Титульный лист

ДЫХАНИЕ

Субъективные данные:

Одышка: да нет

Кашель: да нет

Мокрота: да нет

Требуется ли специальное положение в постели (да, нет)

Дополнения/Замечания сест­ры

________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

Объективные данные:

Окраска кожных покровов и слизистых______________________

Частота дыхания ________________

Глубина дыхания________________

Ритм дыхания____________________

Одышка (экспираторная,

инспираторная, смешанная)

Мокрота (гнойная, кровянистая,

серозная, пенистая)

Запах (да, нет)

Пульс _________в мин.; ритмичный,

аритмичный

АД мм рт. ст.

ПРОБЛЕМА

ВЫЯВЛЕНА

ПИТАНИЕ И ПИТЬЕ

Субъективные данные:

Жажда: да нет

Аппетит (сохранен, повышен,

понижен, отсутствует)

Что предпочитает_________________

________________________________________________________________

Погрешности в диете (да", нет) Диспепсия (изжога, отрыжка.

Тошнота, рвота)

Сухость во рту (да, нет) Способность самостоятельно питаться (да, нет) Дополнения/Замечания сестры

________________________________________________________________

Объективные данные:

Диета №________________________

Рост___________________________

Вес____________________________

Должный вес____________________

Суточное потребление жидкости___

_______________________________

Характер рвотных масс___________

_______________________________

Зубные протезы (да, нет)

Нарушение жевания (да, нет) Нарушение глотания (да, нет) Гастростома (да, нет)

ПРОБЛЕМА

ВЫЯВЛЕНА

ВЫДЕЛЕНИЕ

Кратность стула ________________

Характер стула (жидкий, оформленный)

Патологические примеси_________

_______________________________

Недержание кала (да, нет)

Мочеиспускание (нормальное, болезненное, затруднено, недержание, неудержание)

Суточное количество_____________

Встает ночью (да, нет)

Способность самостоятельно пользо­ваться туалетом (да, нет) Дополнения/Замечания сестры ______

________________________________

________________________________________________________________________________________________

Колостома (илеостома)____________

Вздутие живота (да, нет)

Характер мочи (обычная, мутная, цвета пива, мясных помоев)_______

________________________________________________________________

Катетер ________________________

_______________________________

Цистостома (да, нет)

Отёки (да, нет) __________________

________________________________

________________________________________________________________________________________________

ПРОБЛЕМА

ВЫЯВЛЕНА

СОН

Сон (не нарушен, прерывистый, быстрое пробуждение, засыпание под утро, бессонница) _________________

________________________________

Постельный комфорт (да, нет)

________________________________________________________________

Дополнения/ Замечание сестры

________________________________________________________________________________________________________________________________

Спит ночью

да нет

Днем

да, нет

ПРОБЛЕМА

ВЫЯВЛЕНА

ГИГИЕНА И СМЕНА ОДЕЖДЫ

Зуд (да, нет)

Локализация_____________________

________________________________

Заботиться ли о своей внешности

________________________________________________________________________________________________

Способность самостоятельно умываться и причесываться, ухаживать за полостью рта, мыть всё тело, переодеваться_______________

Дополнение/ Замечание сестры

________________________________________________________________________________________________________________________________

Состояние кожи и слизистых: (нормальная, сухая, влажная).

Цвет (обычный, бледность, цианоз, гиперемия, желтушность)

Тургор__________________________

Пролежни_______________________________________________________

Другие дефекты (расчесы, опрелости) _____________________

_______________________________

Слизистые оболочки _____________

________________________________________________________________

Запах изо рта (да, нет)

Белые (чистые, грязное)

Санитарная обработка (полная, частичная)______________________

ПРОБЛЕМА

ВЫЯВЛЕНА

ПОДДЕРЖИВАНИЕ ТЕМПЕРАТУРЫ ТЕЛА

Озноб (да, нет)

Чувство жара (да, нет)

Дополнение/ Замечание сестры

________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

Температура тела

ПРОБЛЕМА

ВЫЯВЛЕНА

БЕЗОПАСНОСТЬ

Факторы риска:

Аллергия______________________

Алкоголь (избыточно)

Курение_______________________

Падения (да, нет)

Частые стрессовые ситуации

(да, нет)

Другие______________________________________________________Отношение к болезни____________

______________________________

Способность самостоятельно принимать лекарства____________

Потребность в информации ______

______________________________

Ориентация во времени и пространстве, собственной личности (да, нет, бывают эпизоды дезориентации)

Резервы: очки, линзы, слуховой аппарат, съемные зубные протезы, трость, другие ________

____________________________________________________________________________________ Способность самостоятельно поддерживать свою безопасность (да, нет)_____________________

__________________________________________________________________________________________

ПРОБЛЕМА

ВЫЯВЛЕНА

Боль

Что дает облегчение

Дополнение/ Замечание сестры

__________________________________________________________________________________________

ДВИЖЕНИЕ

Передвигаются самостоятельно (да, нет)

Передвигается с помощью

____________________________________________________________

Ходит до туалета (да, нет) Поворачивается в постели (да, нет) Дополнение/ Замечание сестры

__________________________________________________________________________________________

Сознание______________________

______________________________

Речь (нормальная, нарушена, отсутствует)___________________

Память______________________________________________________

Зрение (нормальное, нарушено) Слух (нормальный, снижен)

ПРОБЛЕМА

ВЫЯВЛЕНА

ОТДЫХ И ТРУД

Досуг_____________________________________________

Трудоспособность(да, ент) Дополнение/ Замечание сестры__________________________________________________________________________________________________________________

ПРОБЛЕМА

ВЫЯВЛЕНА