Алгоритм обстеження постраждалого

Початковий етап

Перевірити, чи відповідає постраждалий на питання – м'яко потрясти за плечі та голосно спитати "З вами все гаразд ?"

Якщо пацієнт без свідомості, але дихання збережене - перевести його у відновлююче положення та продовжити обстеження: група з тренування та освіти Європейської Ради з реанімації рекомендує наступний алгоритм:

- якщо пацієнт в окулярах, зніміть їх;

- встаньте на коліна позаду пацієнта та впевніться, що обидві його ноги розігнуті;

- забезпечте прохідність дихальних шляхів;

- розташуйте найближчу до себе руку під прямим кутом до тіла, згинаючи в лікті, долонею доверху.

Кисть іншої руки покладіть тильною стороною під протилежну щоку пацієнта.

Іншою рукою захопіть дальню ногу вище коліна і зігніть її так, щоб стегно і коліно було зігнуті під прямим кутом, розташовуючи ступню на землі. Тримаючи віддалену руку притисненою до щоки, поверніть пацієнта на бік в напрямку до себе.

Запрокиньте голову назад, щоб бути впевненим в прохідності дихальних шляхів. Розташуйте руку під щокою таким чином, щоб підтримувати голову нахиленою.

Порушення прохідності дихальних шляхів

Причини обструкції ВДШ у осіб без свідомості – западення язика та м'яких тканин,блювотні маси, кров, сторонні тіла, ларінгоспазм.

Причини обструкції нижче розташованих ДШ - бронхоспазм,

набряк легень, бронхіальний секрет, аспірація шлункового вмісту, легенева кровотеча.

Для виявлення порушення прохідності дихальних шляхів:

- "дивись" – спостереження за рухами грудної клітки;

- "слухай" – вислуховування дихальних шумів;

- "відчувай" – відчуття руху повітря по щоках реаніматора.

Клінічні ознаки:

- утруднене дихання,неспокій, паніка, ядуха;

- стридор, свистячі хрипи, «клокотіння» в горлі;

- зниження рівня свідомості, тахіпное, ціаноз;

- дихальна асинхронія;

- патологічні дихальні шуми вказують на часткову обструкцію дихальних шляхів.

- парадоксальні рухи грудної клітки та живота у постраждалого, при повній обструкції дихальних шляхів.

Якщо обструкція не усунена - пацієнт втрачає свідомість.

Видалення сторонніх тіл з верхніх дихальних шляхів

Якщо пацієнт в свідомості і стоїть – просять сильно покашляти, або проводять до п'яти різких ударів між лопатками долонею руки.

Якщо постраждалий лежить:

- станьте на коліна поруч з ним та поверніть його на бік обличчям до себе;

- підтримайте його грудну клітину своїм стегном;

- зробіть до п'яти різких ударів між лопатками долонею руки.

При неефективності проведених заходів – рекомендують провести прийом Геймліха:

Якщо постраждалий стоїть:

- встаньте позаду потерпілого, розташуйте руки навколо верхньої частини живота;

- нахиліть пацієнта вперед;

- стисніть кулак та розташуйте його між пупком та мечовидним відростком;

- захопіть кулак іншою рукою та різко натисніть вглибину та вверх (стороннє тіло повинно дислокуватись та вийти із ротової порожнини)

Якщо постраждалий лежить:

- поверніть його на спину ,сядьте на нього зверху.

- розташуйте долоні в верхній частині живота між пупком та мечоподібним відростком, уникаючи будь-якого тиску на ребра.

- розташуйте іншу руку зверху першої і зробіть різкий поштовх донизу і в напрямку до голови.

Ускладнення

При проведенні прийому можливе пошкодження шлунку, печінки, селезінки і аорти, крім того - даний прийом може спровокувати блювоту.

Протипоказання:

- останній триместр вагітності,

- ожиріння високого ступеню (більше 30%);

- немовлятам.

У таких випадках альтернативою є спроба видалити стороннє тіло шляхом підвищення тиску в грудній клітці при її стиснені як при масажі серця.

Немовля можна покласти на живіт на передпліччя рятувальника головою вниз, підтримуючи долонею голову, іншою постукуючи по спині до 5 раз, а при неефективності – перевернути на спину (ноги вище голови) і провести до 5 стиснень грудної клітки які нагадують непрямий масаж серця, але більш короткі і рідкі (одне стиснення за 3 сек.)

Відновлення прохідності дихальних шляхів на початковому етапі реанімації

Аспіраційна апаратура - необхідна для очищення порожнини рота і глотки від секрету, крові, регургітованого вмісту шлунку, блювотних мас, води при утопленнях, слизу. Залежно від способу приведення в дію розрізняють портативні та автоматичні аспіраційні системи.

Портативний ніжний відсмоктувач Призначений для відсмоктування рідини з верхніх дихальних шляхів, в дію приводиться рукою або ногою (потребує певних зусиль при проведенні маніпуляцій).

Конструкція: насос (гумовий гофрований мішок з розтягуючими пружинами) і банка для збору рідини, що відсмоктується, з’єднані між собою гумовою трубкою, укріплені на металевій підставці. В кришці банки розміщено два клапани, вбудований ніпель, на який надягається гумова трубка з наконечником для проведення аспірації.

1 - мішок;

2 - банка;

3 - клапан;

4 - ніпель;

5 – гумова трубка з наконечником;

6 – гумова трубка, що сполучає насос з банкою;

Техніка відсмоктування.

Через рот або ніс у верхні дихальні шляхи потерпілого вводять аспіраційну трубку. Ногою або рукою ритмічно стискають гофрований мішок для створення розрідження в банці. Наконечником проводять аспірацію патологічного вмісту. По мірі накопичення рідини в банці її періодично виливають. Після закінчення роботи апарат промивають проточною теплою водою і досуха протирають.

Автоматичний аспіраційний прилад.

Робота цього апарату забезпечується блоком акумуляторів.

Конструкція:

1. кнопка включення/виключення

2. регулятор ступеню розрідження

3. манометр

4. банка для збору рідини, що

відсмоктується,

5. гумові трубки

Техніка проведення: апарат встановлюють на горизонтальній поверхні. В гумовий шланг вставляють аспіраційну трубку потрібного діаметру. Включивши апарат, за допомогою регулятора встановлюють потрібний ступінь розрідження. По мірі накопичення рідину видаляють з банки,апарат вимикають, відкручують гвинт, відводять убік скобу і виймають банку.

Безперервно апарат може працювати 3—4 г. Після закінчення аспірації наконечники, шланги, аспіраційну трубку, катетери, банку для збору рідини, що відсмоктується, промивають теплою водою, досуха протирають і складають.

Підтримання прохідності дихальних шляхів під час спеціалізованого етапу реанімації.

Орофарінгеальний повітропровід

Попереджує перекриття дихальних шляхів зсуненим назад язиком. Це звільняє реаніматора від необхідності утримувати нижню щелепу виведеною протягом тривалого часу, хоча у більшості випадків все ж таки потрібно підтримувати підборіддя тому що повітропровід не забезпечує якісного відновлення прохідності дихальних шляхів, як і не захищає від аспірації стороннього матеріалу.

Існують різні розміри повітропроводів(від 0 до 5) довжина яких повинна дорівнювати відстані між вирізкою грудини та кутом нижньої щелепи.

Показання для використання повітропроводу:

- обструкція верхніх дихальних шляхів зсунутим назад язиком при відсутності язикоглоткового рефлексу;

- захист трахеальної інтубаційної трубки та ларінгеальної маски від пошкодження зубами пацієнта.

Методика: Покласти пацієнта на спину або на бік, ввести змащений повітропровід в ротову порожнину в оберненому положенні і повернути його на 180°, як тільки він пройде піднебіння - перевірити вільне проходження повітря (можливе додаткове виведення нижньої щелепи та підборіддя).

Ризик:

- травма губ, зубів або піднебіння.

- провокування нудоти, блювоти, або ларінгеального спазму внаслідок надмірно активних дій (при перших ознаках цих подій негайно видалити повітропровід).

Протипоказання:

- заблоковані щелепи,

- крихкість зубів

- виражений глософарінгеальний рефлекс.

- масивна кровотеча з підглоткового простору.

- небезпека регургітації шлункового вмісту або блювота.

S-подібний повітряпровід (двійна трубка Сафара)

Виготовлений таким чином, що ротовий отвір пацієнта закривається гумовим еластичним щитком, а штучна вентиляція легенів проводиться через спеціальну трубку (вводиться і використовується як і оротрахеальний повітропровід)

Ларінгеальна маска

Це трубка із еластичною манжетою еліптичної форми на дистальному кінці (манжета здатна роздуватись і призначена для того, щоб забезпечити перекриття нижньої частини глотки навколо отвору гортані, сприяючи таким чином розміщенню отвору трубки у безпосередній близькості від отвору голосової щілини). Існують різні форми і розміри ларінгеальних масок

Переваги:

- забезпечує прохідність і безпеку дихальних шляхів, навіть при використанні людиною, яка не має навичок інтубації трахеї- у порівнянні із мішком Амбу - забезпечує більш надійну вентиляцію легень.

Показання:

- реанімація хворих, які потребують штучної вентиляції легень, а можливість здійснення інтубації обмежена відсутністю навиків або необхідного обладнання.

- передбачувані або несподівані труднощі проведення інтубації.

Методика виконання:

- змастити спинку і боки повністю здутої манжети, після забезпечення прохідності дихальних шляхів, ввести ЛМ в ротову порожнину таким чином, щоб дистальний отвір був спрямований в напрямку хребта.

- просунути маску вперед притискаючи її до поверхні піднебіння, щоб досягнути задньої стінки глотки під візуальним контролем:(отвір маски не повинен згинатися вверх, отвір повинен "дивитися на язик");

- потім перемістити руку на проксимальний кінець трубки і натиснути на маску, доки трубка не опиниться у нижній частині глотки;

- накачати манжету відповідним об'ємом повітря (трубка повинна бути висунутою з рота на висоту 1-2 см і гортань має бути зміщеною вперед);

- конектор трубки приєднати до мішка Амбу чи іншого апарату для ШВЛ;

- прохідність дихальних шляхів підтверджують наступним чином: за допомогою мішка, приєднаного до трубки обережно продувають легені і відмічають наявність рухів грудної клітини, білатеральних дихальних шумів і витоку, що утворюється навколо манжети( при наявності всіх цих ознак прохідність дихальних шляхів вважається підтвердженою).

Ризик

- перекриття дихальних шляхів внаслідок западіння надгортанника (витягніть трубку розправте манжету і повторіть спробу введення, притискуючи маску до піднебіння).

Протипоказання:

- хронічні обструктивні захворювання легень, або потреба у високому тиску вентиляції.

- важка травма горла і ротової порожнини.

- переповнення шлунку.

Інтубація трахеї

Метод, що забезпечує найбільш надійну безпеку та прохідність дихальних шляхів, порівняно з іншими методами ШВЛ.

Проводять інкубацію трахеї за допомогою ендотрахеальної трубки, що під контролем ларингоскопу вводиться в просвіт трахеї.

Дистальна манжета запобігає витоку повітря, захищає трахеобронхіальне дерево від аспірації шлункового вмісту, дозволяє проводити ШВЛ з підвищеним тиском, дає можливість проводити санацію трахео-бронхіального дерева.

Інтубація трахеї може бути застосована до будь-якого пацієнта незалежно від віку: діаметр трубок становить від 3-4 мм для немовлят до 8-9 мм для дорослих.

Показання: всі показанні до проведення ШВЛ на догоспітальному етапі (при умові достатнього володіння технікою проведення маніпуляції):

- ЧМТ з втратою свідомості з відсутністю захисних рефлексів.

- зупинка дихання (апное), або дихання агонального типу- серцево-легенева реанімація при зупинці кровообігу.

- політравма з порушенням вітальних функцій.

- стани при яких доцільне проведення вентиляції з підвищеним тиском (набряк легенів, утоплення, отруєння чадним газом, травми грудної клітки ).

На догоспітальному етапіперевагу надають оротрахеальній інтубації.

Методика:

- перед спробою інтубації необхідно провести короткотривалу вентиляцію і оксигенацію пацієнта за допомогою дихального мішка, оснащеного клапаном і маскою

- покласти пацієнта на спину, щоб максимально відкрити просвіт дихальних шляхів, потім підкласти подушку під голову, щоб зігнути нижні хребці шийного відділу і максимально розігнути атланто-потиличний суглоб (позиція «вдихання свіжого повітря»)

- підтримуючи лівою рукою рукоятку ларингоскопа, ввести його клинок у правий кут рота уважно дивлячись, щоб нижня губа не потрапила між клинком та нижнім рядом зубів.

- повільно просунути клинок у напрямку задньої стінки глотки, спрямовуючи йогодо центру

- на рівні гортані відсунути тіло язика у лівий бік рота.

- коли кінчик ларингоскопу досягне гортані, підняти рукоятку ларингоскопу вгору і вперед (в напрямку з'єднання куполу з протилежною стінкою) і проконтролювати розташування кінчика ларингоскопу.

Якщо використовують викривлений клинок ларингоскопу,просувають кінчик клинка між спинкою язика і основою надгортанника, підтримуючи голову у відведеному назад положенні, для чого натискують на потилицю правою рукою. Якщо користуються ларингоскопом із прямим клинком, кінчик його слідрозташувати безпосередньо під надгортанником.

Надгортанник

Задня стінка глотки

Язик

Язичок

Верхні зуби

- розмістити кінчик клинка таким чином, щоб покращити спостереження за складками гортані

- ввести ендотархеальну трубку в ротову порожнину і далі просувати її між голосовими зв'язками під контролем зору.

При необхідності повернути трубку на 90° проти годинникової стрілки для того, щоб побачити, як вона проходить через відкриту голосову щілину (якщо огляду доступні тільки надгортанник і черпалоподібні хрящі, можна скористатися провідником).

Натискання на перснеподібний хрящ гортані може також покращити огляд і запобігти ризику регургітації шлункового вмісту (прийом запропонований Sellik для зменшення частоти випадків аспірації шлункового вмісту під час наркозу, а приймаючи до уваги високу частоту легеневої аспірації, яка пов'язана із зупинкою серця, доцільно виконувати цей прийом для спеціалізованого та неспеціалізованого етапу реанімації ).

Черпалоподібний Трахея

хрящ

Надгортанник

Язичок

Язик

Голосові зв’язки

Натискання може бути виконане двома пальцями – великим і вказівним, при цьому немає значення який палець з якого боку розташовувати. Для посилення ефекту можна натискати у протилежному напрямку на шию і спину (при загрозі блювоти необхідно негайно ослабити тиск на перснеподібний хрящ і перекласти пацієнта із спини на бік).

- провідник у трахеї розташований вірно, якщо при проходженні трахеальних кілець - відчувається характерний „клік” або коли він затримується в бронхіальному дереві. Видалити із ротової порожнини ларингоскоп і ввести по провіднику ендотрахеальну трубку в трахею;

- як тільки трубка пройде між голосовими зв'язками - просунути її вперед таким чином, щоб манжета опинилась на 1-1.5 см. за голосовою щілиною що розкривається.

- роздути манжету за допомогою пілотної трубки (10-15 мл повітря)

- підритримуючи трубку, вийняти провідник.

- перевірити знаходження трубки у трахеї (для цього необхідно спостерігати за симетричністю рухів обох половин грудної клітки і вислуховувати дихальні шуми у підпахвинних ямках, в ділянці обох верхівок легень);

- зафіксувати трубку бинтом або лейкопластиром і перевірити ще раз розташування трубки.

- під час СЛР тривалість кожної спроби інтубації не повинна перевищувати 30 секунд. Якщо за цей час встановити трубку не вдалося, необхідно видалити її разом із ларингоскопом і провести вентиляцію киснем протягом 1-2 хвилин, після чого повторити спробу (якщо неможливо або небезпечно повертати пацієнта на спину, інтубація трахеї може бути проведена у положенні на боку, якщо пацієнт лежить просто на землі, реаніматор також має лягти на землю біля голови пацієнта і виконувати реанімаційні прийоми, спираючись на власні лікті.)

Ризик:

- інтубація стравоходу

- травма зубів, губ, язика, структур гортані і глотки

- інтубація одного бронху (невдала спроба інтубації), яка не була розпізнана своєчасно;

- невірне розташування внаслідок згинання кінчику манжети підчас введення (необхідно видалити пристрій із дихальних шляхів, впевнитись у тому, що кінчик розправився і повторити спробу інтубації).

У пацієнтів із збереженими рефлексами проведення ларингоскопії дуже утруднене, через: виштовхування, кашель, напругу, спазми гортані, блювотний рефлекс, регургітацію шлункового вмісту. В таких випадках необхідно провести премедикацію (при екстреній інтубації для СЛР не проводиться): пацієнтам без свідомості з відсутністю захисних рефлексів – атропін 0.5-1.0 мл в/в ; пацієнтам без свідомості із збереженими захисними рефлексами- сібазон 1-2 мг (2-4 мл), або тіопентал- натрію 2-5 мг/кг ваги. (релаксанти не використовуються); премедикація для хворих в свідомості проводиться по загальноприйнятій методиці.

Штучна вентиляція легень

Вентиляція «рот в маску».

Маска для обличчя, подібно тій, що застосовується в анестезіологічній практиці, може бути використана для проведення вентиляції «рот у маску».

Односпрямований клапан спрямовує повітря, що видихає пацієнт, повз рота

реаніматора і вловлює будь-які макроскопічні частки. Цей клапан дозволяє подолати почуття відрази і зменшує ризик інфікування. Метод «рот у маску» передбачає використання двох рук і забезпечує кращу герметизацію, ніж метод штучної вентиляції за допомогою мішка Амбу.

Також, як і при вентиляції «рот у рот», при цьому методі можуть мати місце надходження великого об'єму повітря, підвищення ризик роздування шлунку.

Апарати для ШВЛ

Апарати для ШВЛ – це пристрої, що забезпечують періодичне переміщення дихального газу між легенями пацієнта і зовнішнім середовищем при відсутності спонтанного дихання. Дихальні апарати залежно від типу приводу і принципу перемикання фаз дихального циклу є ручні (джерело енергії — м'язова сила людини) і автоматичні де може бути використана різна енергія: електрична, енергія стислого газу (пневматичний привід), а також комбінація видів енергії (змішаний привід).

Апарати з ручним приводом

Прості по конструкції, портативні і не вимагають джерела енергії або дихального газу. Можуть використовуватися для надання екстреної допомоги в будь-яких умовах.

Переваги:

- неінвазійна методика (може оволодіти кожний) - відсутність прямого контакту рятівника і пацієнта ("бар’єру відрази")

- забезпечується ШВЛ пацієнта атмосферним повітрям (21% кисню).

- концентрація кисню може бути підвищена до 50 %, якщо приєднати джерело постачання.

Апарат для штучного дихання РПА-2

Конструкція. Основний вузол РПА-2 – гумовий гофрований мішок розміщений між двома жорсткими кришками. На нижній кришці мішка є всмоктуючий клапан, до якого при необхідності приєднуєтьсятрубка для подачі кисню з балону або іншого джерела Мішок через гофровану трубку з’єднується з клапанною коробкою, на відвід якої надівається маска або інтубаційна трубка. Апарат має запобіжний клапан, обмежуючий максимальний тиск в легенях. Із зовнішнього боку мішка, між кришками, укріплено два ремені з отворами. Ними регулюється робочий об'єм при підніманні мішка (0,25; 0,5; 1,5л). На верхній кришці укріплений шкіряний ремінь.

Проведення штучного дихання.

На лице пацієнта щільно встановлюють маску, або апарат приєднують до інтубаційної трубки. На верхню кришку мішка, під ремінь, кладуть кисть правої руки і проводять ритмічне стискання і розтягування мішка.

Під час стиснення повітря по трубці проходить в клапанну коробку, відкриває вихідний клапан і входить у маску або інтубаційну трубку, а звідти - в легені пацієнта - проходить вдих.

Розтягнення мішка призводить до розрідження в його порожнині, при цьому - вихідний клапан закривається, мембрана в клапанній 67 коробці прогинається і відкриваються отвори для виходу повітря з легень. Одночасно з видихом проходить заповнення мішка свіжим повітрям. При появі самостійного дихання штучне дихання проводять в такт, а при стабілізації самостійного дихання - маску знімають, або апарат від’єднують від інтубаційної трубки.