Клиническая задача №4

На приём к ВОП обратилась женщина 64 лет с жалобами на кашель, возникающий независимо от физической нагрузки, на выделение с кашлем трудно отделяющейся вязкой слизисто-гнойной мокроты (около 20-30 мл за сутки), без примесей, на одышку при незначительной физической нагрузке (ходьба по коридору на расстоянии 30-50 м), на слабость, повышенную утомляемость, снижение работоспособности, на повышение температуры тела (до 37,3-37,5°С). Снижение температуры происходит под действием жаропонижающих препаратов и сопровождается обильным потоотделением.

Аnamnesis morbi: Заболела около 6-7 дней тому назад, когда без видимых провоцирующих факторов у больной впервые появились выраженный озноб, слабость. Температура тела в этот момент времени повысилась до 38,7°С. Лихорадка сохранялась в течение последующих 2-х суток с колебаниями от 37.6ºС до 39°С, сопровождалась слабостью, одышкой при небольшой физической нагрузке. К врачам не обращалась, лечилась самостоятельно, принимала аспирин и колдрекс, после которых температура тела на короткое время снижалась примерно на 1,0-1,5ºС. В конце 2-го дня болезни появились постоянные умеренные боли в правой подлопаточной области, которые резко усиливались на высоте глубокого вдоха. Одновременно появился кашель, вначале сухой, а на следующий день – с небольшим отделением слизистой мокроты. Кашель особенно беспокоил больную ночью, когда она занимала горизонтальное положение в постели. На 4-5-й день болезни стала нарастать одышка, из-за чего заметно снизилась переносимость физических нагрузок. Вызвала на дом врача поликлиники.

Аnamnesis vitae: родилась в семье служащих, вторым ребенком по счету. В развитии от сверстников не отставала. Образование – высшее: закончила педагогический институт.

Менструации с 14 лет, установились сразу, через 28 дней, по 4 дня, умеренные, безболезненные. В браке состоит с 22-х лет. Имела 2 беременности, закончившиеся двумя срочными родами. Менопауза в 55 лет. Климактерический период протекал без особенностей. В настоящий момент замужем, имеет двух детей. Трудовую деятельность начала с 22 лет. После окончания института и до выхода на пенсию (в 55 лет) работала учителем биологии в школе. Профессиональная деятельность была связана с психоэмоциональными нагрузками. Вредные привычки: не курит, алкоголь, наркотики не употребляет. Перенесенные заболевания: в младшем детском возрасте болела скарлатиной, корью, краснухой, дифтерией. В течение последующей жизни болела «простудными» заболеваниями в среднем 1-2 раза в год.

Аллергологический анамнез: аллергических реакций на лекарственные препараты и пищевые продукты не было. Наследственность: отец умер в 68 лет от рака желудка. Мать страдала гипертонической болезнью с высокими цифрами АД, умерла в возрасте 72 года от инсульта.

Status praesens: Общее состояние больной: средней тяжести. Сознание ясное. Положение больной активное. Телосложение гиперстеническое, рост 168 см, масса тела 75 кг. Температура тела 37,3ºС.

Кожные покровы, ногти и видимые слизистые. Кожные покровы чистые, бледноватые. Отмечается умеренный цианоз видимых слизистых. Кожа сухая, ее тургор несколько снижен.

Подкожно-жировая клетчатка: развита умеренно и равномерно. Толщина подкожно-жирового слоя на уровне пупка – 2,5 см. Отеков, пастозности нет. Болезненность и крепитация при пальпации подкожно-жировой клетчатки отсутствует.

Зев: отмечается небольшая гиперемия зева, отёчности и налётов нет. Миндалины не выступают за дужки, розовые, без отека и налетов. Дыхание через нос свободное. Отделяемого из носа нет.

Форма грудной клетки правильная. Тип дыхания – смешанный. Правая половина грудной клетки отстает при дыхании. Вспомогательная мускулатура в дыхании не участвует. Число дыхательных движений – 20 в минуту. Голосовое дрожание усилено в подлопаточной и аксиллярной области справа. При сравнительной перкуссии определяется ясный лёгочный звук над симметричными участками легких, за исключением подлопаточной и аксилярной области справа, где выявляется отчетливое притупление ниже угла лопатки.

Топографическая перкуссия:

Топографические ориентиры	Правое лёгкое	Левое лёгкое
Верхняя граница легких
Высота стояния верхушек спереди	3 см выше ключицы
Высота стояния верхушек сзади	Остистый отросток VII шейного позвонка
Ширина полей Кренига	5 см
Нижняя граница легких
Окологрудинная линия	VI ребро	—
Срединно-ключичная линия	VI ребро	—
Передняя подмышечная линия	VII ребро	VII ребро
Средняя подмышечная линия	VIII ребро	VIII ребро
Задняя подмышечная линия	IX ребро	IX ребро
Лопаточная линия	X ребро	X ребро
Околопозвоночная линия	Остистый отросток XI грудного позвонка	Остистый отросток XI грудного позвонка

Подвижность нижнего края легких по всем опознавательным линиям – 5 см., за исключением – задней подмышечной и лопаточной, где она не определяется.

Аускультация: Ниже угла лопатки справа (соответствует 9-10 сегменту нижней доли правого легкого) дыхание резко ослаблено. Над симметричными участками остальных отделов грудной клетки отмечается небольшое ослабление везикулярного дыхания. Ниже угла правой лопатки определяется умеренное количество влажных мелкопузырчатых звучных хрипов. Шум трения плевры или крепитация не выслушиваются. Бронхофония: в области притупления и резкого ослабления дыхания справа ниже угла лопатки шепотная речь не проводится.

Область сердца визуально не изменена. Сердечный толчок не определяется.

Перкуссия:

Относительная тупость сердца:
Границы	Ориентиры
Правая	Правый край грудины
Левая	На 1 см кнутри от левой срединно-ключичной линии на уровне V межреберья
Верхняя	Верхний край III ребра

Поперечник относительной тупости сердца 17 см.

Ширина сосудистого пучка 6 см.

Конфигурация сердца нормальная.

Абсолютная тупость сердца
Границы	Ориентиры
Правая	Левый край грудины
Левая	3 см кнутри от среднеключичной линии на уровне V межреберья
Верхняя	IV ребро