15, Верхняя трахеотомия, техника операции, ошибки и опасности.

Верхняя трахеотомия. Кожный разрез от уровня нижнего края щитовидного хряща вниз на 5—6 см у взрослых и на 3—4 см у детей. Рассекаются кожа, подкожная клетчатка и поверхностная фасция шеи. Срединная вена шеи отодвигается или перевязывается между двумя лигатурами. По ходу белой линии тупо разъединяют длинные мышцы шеи. Прощупывают и находят перстневидный хрящ. Фасция, прикрепляющая капсулу щитовидной железы к перстневидному хрящу, надсекается поперечным разрезом у нижнего края перстневидного хряща. Отсепаровывается перешеек щитовидной железы и оттягивается вниз тупым крючком. Однозубым крючком перстневидный хрящ оттягивают кверху и вперед, и становятся видны кольца трахеи. Рассечение трахеи может быть поперечным и продольным. Поперечно трахея рассекается между 2-м и 3-м кольцами. Продольный разрез тех же колец трахеи лучше делать при необходимости широкого доступа к трахее (например, для удаления опухолей, инородных тел и т. п.). При том и другом разрезё надо по возможности не травмировать кольца трахеи. Перед вскрытием трахеи рекомендуется тщательно остановить кровотечение, проколоть межкольцевую связку иглой шприца и влить в просвет трахеи несколько капель 2% раствора дикаина. Затем при помощи острого крючка фиксируется и подтягивается кверху перстневидный хрящ. Кончиком острого скальпеля на глубину около 1,5 см вскрывается поперечно или продольно трахея. При вскрытии трахеи надо всегда помнить об опасности ранения ее задней стенки, которая при запрокинутой голове больного очень близко подходит к передней стенке, а задняя стенка трахеи находится в непосредственной близости с передней стенкой пищевода. Разрез трахеи расширяется специальным инструментом (Труссо) или браншами зажима Пеана, и в него вводится соответствующих размеров трахеотомическая трубка (с мандреном). Мандрен из трубки извлекается и вместо него вставляется внутренняя трахеотомическая трубка, которая укрепляется на канюле замочком. Необходимо убедиться в проходимости воздуха через трубку. Во избежание развития подкожной эмфиземы края раны вокруг трубки наглухо не зашиваются. Через ушки трахеотомической трубки проводятся марлевые тесемочки, которые и фиксируют трубку на шее больного. Под трубку подводится салфетка из нескольких слоев марли, надрезанная сверху на 1/4 своей величины. Во избежание мацерации кожи вокруг трахеостомы последняя смазывается цинковой мазью или лассаровской пастой. Для предохранения повязки от промокания поверх повязки накладывается клеенчатый фартук с таким же разрезом сверху, как и салфетка. Некоторые ЛОРхирурги (Н. Ф. Бохон) производили трахеотомию взрослым в сидячем положении, при котором стенозированные больные легче переносили данную операцию.

16, Нижняя трахеотомия, показания, техника операции, ошибки и опасности

Нижняя трахеотомия производится чаще у детей. В принципе выполняется так же, как и верхняя, но при этом учитывают, что трахея лежит глубже и отделена от поверхностных слоев более выраженной клетчаткой предтрахеального пространства между 3-й и 4-й фасциями. Следует помнить также о непарном щитовидном венозном сплетении, а также о возможном наличии a. thyroidea ima.

Для нижней трахеотомии разрез кожи и подкожной клетчатки проводят от верхнего края грудины до перстневидного хряща, тупым путем раздвигают мышцы, лежащие на трахее, клетчатку и вены. Перешеек щитовидной железы оттягивают кверху. При нижней трахеотомии рекомендуется поперечное рассечение трахеи, в области второго — четвертого кольца, так как при таком способе опасность ранения сосудов меньшая и можно ограничиться обнажением лишь небольшого участка стенки трахеи. После введения трубки в трахею на рану накладывают несколько швов, которые, однако не должны быть глухими во избежание образования подкожной эмфиземы. При средней трахеотомии перешеек щитовидной железы прижимают двумя зажимами Кохера, обкалывают, рассекают и перевязывают. Разрез трахеи производят на уровне перешейка.