25) Лихорадка пирогены, патогенез, значение, отличие от гипертермий

Лихорадка  .-( сформировавшийся в процессе эволюции типовой патологический процесс, характеризующийся повышением температуры тела в результате перестройки деятельности центров терморегуляции под влиянием пирогенных веществ. ) типический патологический процесс, характери- зующийся изменением терморегуляции и повышением температуры те- ла в ответ на действие пирогенных веществ. В основе лихорадки лежит процесс перестройки терморегу ляции, направленный на поддержание более высокой температуры тела. Поэтому к лихорадке нельзя относить иные случаи повыше- ния температуры, развившейся вне связи с перестройкой центра терморегуляции на поддержание повышенной температуры: простую гипертермию, интоксикации, сопровождающиеся разобщением окис- лительного фосфорилирования и первичным ростом теплопродукции. Стадии лихорадочного процесса: 1. Подъем температуры 2. Стояние температуры 3. Снижение температуры Непосредственная причина лихорадки - пирогенные вещества: 1. Экзогенные (источник бактериальная клетка, виру- сы, грибы) 2. Эндогенная или клеточно-тканевые (источник гра- нулоциты) Пирогенами (жаронесущими) называют такие вещества, кото- рые попадая в организм из вне или образуясь внутри него, вы- зывают лихорадку. Пирогены повышают установочную точку температурного го- меостаза, т.е. при этом устанавливается динамическое равнове- сие между теплопродукцией и теплоотдачей. Типы лихорадки: 1. Субфебрильная - повышение температуры до 38°С 2. Умеренная - до 38-39°С 3. Высокая - до 39-41°С 4. Гиперпиретическая - свыше 41°С Лихорадки по продолжительности лихорадочного состояния:1.Острая, до 2 недель.2.Подострые, до 6 недель.3.Хронические лихорадочные состояния, более 6 недель.Лихорадки по типу темпрературных кривых: см. учебник.Лихорадки по этиологии:1.Инфекционные.2.Неинфекционные. Неинфекционные лихорадки — связаны с действием многочисленных факторов неинфекционной природы. Развитие неинфекционных лихорадок связано только с образованием эндогенных пирогенов. Самая большая группа патологических процессов, которые могут сопровождаться неинфекционной лихорадкой — асептическое повреждение тканей, в том числе асептическое воспаление, т.е. те процессы, которые сопровождаются распадом тканей, распадом белка. Встречается при ожогах, физических травмах, внутренних кровоизиляниях, черепно-мозговых травмах, после оперативных вмешательств, при инфарктах, аллергических реакция. Так же неинфекционные лихорадки встречаются при парентеральном введении белка — белковая лихорадка. При внутривенном введении солевых растворов, солевая неинфекционная лихорадка. При внутривенном введении маслянных эмульсий может возникнуть лихорадка неинфекционного происхождения. При введении пирогенов. Развитие неинфекционных лихорадок связано с миграцией в очаг повреждения лейкоцитов и других фагоцитирующих клеток. Далее в очаге повреждения происходит активация фагоцитов продуктами распада тканей, гормонами, иммунными комплексами, биологически активными веществами, в результате чего происходит образование эндогенных пирогенов. Таким образом, основным звеном в патогенезе как инфекционных, так и неинфекцонных является образование эндогенных пирогенов. Они-то и являются пусковым звеном в развитии любых лихорадок. Патогенез и инфекционных и неинфекционных лихорадок общий.

26) Непосредственной причиной лихорадок являются пирогенные вещества. Pyr – огонь, жар. Пирогены бывают экзогенными и эндогенными.Экзогенные, т.е. первичные пирогены, их можно назвать этиологическими факторами. Эндогенные — вторичные, образуются в организме, их называют клеточно-тканевыми пирогенами, т.е. это медиаторы лихорадки.Экзогенные пирогены выделяются микроорганизмами в процессе их жизнедеятельности или при их распаде. Пирогенные свойства не зависят от патогенности, вирулентности и токсичности возбудителя. Их действие опосредовано через образование эндогенных пирогенов, т.е. непосредственно на центр терморегуляции в гипоталамусе они не действуют. Эндогенные пирогены являются вторичными, клеточно-тканевой природы. В готовом виде эндогенные пирогены в организме не содержатся. Источником образования эндогенных пирогенов являются фагоцитирующие клетки, при чем синтез их идет во время фагоцитоза. Стимулируется их выработка экзогенными пирогенами, продуктами распада тканей, гормонами, иммунными комплексами, биологически активными вещества. Клетки, способные быть источниками эндогенных пирогенов: нейтрофилы, моноциты, все макрофаги, все клетки, способные к фагоцитозу. По химической природе эндогенные пирогены — липополисахариды, сложные химические комплексы, ммалотоксичны, не дают сенсибилизации. . У них отсуствует видовая специфичность, т.е. при введении их у любого вида может возникнуть лихорадка; они не обладают толерантностью и дают более быстрый эффект, т.к. непосредственно действуют на центр терморегуляции.К эндогенным пирогенам относятся:1.Лейкоцитарный пироген, выделяющийся гранулоцитами и моноцитами.2.Интерлейкин-I, выделяется макрофагами, вырабатывается его в организме в 50-60 раз больше, чем лейкоцитарного пирогена, пирогенная активность одна из самых высоких. Кроме пирогенной активности Интерлейкин-I обладает важнымы свойствами: он способен стимулировать синтез белка в печени, стимулирует фагоцитарную активность лейкоцитов, увеличивает процесс пролиферации и регенерации, повышает активность гипоталамо-гипофизарно-надпочечниковой системы, кроме того он активирует фазу медленного сна (отсюда сонливость при заболеваниях), вызывает болевые ощущение при повышении температуры, снижает аппетит, стимулирует гранулоцитопоэз, обладает иммунорегулирующий действием (мощный иммуномодулятор), обладает противоопухолевым действием.3.Интерферон-альфа, обладает антивирусной активностью, вырабатывается лимфобластами при стимуляции их вирусами, а так же стимулирует выработку интерферона интерлейкинами.4.Фактор некроза опухолей.5.И другие, на которых лектор не пожелала останавливаться. Патогенез лихорадок.Под влиянием эндогенных пирогенов в гипоталамусе происходит изменение реактивности нейронов,а именно повышается чувствительность нейронов гипоталамуса к холодовым стимулам, одновременно понижается чувствительность к тепловым, понижается порог чувствительности центра терморегуляции к холоду. Значит, нормальная температура крови и окружающей среды начинает восприниматься гипоталамусом как пониженная, центр быстро реагирует и происходит перестройка деятельности центров терморегуляции, перестройка идет таким образом, чтобы временно задержать в организме тепло. Одновременно происходит повышение теплопродукции. В итоге повышается температура. Преобладает теплопродукция над теплоотдачей, что и приводит к повышению температуры. Происходит временная задержка тепла в организме. Преимущественно повышение температуры при лихорадке происходит за счет ограничения теплоотдачи. Таким образом, под вилянием эндогенных пирогенов происходит смещение установочной точки температурного гомеостаза на новый, более высокий уровень..Температура тела остается повышенной в течение всего времени, пока идет продукция эндогенных пирогенов. Нарушения процессов теплорегуляции не происходит, происходит лишь их смещение.

Примеры, доказывающие, что повышение температуры тела связано с повышением теплопродукции над теплоотдачей за счет преимущественного ограничения теплоотдачи:1.Установлено, что за весь период лихорадки прирост теплопродукции составляет в основном 50-60%, изредка 80-90%, тогда как при умеренной мышечной нагрузке прирост теплопродукции составляет 100-200% и даже более, но температура тела не повышается, т.к. увеличивается теплоотдача.2.У детей до года, особенно первые 3-4 месяца ряд процессов протекает без лихорадки. Классическая лихорадка отсутствует, т.к. у детей первых месяцев не сформирована физическая терморегуляция, поэтому эффективно ограничить теплоотдачу невозможно. Температура повысится, но это будет не лихорадка, а гипертермический синдром.3.Лихорадка встречается только у теплокровных, у холоднокровных она отсуствует, т.к. терморегуляция у них несовершенна. Канадские ученые вводили новорожденным теплокровным эндогенный пироген непосредственно в супраоптическую зону гипоталамуса, повышения температуры же не наблюдалось.

Эндогенные пирогены усиливают синтез простагландинов (ПГЕ 1 и 2) из арахидоновой кислоты, образующиеся простагландины ингибируют фермент фосфодиэстеразу . В норме сей фермент разрушает цАМФ. В итоге происходит накопление большого количества цАМФ в гипоталамусе. Изменение обмена веществ в гипоталамусе и приводит к изменению порога чувствительности.

Модуляторами лихорадки является не только данный нервно-рефлекторный механизм, но и гормоны. Модуляторы — сами по себе не вызывают лихорадку, но влияют на степень ее выраженности. Например, тироксин является модулятором лихорадочной реакции, т.к. на фоне его гиперпродукции лихорадочные реакции всего более интенсивны, т.к. при высокой концентрации тироксина усиливаются обменные продукты, в большой концентрации тироксин повышает чувствительность центров терморегуляции к эндогенным пирогенам, в большой концентрации тироксин разобращет оксисление с фосфорилированием в тканях, что сопровождается образованием тепла. Особо заслуживают внимания глюкокортикоиды, которые снижают интенсивность лихорадочность реакции: они уменьшают проницаемость гематоэнцефалического барьера для эндогенных пирогенов, глюкокортикоиды стабилизируют мембраны лизосом, в результате чего блокируется образование эндогенных пирогенов, так же они способствуют разрушению эндогенных пирогенов. Женский половой гормон, прогестерон усиливает выработку эндогенных пирогенов из лейкоцитов, т.е. усиливает выработку лейкоцитарного пирогена, наиболее заметно это во время менструации, когда температура повышается на 1-2 градуса.

При лихорадке температура, достигнув определенного предела, дальше не повышается, т.е. идет предотвращение тепловой смерти. От тепловой смерти при лихорадке не погибают, т.к. при лихорадке включатся механизмы саморегуляции, а именно антипиритическая система (антипирез). Запускает антипиритическую систему интерлейкин-I. Система локальна, действует в гипоталамусе: 1.В гипоталамусе имеется самостоятельная ренин-ангиотензиновая система, в гипоталамусе обнаружена высокое количество рецепторов к ангиотензину, а ангиотензин-II способен понижать температуру тела, повыша активность теплочувствительных нейронов гипоталамуса в условиях большого подъема температуры.2.В гипоталамусе имеется локальная альфа-адренореактивная система, активность которой повышается при достижении температуры высокого уровня. Она направлена на то, чтобы увеличить теплоотдачу.3.Глюкокортикоиды: снижают синтез эндогенных пирогенов, увеличивают протеолитическое разрушение эндопирогенов, снижают образование медиаторного белка в гипоталамусе; уменьшают образование арахидоновой кислоты.4.Окситоцин, АКТГ, альфа-меланостимулирующий гормон тормозят синтез интерлейкина-I и уменьшают проницаемость гематоэнцефалического барьера для эндогенных пирогенов.

27) В своём развитии лихорадка всегда проходит 3 стадии. На первой стадии температура повышается (stadia incrementi), на второй — удерживается некоторое время на повышенном уровне (stadia fastigi или acme), а на третьей — снижается до исходной (stadia decrementi).

Подъём температуры связан с перестройкой терморегуляции таким образом, что теплопродукция начинает превышать теплоотдачу. Причём у взрослых людей наибольшее значение имеет именно ограничение теплоотдачи, а не увеличение теплопродукции. Это значительно экономнее для организма, так как не требует увеличения энергозатрат. Кроме того, данный механизм обеспечивает большую скорость разогревания тела. У новорождённых детей, наоборот, на первый план выходит повышение теплопродукции.

Ограничение теплоотдачи происходит за счёт сужения периферических сосудов и уменьшения притока в ткани тёплой крови. Наибольшее значение имеет спазм кожных сосудов и прекращения потоотделения под действием симпатической нервной системы. Кожа бледнеет, а её температура понижается, ограничивая теплоотдачу за счёт излучения. Уменьшение образования пота ограничивает потерю тепла через испарение. Сокращение мышц волосяных луковиц приводит к взъерошиванию шерсти у животных, создавая дополнительную теплоизолирующую воздушную прослойку, а у человека проявляется феноменом «гусиной кожи».

Возникновение субъективного чувства озноба напрямую связано с уменьшением температуры кожи и раздражением кожных холодовых терморецепторов, сигнал с которых поступают в гипоталамус, который является интегративным центром терморегуляции. Далее гипоталамус сигнализирует о ситуации в кору, где и формируется соответствующее поведение: принятие соответствующей позы, укутывание. Снижением температуры кожи и объясняется мышечная дрожь, которая вызывается активацией центра дрожи, локализованного в среднем и продолговатом мозге.

За счёт активации обмена веществ в мышцах увеличивается теплопродукция (сократительный термогенез). Одновременно усиливается и несократительный термогенез в таких внутренних органах как мозг, печень, лёгкие.

Удержание температуры начинается по достижении установочной точки и может быть кратким (часы, дни) или длительным (недели). При этом теплопродукция и теплоотдача уравновешивают друг друга, и дальнейшего повышения температуры не происходит, терморегуляция происходит по механизмам, аналогичным норме. Кожные сосуды при этом расширяются, уходит бледность, и кожа становится горячей на ощупь, а дрожь и озноб исчезают. Человек при этом испытывает чувство жара. При этом сохраняются суточные колебания температуры, однако их амплитуда резко превышает нормальную.

В зависимости от выраженности подъёма температуры во вторую стадию лихорадку подразделяют на субфебрильную (до 38 °C), слабую (до 38,5 °C), умеренную(фебрильная) (до 39 °C), высокую (пиретическая) (до 41 °C) и чрезмерную (гиперпиретическая) (свыше 41 °C). Гиперпиретическая лихорадка опасна для жизни, особенно у детей.

Падение температуры может быть постепенным или резким. Стадия снижения температуры начинается после исчерпания запаса экзогенных пирогенов или прекращения образования эндогенных пирогенов под действием внутренних (естественных) или экзогенных (лекарственных) антипиретических факторов. После прекращения действия пирогенов на центр терморегуляции установочная точка опускается на нормальный уровень, и температура начинает восприниматься гипоталамусом как повышенная. Это приводит к расширению кожных сосудов и избыточное теперь для организма тепло выводится. Происходит обильное потоотделение, усиливается диурез и перспирация. Теплоотдача на данной стадии резко превышает теплопродукцию.

Типы температурных кривых. Температурная кривая при лихорадке всегда состоит из трех частей — подъема, удержания и „снижения, но каждая из них, как и кривая в целом,, может иметь свои особенности, которые информируют врача о состоянии больного и имеют дифференциально-диагностическое значение.

На характер температурной кривой могут влиять биологические особенности возбудителя, например цикличность его развития в крови. В этом отношении показательна температурная кривая при малярии (febris intermittens). Так, при трехдневной малярии (malaria tertiana) приступы лихорадки возникают через день, в соответствии с чем температура резко повышается и удерживается на высоте в период от 30 — 60 мин до 2 — 3 ч, а затем возвращается к исходному уровню и даже может быть ниже его (рис. 16.5).

Зависимость температурной кривой от возбудителя хорошо прослеживается также на примере лихорадки при возвратном тифе (febris recurens). Спирохета Обермейера при этом фагоцитируется макрофагоцитами и размножается в них. По мере накопления в клетках, спирохеты прорывают барьер мононуклеарных фагоцитов и заполняют кровь. Этому способствует очередной приступ лихорадки, продолжающийся 6 — 8 дней, после чего температура критически снижается и наступает период апирексии, который также длится 6 — 8 дней. Приступы могут повторяться (рис. 16.6).При крупозном воспалении легких температурная кривая сначала резко поднимается, удерживается в течение 7 — 9 дней, колеблясь в пределах одного градуса, а затем резко снижается (febris continua) (рис. 16.7). При сепсисе (febris hectica) суточные колебания температуры достигают 2 — 3°С.виды лихорадок по типу температурных кривых: 1)Постоянная лихорадка (febris continua) – температура превышает 390С, между утренней и вечерней температурой тела различия незначительные (максимум 10С). Температура тела в течение дня остается равномерно высокой. Такой тип лихорадки встречается при нелеченной пневмококковой пневмонии, брюшном тифе, паратифе и рожистым воспалении. 2)Послабляющая (ремитирующая) лихорадка (febris remittens) – суточные колебания температуры превышают 10С, и она может опускаться ниже 380С, но не достигает нормальных цифр; наблюдается при пневмонии, вирусных заболеваниях, острой ревматической лихорадке, ювенильном ревматоидном артрите, эндокардите, туберкулезе, абсцессах. 3)Перемежающаяся (интермитирующая) лихорадка (febris intermittens) – суточные колебания максимальной и минимальной температуры не менее 10С, нередко чередуются периоды нормальной и повышенной температуры; подобный тип лихорадки присущ малярии, пиелонефриту, плевриту, сепсису. Истощающая, или гектическая, лихорадка (febris hectica) – температурная кривая напоминает таковую при послабляющей лихорадке, но суточные ее колебания составляют более 2-30С; подобный тип лихорадки может встречаться при туберкулезе и сепсисе. 4) Возвратная лихорадка (febris recurrens) – высокая лихорадка в течение 2-7 дней, чередующаяся с периодами нормальной температуры, длящейся несколько дней. Лихорадочный период начинается внезапно и также внезапно заканчивается. Подобный тип лихорадочной реакции наблюдается при возвратном тифе, малярии. 5)Волнообразная лихорадка (febris undulans) – проявляется постепенным нарастанием температуры изо дня в день до высоких цифр с последующим снижением ее и повторным формированием отдельных волн; подобный тип лихорадки встречается при лимфогранулематозе и бруцеллезе. 6)Извращенная (инверсная) лихорадка (febris inverse) – отмечается извращение суточного температурного ритма с более высокими подъемами температуры в утренние часы; подобный тип лихорадки встречается у больных туберкулезом, сепсисом, опухолями, свойственен некоторым ревматическим заболеваниям. Неправильная или атипичная лихорадка (irregularis или febris atypical) – лихорадка, при которой отсутствуют какие-либо закономерности подъема и снижения температуры. Монотонный тип лихорадки – при малом диапазоне колебаний между утренней и вечерней температурой тела; Следует отметить, что в настоящее время типичные температурные кривые встречаются редко, что связано с приемом этиотропных и жаропонижающих лекарственных средств.

28) биологическое значение лихорадки. 1) повыш темп-ры приводит к инактивац продукции.. 2)акт работа некот орг-ов(синтез белка в печени, в кл ккм, фагоцит акт повыш, скорость синтеза антител) минусы- повыш нагрузка на ссс, инактивир пищевар ферм, истощение и ослабление защитн св-тв.

Отличие- при лихорадке темпе не превыш 41 гр, не происх тепловой смерти.

.Экзогенные гипертермии (перегревание) — паталогический процесс, при котором повышение температуры тела связано с усилением поступления тепла в организм из окружающей среды и\или в результате задержки избыточного тепла в организме вследствие затруднения отдачи его в окружающую среду в связи с нарушением теплорегуляции.Причина перегревания — действие высокой температуры. Важны условия, которые затрудняют отдачу тепла или увеличивают теплопродукцию. Перегревание используют в комплексном лечении опухолевых процессов. Эндогенные гипертермии — патологический процесс, при котором повышение температуры тела осуществляется за счет собственного тепла организма, т.е. за счет процессов, происходящих в самом организме.