и отставания развития связочного аппарата и суставной капсулы, происходит растяжение связочного аппарата. Развивается так называемый дистензионный вывих. Клиника: привычный вывих у подростков протекает бессимптомно. Симптом щелчка положительный, он возникает при еде и широком открывании рта. Наблюдается смещение н/ч в сторону непораженного сустава. При пальпации определяется чрезмерная экскурсия суставной головки. На томограмме при широко открытом рте головка устанавливается на переднем скате бугорка. Лечение:

Патология	Место лечения	Мероприятия
Остеоартрит	стационар	Раскрытие гнойных очагов. Антибактериальная и противовоспалительная терапия. Гипосенсебилизирующая терапия. Общеукрепляющее лечение.
Вторичный деформирующий остеоартроз	стационар	Остеотомия ветви нижней челюсти со скелетным вытяжением или костная пластика ветви.
Костный анкилоз	стационар	То же самое, что и при вторичном остеоартрозе.
Юношеский дистензионный вывих	амбулаторно	Щадящая диета, ограничение подвижности нижней челюсти с помощью пращевидной повязки на 1 месяц. Физиопроцедуры, электрофорез с йодидом калия или с хлоридом Са.

Амбулаторные операции в полости рта. Френулотомия и френулэктомия губ и языка. Низко прикрепленная уздечка верхней губы провоцирует появление диастемы. Для лечения диастемы требуется уточнить диагноз по рентгенограмме и устранить причину, вызвавшую аномалию. Для устранения укороченной уздечки губы можно использовать метод Арчера: уздечку, зажав маленькими кровоостанавливающими зажимами Кохера, фиксировали и разрез производили за зажимами. Уздечка в этом случае могла быть удалена без деформации губы. Соединение краев раны на слизистой оболочке начинают в том месте, которое соответствует высоте переходной складки. В этом месте при наложении швов на края раны захватываются также и глубоколежащие мягкие ткани, находящиеся у средней линии, вблизи надкостницы. Рану на собственно десне редко удается полностью соединить при помощи швов. В этой области заживление раны происходит путем вторичного натяжения.

Пластика преддверия полости рта. При осмотре преддверия обращают внимание на его глубину. Для определения глубины измеряют расстояние от края десны до его дна градуированным инструментом. Преддверие считается мелким, если его глубина не более 5 мм, средним - 8-10 мм, глубоким - более 10 мм. Существует большое количество методик проведения операций по углублению преддверия полости рта и перемещению уздечки.

Операция углубления преддверия полости рта (Артюшкевич А.С., 1982): при мелком преддверии полости рта и короткой уздечке нижней губы после анестезии проводят разрез по уздечке и продлевают его почти до красной каймы (не доходя до нее 0,5 см.). Затем проводят дополнительные разрезы: слизистой оболочки губы под углом 80° к нему и альвеолярного отростка под углом 70°, длиной 2,5 - 3 см. Мобилизуют и взаимно перемещают треугольные лоскуты, накладывают швы. В послеоперационном периоде используют назубную формирующую пластинку (Костур Б.К., Миняева В.А., 1985). Более радикальным является второй вариант оперативного вмешательства по А.С. Артюшкевичу (1982.): после анестезии производят горизонтальный разрез слизистой оболочки от клыка до клыка на 0, 5 см ниже красной каймы губы. Затем третьим разрезом в косом направлении соединяют два предыдущих. Отслаивают треугольные лоскуты, проводят фенестрацию надкостницы и перемещают надкостницу с мышцами подбородка вниз на 1,0 - 1,5 см., после чего осуществляют взаимное перемещение треугольных лоскутов и накладывают швы.

Ретенционные кисты слизистых желез. Мукоцеле. Мукоцеле — это образование кисты, вызванное задержкой секрета, наступившей в результате закупорки выходного отверстия слизистой железы Бландина—Нуна. Чаще всего оно встречается в мелких железах губы, щеки, в подъязычной области и на нижней поверхности языка. Мукоцеле — это безболезненное выбухание со стороны щеки и полости рта в форме полушара, размером не более половины черешни, часто синюшной окраски, покрытое здоровой слизистой оболочкой. Закупорка выходного отверстия происхо­дит, вероятно, в результате рубцовых изменений в этой области. Поверхностное расположение малых кист и незначительная распространенность являются благоприятными факторами для их удаления. В случае мукоцеле, расположенного на губе, делают овальный разрез в поперечном направлении. Из-за тонкой оболочки киста обычно вскрывается, а после опорожнения слизи оболочку ее полностью вылущивают. Затем края раны отсепаровывают и сшивают узловатыми швами. На щеке, дне полости рта вылущивание кисты производят при помощи сагиттального разреза, а на нижней поверхности языка — при помощи вертикального разреза.

Слюнная киста подъязычной железы (ранула) образуется на дне ротовой полости и в области между корнем языка и нижней челюстью. На фоне здоровых тканей через тонкую оболочку она просвечивает синеватым цветом. Нередко киста бывает очень большой и, как правило, образуется путем расширения большого протока подъязычной железы в результате сужения выходного отверстия. В зависимости от величины ранулы ткань железы на большей или меньшей протяженности атрофируется. Если ранула имеет небольшие размеры - возможно ее радикальное уда­ление. При больших размерах ранулы из-за очень тонкой оболочки, которая легко рвется, речь может идти только о цистотомии. Операцию производят следующим образом: после проводниковой и инфильтрационной анестезии верхушку языка прошивают крепкой и длинной нитью. Ассистент зажимает концы нити кровоостанавливающим зажимом и оттягивает язык на здоровую сторону. Через наиболее выпуклую в виде полушария часть выбухания делают большой сагиттальный разрез на слизистой оболочке дна полости рта и разрезают тонкую оболочку кисты. Содержимое кисты (слизистая жидкость) опорожняется. Образуется полость, которую заполняют йодоформной марлевой турундой, и рану зашивают несколькими ситуационными швами. После этого у основания выступающего на дне рта полушара делают круговой разрез слизистой оболочки дна рта и оболочки кисты. Аккуратно вытирая, пришивают узловатыми швами край оставшейся оболочки кисты к краю слизистой оболочки дна полости рта по периметру. Сохранившуюся полость кисты осторожно тампонируют йодоформной марлевой турундой. Более того, рекомендуется тампон зафиксировать несколькими швами к краю слизистой оболочки дна полости рта. Тампон, если он не фиксирован, в результате сокращения мышц дна полости рта и языка, будет вытолкнут из полости кисты. В результате этого края раны слипнутся, и ранула через довольно короткое время возобновится. Желательно, чтобы тампон оставался на месте хотя бы восемь дней.