Схема истории болезни

Схема истории болезни на кафедре Эндокринологии

Жалобы:

1. Обусловленные сахарным диабетом (жажда, сухость во рту, учащенное мочеиспускание, сухость кожи, кожный зуд, зуд во влагалище, гнойничковые высыпания, снижение веса, слабость).

2. Обусловленные поздними осложнениями сахарного диабета (боли в икроножных мышцах, парестезии в ногах, язвенные дефекты, нарушение чувствительности, язвенные дефекты на ногах; «перемежающаяся» хромота; снижение зрения не корригируемое линзами; отеки; артериальная гипертензия; ИБС; нарушение потенции, снижение либидо...).

3. Воспалительные заболевания, на фоне чего развилась декомпенсация сахарного диабета (хр. пиелонефрит и т.п.).

4. Проявления сопутствующих заболеваний.

Анамнез:

1. Клиническая картина, возраст, вес, ИМТ, снижение веса, выявление ацетонурии, кома - в дебюте заболевания.

2. Соблюдение диеты

3. Контроль гликемия - чем и как часто

4. Компенсация заболевания (гликемия, гликированный гемоглобин)

5. Прохождение школы сахарного диабета

6. Терапия, ее эффективность, уровень гликемии на этом фоне, причины изменения схемы терапии.

7. Обследование на предмет поздних осложнений, время их развития, их лечение.

8. Развитие в анамнезе острых осложнений сахарного диабета.

9. Уровень компенсации диабета в настоящий момент: гликемия натощак, перед основными приемами пищи, на ночь, через 2 часа после еды.

10. Анамнез других заболеваний, время возникновения, эффективность их лечения.

Статус:

1. ИМТ, ОТ, ОБ, кожные покровы, запах ацетона изо рта, гнойничковые высыпания, микоз ногтей, стоп, распределение подкожно-жировой клетчатки, пульсация периферических артерий, АД, тоны сердца, дыхание и т.п.

2. При инсулинотерапии - места инъекций инсулина.

3. Терапия в настоящий момент.

4. Гликемия в виде таблицы:

Дата	Перед завтраком	Через 2 часа	Перед обедом	Через 2 часа	Перед ужином	Через 2 часа	На ночь	3.00	6.00

Диагноз:

СД ? тип (1,2, проявление другого заболевания) ? степени тяжести (легкая, средняя, тяжелая) ? ст. компенсации (компенсация, субкомпенсация, декомпенсация).

Диабетическая микроангиопатия: (нефропатия, ретинопатия - с указанием стадий).

Диабетическая нейропатия (форма).

Синдром диабетической стопы (форма).

Диабетиическая макроангиопатия: ИБС (форма), СН (ст. по NYHA), цереброваскулярные заболевания, периферическая ангиопатия.

Ожирение ? ст.

План обследования с обоснованием

Обоснование диагноза и лечения

1. Обоснование типа СД

2. Обоснование тяжести СД.

3. Обоснование ст. компенсации СД. Причины декомпенсации СД у данного пациента.

4. Обоснование осложнений СД и необходимое дообследование.

5. Лечение СД:

Диета с указанием продуктов, которые нужно исключить и которые нужно ограничить, расчет идеальной массы тела и суточного калоража, рекомендуемые сахарозаменители, понятие ХЕ для пациентов на интенсифицированной схеме инсулинотерапии, рекомендуемые физические нагрузки.

Терапия:

1) Таблетированная - чем обусловлен выбор данной группы препаратов, есть ли противопоказания, какие побочные эффекты могут развиться, как их предупредить, какие биохимические показатели необходимо контролировать.

2) Инсулинотерапия:

- Комбинированная

- Дробная

- Традиционная

Интенсифицированная показания к инсулинотерапии, почему выбрана эта схема инсулинотерапии, расчет суточной дозы инсулина, дозы продленного и короткого инсулина, выбор конкретного инсулина и почему, понятие потребности.

6. Лечение осложнений СД.

7. Лечение ожирения.