Основная литература:

1. Бауманн У., Перре М. Клиническая психология. – СПб: Питер, 2000.

2. Бержере Ж. Психоаналитическая патопсихология. – М.: МГУ, 2001.

3. Лапланш Ж., Понталис Ж.-Б. Словарь по психоанализу. - М.: Высшая школа, 1996.

4. Международная классификация болезней (10-й пересмотр). – СПб: Оверлайд, 1994.

Дополнительная литература:

1. Гельдер М., Гэт Д., Мейо Р. Оксфордское руководство по психиатрии. - т.1. – Киев: Сфера, 1999.

2. Каннабих Ю. История психиатрии. – М.: ЦТР МГП ВОС, 1994.

3. Фенихель О. Психоаналитическая теория неврозов. - М.: Академический проект, 2004.

4. Бумке О., Шильдер П. Современное учение о неврозах / интернет-ресурс // www. psychiatry.ru/library/lib/

Тема 2. Понятие невротической структуры

Невротическая структура в отличие от понятия «невроз» характеризует особенности психической организации человека, отражающие его достижения в психосексуальном развитии, которые касаются Эдипова комплекса, и формирования объектных отношений, характеризующихся триангулярностью. В противоположность этому в случае психотической структуры доминирует отказ от реальности, либидо большей частью обращено на себя, доминируют первичные процессы. Пограничная структура личности связана с неустойчивым и дорогостоящим для Я усилием остаться вне двух линий развития, одна из которых оказывается преодоленной, а другая не может быть достигнута (Бержере Ж., 2001).

Вопросы и задания для самостоятельной работы:

А. Как Вы понимаете метафору, что психическая структура подобна кристаллу, и если «вследствие неких событий «кристалл» разбивается, это не может произойти иным образом, как по линиям напряжения, предустановленным в юном возрасте» (Ж. Бержере)?

Ф в «новых лекциях» говорит, что если мы уроним кусок минерала, имеющим кристаллическую форму, он разобьется, но не случайным образом: скол пройдет по линиям расщепления, границы и направления которого, хотя и невидимые до этого, уже своеобразным и незыблемым образом предопределены типом структуры.

Тоже самое относится к психической структуре, которая, начиная с рождения, (а безусловно и раньше), в соответствии с унаследованными определенными факторами, в особенности стиля взаимоотношения с родителями, в зависимости от случившихся фрустрация, травм и конфликтов, от защит, сформированных Я, чтобы оказывать сопротивление внутреннему и внешнему давлению, влечениям Оно и реальности, постепенно организуется индивидуальная психика, кристаллизуется совершенно также, как сложное химическое соединение, как минеральный кристалл, с определенными линиями расщепления, которые в дальнейшем не могут изменится.

Если в следствии некоторых событий «кристалл» разбивается, это не может произойти иначе как по линиям напряжения, предусмотренным в юном возрасте. у субъекта с невротич структурой может развиться только невроз, у субъекта с психотической структурой – только психоз.

Б. Какие из перечисленных ниже защитных механизмов более характерны для людей с невротической, пограничной, психотической личностной организацией?

• сублимация

• вытеснение - невротики

• расщепление - психотики

• всемогущий контроль - пограничные

• рационализация - невротики

• изоляция

• интеллектуализация - невротики

• диссоциация - психотики

• проективная идентификация - пограничные

• отрицание - пограничные

В. Сравните людей с невротической, пограничной и психотической личностной организацией по следующим критериям: основной симптом, страх, доминирующее объектное отношение, основные защиты, и заполните таблицу (по Ж. Бержере):

	Симптом	Страх	Объектное отношение	Основные защиты
Психотическая организация	Деперсонализация Вред	расчленения	Диффузное	Раздвоение Я
Пограничная организация	Депрессия	Утраты объекта	Ананлитичческое	Раздвоение имаго Форклюзия*
Невротическая организация	Знаки: Обсессивные истерические	кастрации	Генитальное	Вытесение

ФОРКЛЮЗИЯ (forclusion) – понятие Жака Лакана, возникшее как перевод на французский язык фрейдовского «Verwerfung» (отбрасывание), но затем – в рамках второй топики Ж.Лакана (1963–1976) – ставший самостоятельным психоаналитическим понятием.

Жак Лакан называет «форклюзию» психотическим механизмом и предельно ясно определяет ее как способ отношения психотика с законом Имени-Отца, не знающий символического восполнения факта кастрации.

Г. Рассмотрите основные этапы структурного интервью по О. Кернбергу. На что оно направлено? Какими преимуществами оно обладает? Изобразите его схематически.

Структурный подход позволяет выявить: 1) качество объектных отношений, 2) степень интегрированности Супер-эго, 3) природу примитивного переноса.

Он определяет тип личностной организации - невротический, пограничный и психотический с точки зрения решения трех важных задач:

определения степени интеграции идентичности;

выявления типов защитных механизмов;

обнаружения способности к тестированию реальности.

Структурное интервью основано на взаимодействии пациента и терапевта. Это - способ гибкого изучения проблем. Благодаря структурному интервью можно оценить мотивацию пациента, готовность к психотерапии, формы сопротивления, тип психотерапии - интенсивный анализ, экспрессивную или поддерживающую психотерапию. С помощью него можно выявить положительные качества клиента. Подход, разработанный Кернбергом, позволяет уделять внимание основным симптомам, конфликтам и сложностям пациента, и тому, как они проявляются в ситуации общения с психотерапевтом. В структурном интервью выделяется три фазы: начальная, средняя и заключительная. 1. Начальная фаза состоит в том, что терапевт задает вопросы о причинах обращения, о главных симптомах и трудностях, об ожиданиях пациента. На этой же фазе выясняется способность пациента понять серию вопросов и выяснить, насколько он осознает свои нарушения, хочет ли избавиться, насколько реалистичны его ожидания. Уже на первой фазе структурного интервью можно определить уровень личностной организации. Если пациент способен ясно и полно давать картину симптомов, то терапевт может задавать следующие дополнительные вопросы: "Можете ли вы описать отдельные аспекты своих симптомов?", "Как они развивались, какие с ними связаны явления?". На этой же фазе проверяется уровень тестирования реальности. 2. На средней фазе интервью формулируется задача оценить идентичность клиента. Обнаружение диффузной идентичности связано с получением сведений о противоречивых чертах Я или о противоречии образа пациента образу, который построил терапевт. В итоге определяется либо диффузная идентичность с противоречивыми Я-репрезентациями, либо интегрированная идентичность или цельная Я-концепция. Наряду с исследованием эго-идентичности тестируется способность пациента репрезентировать и описывать других, значимых для него людей. При исследовании проблем пациента у него может усиливаться тревога, расти беспокойство, актуализироваться защитные механизмы. Терапевт оценивает их зрелость и устойчивость проявления, выявляет эго-специфические аспекты Я. Проверяются и неспецифические аспекты Я - способность переносить тревогу, наличие/отсутствие контроля над импульсом и наличие/отсутствие зрелых способов сублимирования. Способность переносить тревогу характеризуется степенью, с которой пациент может терпеть эмоциональное напряжение; контроль над импульсом характеризуется степенью, с которой пациент может переживать инстинктивное желание и не действовать импульсивно; эффективность сублимации определяется тем, насколько пациент может развивать творческие способности, не связанные с воспитанием и образованием. На этой фазе тестируется полное или частичное отсутствие интеграции Супер-эго. Для этого используются следующие критерии: 1) в какой степени пациент идентифицируется с этическими ценностями и 2) является ли нормальное чувство вины значимым регулятором его поведения. Чрезвычайно сильное переживание вины и жесткое Супер-эго характерны для невротика, нарушение интеграции и наличие неинтегрированных предшественников Супер-эго - для пограничных и психотических пациентов. У нормального человека Супер-эго интегрировано, т.е. 1) индивид регулирует свои действия на основе этических принципов, 2) воздерживается от эксплуатации и манипулирования, 3) остается честным и морально ценным при отсутствии внешнего принуждения. В средней фазе структурного интервью исследуются невротические симптомы и патологические черты характера, основные механизмы защиты, синдром диффузной идентичности, уровень тестирования реальности. 3. На заключительной фазе структурного интервью клиенту предлагается добавить то, что ему кажется важным и что он еще не сообщил психотерапевту. Задается вопрос: "Что, по Вашему мнению, я должен был у Вас спросить, но не спросил?". На этой фазе терапевт отвечает на вопросы пациента, уделяя внимание неожиданной тревоге и другим сложностям. Как и на любой фазе интервью, терапевт взаимодействует с клиентом: обсуждает с ним окончательное решение о его состоянии, терапии, диагнозе. Вся процедура интервью занимает 1,5 часа (2 сеанса по 45 минут с интервалом между ними в 10-15 минут). Терапевт решает три важные задачи: 1) исследование субъективного мира пациента; 2) наблюдение за поведением пациента во взаимодействии с ним; 3) внимание к собственным эмоциональным реакциям на пациента. Терапевт оценивает все неадекватные проявления в эмоциях, мышлении и поведении пациента, готовится обсудить с ним свои наблюдения, ведет себя тактично, наблюдая за тем, насколько пациент эмпатичен по отношению к нему.

Структурные критерии	Невротическая организация	Пограничная организация	Психотическая организация
	Четкая граница между Я-репрезентацией и объект-репрезентацией
		Диффузная идентичность: противоречащие друг-другу аспекты Я и других плохо интегрированы между собой и отдельны друг от друга
Интеграция идентичности	Целостная идентичность: противоречивые образы Я и других интегрированы в цельную концепцию		Я-репрезентация и объект-репрезентации нечетко разграничены, либо же существует бредовая идентичность
Механизмы защиты	Вытеснение и защитные операции высшего уровня: реактивное образование, изоляция, уничтожение, рационализация, интеллектуализация	Главным образом расщепление, а также защиты низшего уровня: примитивная идеализация, проективная идентификация, отрицание, всемогущество, обесценивание.
	Защиты оберегают пациента от интрапсихического конфликта. Интерпретация улучшает функционирование		Защиты оберегают пациента от дезинтеграции и от смещения Я и объекта. Интерпретация приводит к вытеснению.
Тестирование реальности	Способность к тестированию реальности сохранена, способность отличать Я и не-Я, отличать интрапсихическое от внешних источников и стимулов.
		Искажение реальности и чувства реальности
	Способность оценивать себя и других реалистично и глубоко		Способность к тестированию реальности утеряна

Д. Предположите, о какой личностной организации идет речь в следующем примере (Н. Мак-Вильямс): «…их ощущение собственного «Я» полно противоречий и разрывов. Когда их просят описать собственную личность они испытывают затруднения… Они никогда не отвечают конкретно или до эксцентричности поверхностно, но всегда стремятся отвести интерес терапевта от сложной природы их личности».

Пограничные пациенты

Е. Проанализируйте отрывок из повести Ф. М. Достоевского «Сон смешного человека», приведенного в приложении 1. Можно ли предположить, какой личностной структурой обладает герой? Что вы можете сказать о его защитном функционировании?

«Сон смешного человека» Достоевского. Тип (характер) страха, защитные механизмы, характер объектных отношений, структура личности, что можно сказать о внутреннем объекте (Кляйн) / фиксации по Фрейду. Для героя все представляет угрозу недиффиренцированного характера – это ближе к «психотическому» страху аннигиляции и распада. Он рассказывает о сильных переживаниях дереализации – «прорехи» в тестировании реальности, пограничная структура, ближе к психотической. В каких отношениях герой находится с другим как с объектом? Каким является его внутренний объект. – Презирающим, К.: и соблазняющим Первертная, извращенная организованность внутреннего объекта, с которым герой пытается заключить сделку («я смешной человек») – эта сделка ведет к отрицанию реальности.

Основная литература:

1. Бержере Ж. Психоаналитическая патопсихология. – М.: МГУ, 2001.

2. Кернберг О. Тяжелые личностные расстройства. – М.: Класс, 2000.

3. Мак-Вильямс Н. Психоаналитическая диагностика. – М.: Класс, 1998.

Дополнительная литература:

1. Уроки французского психоанализа // под ред. П. В. Качалова, А. В. Россохина. –М.: Когито-Центр, 2007.