42. Техника кисетного и z-образного швов.

Кисетный шов — непрерывный серозно-мышечный шов, накладываемый циркулярно. Предназначен для погружения небольшой культи. Применяют при закрытии концевого отверстия тонкой кишки, для погружения культи червеобразного отростка при аппендэктомии, как один из способов укрытия культи двенадцатиперстной кишки и др. Шов накладывают длинной нитью и тонкой круглой круто изогнутся иглой. Шов начинают накладывать в наиболее доступном для манипуляции участке кишки. В стежок захватывают серозную и мышечную оболочки, при этом длина нити, находящейся в толще тканей, должна быть равна длине нити, находящейся на поверхности. Z-образный шов является дополнительным к кисетному и накладывается поверх него. При этом виде шва делают четыре вкола иглы как бы по четырем углам воображаемого четырехугольника на глубину серозно-мышечного слоя. В конечном результате получается шов з виде буквы Z.

1, Техника разъединения тканей.

Разъединение тканей может производиться разнообразными приемами. Для разъединения мягких тканей применяют: прокол (пунк-ционной иглой, троакаром), рассечение (ножом, ножницами), разделение тупым методом (каким-либо инструментом или даже пальцами), разъединение физическими методами (лазерный луч, ультразвук и пр). При разъединении костей используют способы распила (пилами разной конструкции), выдалбливания (долотом и молотком), сверления (коловоротом или дрелью с фрезами).

Инструменты для разъединения мягких тканей

1. Скальпели, или хирургические ножи.

2. Ножницы хирургические.

2, Техника соединения тканей

Наложение швов — наиболее частый способ соединения тканей.

Швы бывают различных видов: узловые, непрерывные, матрацные и др.

Узловой шов состоит из отдельных стежков, каждый из них накладывается отдельной лигатурой длиной 20—25 см. Проведение каждого стежка включает 4 момента: вкол, выкол, протягивание лигатуры и ее завязывание.

Узловые швы обычно накладывают на кожу, апоневроз и мышцы.

Непрерывный шов накладывают одной нитью, длина которой зависит от длины шва (30 см и более). После наложения первого стежка нить протягивают сквозь ткани с оставлением небольшого конца, который вязывают с основной нитью. Этой основной нитью и накладывают весь шов до конца. Накладывая последний стежок, нить до конца не протягивают, а непротянутую часть складывают вдвое и связывают с оставшимся свободным концом.

П-образные узловые швы на мышце используются как при тупом разъединении мышечных пучков, так и при их поперечном рассечении. Сначала прошивают «верхний» край мышцы, а затем «нижний», проводя иглу «на себя». С помощью пинцета меняют положение иглы в иглодержателе так, чтобы игла острием была направлена в правую сторону. Отступив на 1 — 1,5 см влево, прошивают сначала «нижний», а затем «верхний» край мышцы, провода иглу «от себя». На «нижнем» краю мышцы остается перекладина «П». На «верхнем» краю остаются два конца лигатуры, которые связывают (рис. 2.25). Узел должен располагаться на расстоянии 1 —2 см от края раны на поверхности мышцы.

Временная остановка кровотечения (пальцевое прижатие) из общей сонной, подключичной, плечевой, бедренной артерий (проекция сосуда, синтопия, точка и техника прижатия).

Артериальное кровотечение. Наиболее опасный вид кровоте­чения. При повреждении крупных артериальных кровеносных сосудов смерть может наступить через несколько минут. Призна­ки— кровь ярко-красного цвета выбрасывается струей, толчко­образно. При пережатии центрального отдела сосуда кровотече­ние прекращается.

Временная остановка кровотечения. Необходимо создать приподнятое положение кровоточащей области. В поло­жении лежа кровоточащую область (обычно на конечности) при­поднимают. При этом небольшое кровотечение, особенно капил­лярное может прекратиться.

Сонная артерия

http://meduniver.com/Medical/Video/580.html - видео

При кровотечении из плечевой артерии или артерий предплечья, подмышечная артерия кулаком прижимается к головке плечевой кости в подмышечной впадине. Прижатие плечевой артерии осуществляется с плечевой кости на внутренней поверхности средней трети плеча. При кровотечении из подключичной и подмышечной артерии, производится прижатие подключичной артерии к первому ребру в ямке под ключицей. При кровотечении из ветвей общей сонной артерии, она прижимается к поперечным отросткам шейных позвонков.

Бедренная артерия прижимается в паховой области к лобковой кости кулаком.

Техника разрезов при под- и околоногтевом, подкожном, сухожильном панарициях.

Подногтевой панариций возникает как первично (занозы и уколы под свободныё край ногтя), так и вторично (осложнения паранихии, околоногтевого, костного и др.).

В клинике преобладает боль пульсирующего характера, усиливающаяся при накоплении гноя.

Возможны несколько вариантов хирургического пособия в зависимости от распространенности гнойника и его локализации. При изолированном и центрально расположенном гнойнике достаточно трепанации пластинки над очагом. При расположении гнойника у свободного края правомочна клиновидная резекция пластинки. При заинтересованности проксимального края ногтевой пластинки выполняют ее резекцию. Удаление ногтя производят только при отслойке пластинки от своего ложа.

При околоногтевом панариции гнойный процесс локализуется в боковых околоногтевых валиках. В самом начале заболевания появляется локальный отек и гиперемия в зоне микротравмы. Боли умеренные. Под эпидермисом видно скопление гноя. Такое состояние оптимально для выполнения минимального оперативного вмешательства (полуовальный разрез над гнойником), которое приводит к выздоровлению, При наличии гноя в глубине валика выполняют Г – образный разрез. Острой ложечкой удаляют некротические ткани. После туалета раны 3% раствором перекиси водорода накладывают антисептическое мазевую повязку.

Гнойный подкожный панариций, за исключением фазы серозного воспаления, подлежит только оперативному лечению. Локализация процесса в области дистальной фаланги лучше всего санируется через Г – образный разрез, не нарушая при этом функции пальца. После выполнения разреза производится тщательное удаление некротических тканей, рана санируется 3% раствором перекиси водорода, раствором фурациллина и дренируется тонкой хлорвиниловой трубочкой. Эффективным: лечебными средствами в послеоперационном периоде являются УВЧ, УФ – облучение раны, ультразвук, электрофорез хлористого кальция.

Сухожильный панариций

Промедление с операцией быстро приводит к некрозу сухожилия с потерей функции пальца. Особенно опасны панариции 1 и V пальцев из-за возможности развития флегмоны кисти с затеком гноя через карпальный канал на предплечье. Операцию проводят под наркозом с обескровливанием конечности. Разрезы обычно производят на боковых поверхностях пальца с вскрытием сухожильного влагалища. При жизнеспособности сухожилия возможно дренирование влагалища микроирригаторами, при нежизнеспособности-иссечение некротизированных участков. После операции -иммобилизация в функциональном положении кисти и предплечья. Ежедневно контролируют состояние раны (возможно распространение инфекции).

Рис. 30. Схема разрезов кожи при сухожильных панарициях и тенобурситах.

Ампутации и вычленения фаланг пальцев кисти.

Ампутация пальцев. Анестезия по Лукашевичу — Оберсту со жгутом. Скальпелем, поставленным параллельно ладонной поверхности, выкраивают ладонный лоскут такой длины, чтобы укрыть им культю; кожу тыльной стороны рассекают в поперечном направлении, соединяя этим разрезом концы ладонного разреза. Спиливают дистальную часть кости фаланги. Перевязывают тонкими кетгутовыми нитями кровеносные сосуды и распускают жгут. На рану накладывают швы, кисть фиксируют шиной в положении легкого сгибания пальца.

http://extremed.ru/osnovy/72-operacii/1609-amput - более подробно читать тут

Определение проекционных линий, техника остановки кровотечения и перевязки на протяжении артерий верхней конечности: подмышечной, плечевой, лучевой, локтевой, поверхностной ладонной дуги (топография артерии, характеристика оперативного доступа).

Пальцевое прижатие артерий для временной остановки кровотечения. а—сонной; б—подчелюстной, в—височной; г—подключичной; о—плечевой; е—подмышечной; ж— бедренной.

Пункция плечевого, локтевого, лучезапястного, тазобедренного, коленного, голеностопного суставов (особенности строения сустава, топографоанатомическое обоснование точек пункции, техника проведения).

Пункции суставов применяются с целью выяснения характера содержимого полости сустава, для эвакуации патологической жидкости, введения лекарственных веществ, а также для введения инструментов при артроскопии.

Пункцию плечевого сустава производят в положении больного лежа на здоровом боку или сидя, ее можно выполнить спереди, снаружи и сзади.

Спереди плечевой сустав пунктируют, ориентируясь на клювовидный отросток лопатки, который пальпируется в подключичной ямке на 3 см книзу от акромиального конца ключицы. Иглу вводят под клювовидный отросток и продвигают кзади между ним и головкой плечевой кости на глубину 3-4 см.

При пункции плечевого сустава снаружи иглу вкалывают книзу от наиболее выпуклой части акромиона во фронтальной плоскости через толщу дельтовидной мышцы.

При пункции плечевого сустава сзади иглу вводят книзу от акромиона, в углубление, образованное им и задним краем дельтовидной мышцы, перпендикулярно на глубину 4—5 см .

Руку сгибают в локтевом суставе под прямым углом. Сзади пункцию производят над верхушкой локтевого отростка и направляют иглу вперед. Сзади снаружи иглу вкалывают между латеральным надмышелком плечевой кости и локтевым отростком локтевой кости и проникают в сустав над головкой лучевой кости

Пункция лучезапястного сустава производится редко. Для этой цели сустав приводится в состояние отведения локтевой кости и сгибания на 30" При этом хорошо прощупывается дорзальный край лучевой кости. С лучевой стороны вкалывают иглу у сухожилия длинного разгибателя большого пальца кисти, затем прощупывают край лучевой кости и отсюда вводят иглу в сустав. В настоящее время усилительный экран значительно облегчает пункцию малых суставов. На кожу кладется металлический предмет (ориентир), который показывает под экраном направление прокола иглой.

Пункция тазобедренного сустава

Тазобедренный сустав можно пунктировать спереди, сбоку и сзади.

Пункция тазобедренного сустава спереди. Прокол делают под пупартовой связкой. Больной лежит на спине. Ощупывают пульсации a. femoralis перед головкой бедренной кости и непосредственно в стороне от них проникают иглой в направлении спереди кзади и под углом около 10° снаружи внутрь. Для большей уверенности иглу можно сначала направить только в заднем направлении и, почувствовав шейку бедра,. вытянуть ее слегка и направить внутрь. Таким образом можно избежать опасности поранить большие сосуды.

Пункция тазобедренного сустава сбоку. Больной лежит на спине, на здоровом боку или даже на животе.

Иглу вводят непосредственно над большим вертелом в направлении снаружи внутрь, по возможности перпендикулярно оси конечности. Хирург чувствует очень ясно, когда он проникает через капсулу сустава и игла входит в полость сустава

Пункция тазобедренного сустава сзади. Больной должен лежать на животе с

подложенной под таз подушкой. Пункцию делают в точке, которая находится точно на середине линии, соединяющей spina ilica dorsalis cranialis и большим вертелом. Иглу направляют перпендикулярно фронтальной плоскости в направлении сзади наперед.

Пунктировать коленный сустав можно в 4 точках: в области верхнемедиального, нижнемедиального, верхнелатерального и нижнелатерального углов надколенника.

Наиболее часто при пункции коленного сустава используется верхнелатеральный доступ (рис. 4.51): точка вкола располагается при этом на 1,5—2,0 см кнаружи и книзу от основания надколенника (здесь проецируется верхнелатеральный заворот коленного сустава, в котором отсутствует хрящевая ткань, а капсула сустава не прикрыта мышцами, т.е. прокол производится только через кожу, подкожную жировую клетчатку и капсулу сустава).

При пункции коленного сустава иглу вводят перпендикулярно поверхности кожи и ведут за надколенник в горизонтальной плоскости. Обычно глубина вкола иглы не более 1,5—2,5 см. Это наиболее простой, безопасный и эффективный способ пункции коленного сустава.

При невозможности пунктировать коленный сустав в верхнелатеральной точке пункцию можно осуществлять в нижнелатеральной (на 1,5—2,0 см кнаружи и книзу от верхушки надколенника), иглу при этом ведут за надколенник (глубина вкола иглы 1,5—2,5 см).

При пункции коленного сустава в нижнемедиальной (на 1,5—2,0 см кнаружи и книзу от верхушки надколенника) и верхнемедиальной точках (на 1,5—2,0 см кнаружи и кверху от основания надколенника) иглу ведут за надколенник к его центру (глубина вкола иглы 1,5— 2,5 см).

Пункцию голеностопного сустава производят только спереди—впереди наружной или внутренней лодыжки.

Пункцию производят в точке, расположенной на 2 см выше и кнутри от верхушки наружной лодыжки, или в точке, находящейся на 1,5 см выше и кнаружи от верхушки внутренней лодыжки. В этих точках при пальпации определяется западение мягких тканей—ямка, расположенная над нижним суставным краем большеберцовой кости. Иглу вкалывают в направлении спереди назад, проникая между лодыжкой и таранной костью.

Определение проекционных линий, техника остановки кровотечения и перевязки на протяжении артерий нижней конечности: бедренной, подколенной, передней и задней большеберцовых, тыльной артерии стопы (топография артерии, характеристика оперативного доступа).

http://meduniver.com/Medical/Video/614.html - бедренная артерия

Пункция плевральной полости (показания, техника пункции при пневмо- и гидротораксе, ошибки, осложнения).

Пункция плевральной полости является простейшим вмешательством на грудной клетке. Она должна проводиться при соответствующем техническом оснащении, в адекватном месте и своевременно.

Пункцию плевры осуществляют с целью удаления либо экссудата, либо воздуха при пневмотораксе. В первом случае местом для пункции плевральной полости являются седьмое или восьмое межреберье между лопаточной и средней подмышечной линиями.

http://meduniver.com/Medical/Topochka/366.html

http://www.vrachebnye-manipulyacii.ru/vm/48.html - техника выполнения

Определение проекционных линий нервов конечностей: срединного, локтевого, лучевого, седалищного, большеберцового, общего малоберцового (синтопия, характеристика оперативного доступа).

Укажите проекционную линию срединного нерва.

От точки у внутреннего края клювовидно-плечевой мышцы, на уровне сухожшшя широчайшей мышцы спины к средней линии, соединяющей надмыщелки плеча.

— Укажите проекционную линию локтевого нерва в верхней половине плеча.

Вдоль внутреннего края клювовидно-плечевоа, мышцы к точке, лежащей на 0,5 смюаружи от середины раесшяння между надмышелками плечевой кости.

— Укажете проекционную линию лучевого нерва.

От внутреннего края клювовидно-плечевой мышцы у верхней границы области к точке на границе наружной и средней трети расстояния между надмыщелками плечевой кости.

Техника ушивания ран полых и паренхиматозных органов (виды швов, особенности применения).

К паренхиматозным органам относятся: печень, селезенка, поджелудочная железа, железы внутренней секреции (щитовидная, надпочечники), почки, легкие. Эти органы состоят из стромы (остова), образованной соединительной тканью, и паренхимы, представленной эпителиальными или другими клеточными элементами, выполняющими специфические функции конкретных органов.

http://meduniver.com/Medical/Xirurgia/507.html - тут как ушивают печень (швы и техника)

Техника кишечного шва по Альберту, Н.И.Пирогову, В.П.Матешуку, Шмидену.