15, Топографическая анатомия печени. Понятие о портальной и кавальной системах. Понятие о сегментарном строении печени.
Большая часть печени располагается в нижнем отделе правой стороны грудной клетки (правое подреберье), ее часть выходит в собственно эпигастральную область, и небольшой участок лежит позади ребер грудной клетки слева.
Особенности сосудов печени заключаются в том, что, кроме артериальной крови, она получает еще и венозную кровь. Через ворота в вещество печени входят a. hepatica propria и v. portae. Войдя в ворота печени, v. portae, несущая кровь от непарных органов брюшной полости, разветвляется на самые тонкие веточки, расположенные между дольками, — vv. interlobulares. Последние сопровождаются аа. interlobulares (ветвями a. hepatica propia) и ductuli interlobulares. В веществе самих долек печени из артерий и вен формируются капиллярные сети, из которых вся кровь собирается в центральные вены — vv. centrales. Vv. centrales, выйдя из долек печени, впадают в собирательные вены, которые, постепенно соединяясь между собой, образуют vv. hepaticae. Печеночные вены имеют сфинктеры в местах впадения в них центральных вен. Vv. hepaticae в количестве 3 — 4 крупных и нескольких мелких выходят из печени на ее задней поверхности и впадают в v. cava inferior.
Таким образом, в печени имеются две системы вен: 1) портальная, образованная разветвлениями v. portae, по которой кровь притекает в печень через ее ворота, и 2) кавальная, представляющая совокупность vv. hepaticae, несущих кровь из печени в v. cava inferior.
Сегмент печени — это пирамидальный участок ее паренхимы, прилегающий к так называемой печеночной триаде: ветвь воротной вены 2-го порядка, сопутствующая ей ветвь собственной печеночной артерии и соответствующая ветвь печеночного протока.
Сегменты, группируясь по радиусам вокруг ворот печени, входят в более крупные самостоятельные участки печени, называемые зонами, или секторами. Различают пять таких секторов.
1. Левый латеральный сектор соответствует II сегменту (моносегментарный сектор). 2. Левый парамедианный сектор образован III и IV сегментами. 3. Правый парамедианный сектор составляют V и VIII сегменты. 4. Правый латеральный сектор включает VI и VII сегменты. 5. Левый дорсальный сектор соответствует I сегменту (моносегментарный сектор).
Сегменты печени формируются уже в утробном периоде и ясно выражены к моменту рождения. Учение о сегментарном строении печени углубляет прежнее представление о делении ее только на доли и дольки.
16, Топографическая анатомия желчного пузыря и внепеченочных желчных протоков.
Желчный пузырь располагается на нижней поверхности печени между правой и квадратной долями. Проекция дна желчного - угол, образованный наружным краем правой прямой мышцы и реберной дугой на уровне слияния хрящей IX-X ребер; пересечение двух линий - правой парастернальной и линией, соединяющей концы X ребер; точка пересечения реберной дуги с линией, соединяющей правую подмышечную ямку с пупком. Желчный пузырь - резервуар желчи, грушевидной формы. Длина пузыря 7-8 см., ёмкость - 40-60 куб.см. Он имеет три отдела - дно, тело, и шейку. Дно - свободный отдел желчного пузыря, выступающий за нижний край печени. Противоположный узкий конец - шейка, а средняя часть - тело пузыря. Шейка пузыря продолжается в пузырный проток. Различают две стенки желчного пузыря - верхнюю, прилегающую к печени, и нижнюю, обращенную в брюшную полость. Брюшина покрывает дно, тело и шейку с трех сторон (мезоперитонеально). Дно и нижняя поверхность тела пузыря соприкасаются с поперечной ободочной кишкой, пилорическим отделом желудка и двенадцатиперстной кишкой. Формы положения желчного пузыря: желчный пузырь со всех сторон покрыт брюшиной и имеет собственную брыжейку, мобильный и может перекручиваться, что приводит к его некрозу; внутрипеченочное положение пузыря. Встречаются случаи удвоения пузыря или его дистопия. Кровоснабжение осуществляется пузырной артерией, которая отдает ветви на верхнюю и нижнюю поверхность. Венозный отток происходит через пузырную вену в правую долевую воротную вену.
Желчные пути Пузырный проток соединяет шейку с общим печеночным протоком. Ход пузырного протока сильно варьирует и может идти спиралевидно или параллельно печеночному. Длина пузырного протока около 4см. В воротах печени оба долевых печеночных протока сливаются в общий печеночный. Пузырный впадает чуть ниже этого слияния и здесь формируется общий желчный проток, самый длинный из всех протоков (5-8 см.). Он состоит из 4 частей:
супрадуоденальной - от места слияния с пузырным до двенадцатиперстной кишки, проходит в правом крае печеночно-дуоденальной связки; ретродуоденальной - позади верхней части двенадцатиперстной кишки, где проходит воротная вена и желудочно-двенадцатиперстная артерия; панкреатической - в толще головки поджелудочной железы или на ее задней поверхности, где близко прилегает к правому краю нижней полой вены; интерстициальной - прободает заднюю стенку средней трети нисходящей части двенадцатиперстной кишки в косом направлении и открывается на вершине большого дуоденального сосочка. Конечная часть общего желчного протока сливается в большинстве случаев с протоком поджелудочной железы, образуя печеночно-поджелудочную ампулу. В окружности ампулы проходят гладкие кольцевые волокна, образующие сфинктер.