Лечение

1. Температурная защита. Существует прямо пропорциональная зависимость между температурой тела (кожи живота) и величиной потребления кислорода.

2. Обеспечение влажности окружающей среды.

Ребенок с массой более 1500 г в инкубаторе через кожу и легкие теряет 18 мл/кг/сут (неощутимые потери), а с массой менее 1500 г - 38 мл/кг/сут.

3. Удобное положение в кувезе ребенка с СДР.

4. Поддержание проходимости дыхательных путей (интубация трахеи и нежное, но энергичное отсасывание содержимого дыхательных путей через интубационную трубку

5. Вскармливание. Детей с тяжелым РДС в 1-ые сутки энтерально не кормят, однако ребенок с первых часов жизни не должен голодать и испытывать жажду. Кроме того, крайне важно предотвратить развитие гипогликемии. Поэтому уже через 40—60 минут после рождения начинают плановую инфузионную терапию.

Парентеральное питание в 1-ые сутки проводится 5% или 10% раствором глюкозы, со вторых суток (или во второй половине первых) к ней добавляют натрий и хлор, калий, кальций. Потребность в энергии на первой неделе покрывается только за счет глюкозы: 1 сут. - 10 ккал/кг, 3 сут. - 30 ккал/кг, 5 сут. - 50 ккал/кг, 7-ые сут. - 70 ккал/кг). В 100 мл 10% р-ра глюкозы - 10 г глюкозы, что составляет 41 ккал.

6. Нормализация газового состава крови достигается:

1. обогащением кислородом вдыхаемого воздуха,

2. различными вариантами создания повышенного давления в воздухоносных путях при спонтанном дыхании при постоянном повышенном давлении (СДППД) и

3. ИВЛ. Показания:

• невозможность достичь нормализации Ра02 крови на фоне СДПП

• вообще Ра02 ниже 50 торр при дыхании 100 % кислородом;

7. Сурфактант- exosurf - в 1-ые сутки - 1d, через 12 часов - 2 d.

8. Борьба с гиповолемией и коррекция метаболических нарушений.

9. Антибактериальная терапия - 2 антибиотика широкого спектра - в/в и в/м (аминогликозид + цефалоспорин)

10. Витаминотерапия.

Пренатальная профилактика РДС

• Торможение преждевременной родовой деятельности (бетамиметики, симпатоли-тики, сернокислая магнезия)

• Глюкокортикоиды

• Мукосольван

• Амниотомия при плановом кесаревом се-чении за 5-6 часов до операции (стиму-ляция симпато-адреналовой системы плода)

• Максимально бережное ведение родов

Пренатальная профилактика РДС глюкокортикоидами

• Бетаметазон: 12 мг в/м 2 раза через 12 часов

• Дексаметазон: 5 мг в/м 4 раза через 12 часов

• Гидрокортизон: 500 мг в/м 4 раза каждые 6 часов

Эффект наступает через 24 часа и длится в течение 7 дней

Противопоказания: острая вирусная или бактериальная инфекция, язвенная болезнь

20. Первичные ателектазы легких у новорожденных

ДИСТРЕСС-СИНДРОМ РЕСПИРАТОРНЫЙ (англ, distress тяжелое недомогание, страдание; синдром, - лат. respiratio дыхание). Различают дистресс-синдром респираторный новорожденных и взрослых.

Дистресс-синдром респираторный новорожденных (син.: альвеолярная дисплазия, синдром дыхательных расстройств новорожденных) - симптомокомплекс тяжелой дыхательной недостаточности, возникающий в первые часы жизни ребенка в связи с развитием первичных ателектазов легких, гиалиново-мембранной болезни, отечно-геморрагического синдрома. Чаще встречается у недоношенных (см. Недоношенные дети) и незрелых новорожденных детей (см. Новорожденный).

Этиология и патогенез. Первичные ателектазы легких, гиалиново-мембранная болезнь и отечно-геморрагический синдром представляют собой пневмопатии новорожденных, обусловленные незрелостью легочной ткани, характеризующейся недостаточным содержанием в альвеолах антиателектатического фактора - сурфактанта (см. Легкие). Сурфактант начинает вырабатываться в легких плода с 20-24-й недели беременности, и к 36-й неделе система, обеспечивающая его синтез, полностью созревает. В момент родов синтез сурфактанта резко возрастает, что облегчает первичное расправление и стабилизацию альвеол новорожденного. При преждевременных родах, особенно при родах до 36-й недели беременности, количество сурфактанта недостаточно для полноценного расправления альвеол, чем объясняется большая частота развития респираторного дистресс-синдрома у недоношенных детей. Дефицит сурфактанта значительно возрастает при быстрых родах; он может отмечаться также при острой гипоксии плода во время родов, родоразрешении путем кесарева сечения, при сахарном диабете у беременной.

При недостатке сурфактанта после рождения расправляются не все участки легкого и формируются первичные ателектазы (см. Ателектаз легкого). Вследствие неполноценной вентиляции развиваются гипоксия и ацидоз. Возникают рефлекторный спазм легочных артериол, отек стенок альвеол, нарушается проницаемость альвеолокапиллярной мембраны. Последнее может привести к выходу плазмы из легочных капилляров в альвеолы с последующим выпадением на поверхности альвеол фибрина и образованием так наз. гиалиновых мембран (гиалиново-мембранная болезнь). В нек-рых случаях гиалиновые мембраны возникают без предшествующих ателектазов легких и еще больше нарушают процесс синтеза сурфактанта, способствуя развитию ателектазов легочной ткани. Вследствие легочной Гипертензии, ацидоза нарушается обычная для раннего неонатального периода перестройка кровообращения, в связи с чем сохраняются фетальные коммуникации - овальное отверстие в межпредсердной перегородке, артериальный (боталлов) проток, соединяющий легочный ствол с аортой. Наличие этих сообщений еще более усугубляет гипоксию. При выраженной гипоксии происходит диссеминированное внутрисосудистое свертывание крови, развивается отечно-геморрагический синдром.

Клиническая картина. Расстройство дыхания может наблюдаться с момента рождения (при первичных ателектазах легкого) или спустя несколько часов (при гиалиново-мембранной болезни). Первым признаком Д. -с. р. является раздувание крыльев носа, щек, затем присоединяются втяжение межреберных промежутков, мечевидного отростка грудины и опускание подбородка при вдохе, затрудненный "стонущий" выдох, нарушение синхронности движений верхней части грудной клетки и мышц живота, цианоз. Могут появляться пенистые выделения на губах. Возможны дыхательная аритмия, учащение дыханий (св. 60 в 1 мин), периоды апноэ (см. Дыхание). При аускультации определяются ослабленное дыхание, рассеянные крепитирующие хрипы. Тоны сердца приглушены, сердцебиение учащено до 160- 180 уд/мин. При развитии отечно-геморрагического синдрома возникают отеки мягких тканей и легких (появляются обильные пенистые выделения на губах, нередко окрашенные кровью), петехиальная сыпь на коже, явления повышенной кровоточивости (напр., длительные кровотечения из проколов кожи), возможны кровоизлияния во внутренние органы (легкие, головной мозг), легочное кровотечение.

Диагноз ставят на основании характерных клин, симптомов, выявления незрелости легких с помощью "пенного" теста (0, 5 мл содержимого желудка новорожденного смешивают с 0, 5 мл изотонического р-ра хлорида натрия и 1 мл 95% этилового спирта, встряхивают; отсутствие пузырьков на поверхности или их быстрое исчезновение свидетельствует о дефиците сурфактанта) и определения отношения концентраций лецитина и сфингомиелина в задних околоплодных водах (если оно менее 2, это указывает на возможность развития Д. -с. р.). Для раннего выявления синдрома и определения степени его тяжести имеет значение оценка состояния новорожденного по шкале Силвермена-Андерсена (табл.), в к-рой учтены следующие пять признаков: участие в акте дыхания верхней части грудной клетки и мышц живота, втяжение нижних межреберных промежутков при вдохе, втяжение мечевидного отростка грудины при вдохе, движение подбородка при вдохе, шумный выдох. Каждый признак оценивается в баллах (в зависимости от его наличия и степени выраженности - 0; 1; 2 балла). Если сумма баллов равна нулю, дыхательных расстройств нет. Суммарная оценка 1-3 балла свидетельствует о дистресс-синдроме легкой степени, 4-6 баллов - средней тяжести, 7-10 баллов - о тяжелом дистресс-синдроме. В этой шкале не учитываются такие признаки, как цианоз и одышка, т. к. они могут быть нелегочного происхождения.

Лечение. Ребенок с респираторным дистресс-синдромом нуждается в интенсивной терапии, в тяжелых случаях - в реанимационной помощи (см. Оживление организма, новорожденных). Патогенетическое лечение включает проведение кислородной терапии при спонтанном дыхании с повышенным положительным давлением на выдохе, в случае апноэ показана искусственная вентиляция легких с положительным давлением на выдохе. Для ингаляции используют 40-60% кислородно-воздушную и гелиево-кислородную смеси. С целью коррекции метаболических нарушений проводят инфузионную терапию, включающую введение реополиглюкина, глюкозы, гидрокарбоната натрия, кокарбоксилазы. Для стимуляции синтеза сурфактанта назначают преднизолон. Хорошие результаты получены при эндотрахеальном введении искусственного сурфактанта. С целью профилактики инфицирования назначают антибиотики. Выбор метода вскармливания (парентеральное питание, через зонд, из бутылочки) определяется тяжестью состояния ребенка. Большое значение имеет уход за ребенком. Необходимо следить за температурой тела (не допускать охлаждения и перегревания), функцией почек, кишечника. Рекомендуется помещение ребенка в кувез.

Профилактика заключается гл. обр. в проведении мероприятий, направленных на предупреждение преждевременных родов, своевременной диагностике и рациональной терапии острой гипоксии плода во время родов. В случаях высокого риска развития Д. -с. р. следует до рождения ребенка провести мероприятия, направленные на стимуляцию созревания легких плода. Они включают назначение беременной женщине дексаметазона (не менее чем за 48 ч до предполагаемого срока родов), бромгексина и нек-рых других средств. Для профилактики респираторного дистресс-синдрома у новорожденных применяют также способ, предложенный Данном (P. M. Dunn, 1973): во время родов при прорезывании головки роженице вводят 5 ЕД окситоцина, послед выделяют способом Креде- Лазаревича и сразу после этого ребенка вместе с последом переносят на подогреваемый столик; через 10 мин под плечи его подкладывают валик и оставляют ребенка в таком положении еще 10 мин. Затем пуповину пересекают.