Ф КГМУ 4/2-10/03

ПП КГМУ 4/02

КАРАГАНДИНСКИЙ ГОСУДАРСТВЕННЫЙ МЕДИЦИНСКИЙ УНИВЕРСИТЕТ

Специальность – 051301 «Общая медицина»

Дисциплина – OVP-5305 «Общая врачебная практика»

Курс – V

БИЛЕТ № 1

1. Острый коронарный синдром. Факторы риска. Диагностика. Тактика ВОП на догоспитальном этапе.

2. Бронхиальная астма. Классификация. Диагностические критерии (клинические, лабораторные, инструментальные). Врачебно-трудовая экспертиза. Диспансеризация.

3. Динамическое (диспансерное) наблюдение взрослого населения (№ приказа, цель, группы

наблюдения)

4. Иммунопрофилактика. Определение. Виды. Показания и противопоказания к вакцинации.

Сроки проведения вакцинации в РК.

5. Диагностика заболеваний нарушения кровообращения в сосудах нижних конечностей.

Клиническая задача №1

На приём к ВОП обратилась больная А., 58 лет с жалобами на постоянные головные боли давящего характера, преимущественно в затылочной области, головокружение, ощущение шума в ушах, повышение артериального давления до 170/110 мм.рт.ст., сердцебиение; на учащенное ( до 10 раз в сутки) мочеиспускание, на повышение температуры до 38°С, на появление отеков на лице, общую слабость.

Anamnesis morbi Считает себя больной последние 4 года, когда стали стали беспокоить головные боли, отечность лица по утрам. Полное обследование и регулярное лечение не получала, объясняя своё состояние усталостью. Настоящее ухудшение самочувствия связывает с переохлаждением и стрессовой ситуацией на работе.

Anamnesis vitae Родилась в семье рабочих единственным ребенком, на фоне нормально протекающей беременности. Росла и развивалась нормально, соответственно возрасту. В физическом и психическом развитии не отставала от сверстников. Работать начала в 19 лет.

Перенесенные заболевания: ветряная оспа, паротит в детском возрасте, ангина, простудные заболевания, заболевание почек (диагноз точно назвать не может).

Острый гепатит, туберкулёз, венерические заболевания у себя отрицает.

Гинекологический анамнез: беременность I, роды I, протекали без осложнений, но врач говорила об изменениях в анализах мочи. Менопауза с 50 лет.

Наследственность: у отца и матери больной отмечалось повышение артериального давления в пожилом возрасте.

Аллергологический анамнез: непереносимость лекарственных препаратов и наличие аллергических реакций отрицает. Кровь и кровезаменители не переливались. Оперативные вмешательства не проводились.

Материально-бытовые условия удовлетворительные. Вредные привычки отрицает.

Status praesens Состояние больной относительно удовлетворительное. Сознание ясное. Положение активное. Температура тела 37,7°С. Телосложение правильное нормостеническое. Рост 170 см., вес 88 кг.

Кожные покровы чистые, умеренной влажности, тургор и эластичность сохранены. Видимые слизистые чистые, умеренно влажные. Отмечается пастозность лица, век.

Система органов дыхания: частота дыхания 19 в минуту. Дыхание через нос свободное, голос ясный. Форма грудной клетки нормостеническая. Пальпаторно грудная клетка безболезненна, ригидность и эластичность сохранены. Голосовое дрожание симметрично на симметричных участках. Аускультативно дыхание везикулярное, хрипов нет. Бронхофония на симметричных участках грудной клетки одинакова.

Сердечно-сосудистая система: патологической пульсации артерий и вен в области шеи не определяется. Область сердца визуально не изменена, патологической пульсации в области сердца не выявлено. Верхушечный толчок разлитой, резистентный, локализуется в 5 межреберье на 1см кнаружи от левой срединно-ключичной линии. Пульс на лучевых артериях ритмичный, повышенного наполнения и напряжения, симметричен.

Границы относительной тупости сердца (по данным перкуссии)
правая	в 4 межреберье по правому краю грудины
левая	на 1см кнаружи от левой срединно-ключичной линии в 5 межреберье
верхняя	по верхнему краю 3 ребра
Границы абсолютной тупости сердца (по данным перкуссии)
правая	правая на 1,5 см. кнаружи от левого края грудины.
левая	по срединно-ключичной линии.
верхняя	на уровне хряща 4 ребра.

Поперечник сосудистого пучка - 5 см.

Аускультативно тоны сердца приглушены, ритм правильный. ЧСС-95 уд/мин. АД 180/100 мм.рт.ст. на обеих верхних конечностях.

Система органов пищеварения: язык розовый, влажный, не обложенный. Слизистая оболочка полости рта чистая, обычной окраски. При поверхностной ориентировочной пальпации живот безболезненный, напряжения мышц живота не определяется.

При пальпации печень безболезненна, эластична, поверхность гладкая, край печени закруглён. Селезенку пропальпировать не удалось.

Мочеполовая система: При осмотре область поясницы без деформации. Почки не пальпируются. При перкуссии с обеих сторон симптом поколачивания сомнительный. Мочеиспускание (со слов пациентки) безболезненное, свободное до 10-12 раз в сутки. Моча мутная, желтого цвета. Суточный диурез – 1,0-1,5 л.

Гинеколог: анамнез без особенностей. Жалоб нет. При обследовании патология не определяется. Менопауза.

Эндокринная система: щитовидная железа не увеличена.

Результаты обследования:

ОАК: гемоглобин – 120 г/л, эритроциты - 4.0 х 10^12/л. ц.п. - 0,8, лейк.- 6,8 х 10^9/л, СОЭ - 15 мм/ч.

ОАМ: количество - 30 мл, мутная, ярко-желтая, отн. плотность - 1025, белок – 0,5 г/л, эпителий- 9-10 в п. зр., лейкоциты - 20-25 в п.зр. , соли ураты

Сахар крови – натощак 5,4 ммоль /л,

Биохимический анализ крови:

Общий белок – 70 г/л

холестерин - 8,2 ммоль/л,

триглицериды – 1,32 ммоль/л,

креатинин – 60 мкмоль/л

общий билирубин - 15,5, прямой - 5,0 мкмоль\л.

АСТ – 0.3 мккат/л, АЛТ – 0.4 мккат/л

Флюорография - без патологии.

Заключение осмотра окулиста: среды прозрачны диски зрительных нервов нечеткие, розовые, неравномерный спазм артериол сетчатки, вены расширены, местами контурируются нечетко.

ЭКГ – ритм синусовый с ЧСС 82 в мин, горизонтальная электрическая ось сердца, неспецифические изменения миокарда.

Узи почек: Контуры почек ровные, четкие. Правая почка лоцируется в обычном месте, размером 107х55 мм. Центральный эхокомплекс – пиелоэктазия до 15 мм.

Толщина паренхимы – 20 мм. Чашечно-лоханочная система – чашечки расширены до 20 мм

Левая почка лоцируется в обычном месте, размером 106 х 52 мм. Центральный эхокомплекс – пиелоэктазия до 10 мм. Толщина паренхимы – 15 мм. Чашечно-лоханочная система – чашечки расширены до 10 мм.

В обеих почках лоцируются эхопозитивные включения размером до 3 мм.

Заключение: Двухсторонний гидрокаликоз почек. Двухсторонняя пиелоэктазия. Микронефролитиаз.

Вопросы к клинической задаче:

1. Определите ведущий синдром и проведите интерпретацию физикальных данных, лабораторных и инструментальных методов исследования.

2. Обоснуйте клинический диагноз.

3. Перечислите факторы риска основного заболевания

4. Перечислите основные принципы лечения, основные группы препаратов и укажите 1-2 препарата из каждой группы.

5. Определите группу диспансерного наблюдения. Составьте программу динамического наблюдения. Определите срок временной нетрудоспособности.

Ф КГМУ 4/2-10/03

ПП КГМУ 4/02

КАРАГАНДИНСКИЙ ГОСУДАРСТВЕННЫЙ МЕДИЦИНСКИЙ УНИВЕРСИТЕТ

Специальность – 051301 «Общая медицина»

Дисциплина – OVP-5305 «Общая врачебная практика»

Курс – V

БИЛЕТ № 2

1. Артериальная гипертензия. Определение. Классификация. Факторы риска. Скрининг.

2. Внебольничная пневмония. Диагностические критерии (клинические, лабораторные, инструментальные). Показания к госпитализации в стационар, дневной стационар. Тактика ведения в амбулаторных условиях.

3. Принципы динамического (диспансерного) наблюдения за больным контингентом (Д2, Д3), схема стандартов протокола динамического наблюдения.

4. Обычные, общие и местные реакции на профилактические прививки у детей, методы их оценки и лечения.

5. Особенности лечения ран у больных сахарным диабетом.

Клиническая задача № 2

К ВОП обратилась женщина 44 лет с жалобами на нарастающую общую слабость, быструю утомляемость, сонливость, выпадение волос, ухудшение памяти, снижение интереса, отечность лица, нерегулярные менструации, прибавку массы тела примерно на 10 кг, запоры по 4-5 дней.

Anamnesis morbi: Считает себя больной в течение 3 лет, когда постепенно нарастала слабость, общая и мышечная, сонливость, снижение работоспособности, появилась нечеткость речи, язык увеличился в размерах. Больную беспокоили запоры, по поводу которых она принимала большие дозы препаратов сенны. Сначала симптомы связывала с малоподвижным образом жизни и усталостью.

За последние 3 месяца состояние резко ухудшилось, появилось снижение памяти, медлительность, сонливость, апатия, зябкость, отеки лица, кистей, голеней и стоп, которые немного уменьшались к вечеру, а утром опять нарастали, речь стала смазанной, мочеиспускание было редким — 1–2 раза в сутки, усилилось выпадение волос. В течение последнего года нарушился менструальный цикл – отмечает задержки менструации по 3-4 месяца, прибавила в весе 10 кг за последний год.

Anamnesis vitae: родилась вторым ребенком в семье на фоне нормально протекающей беременности. Росла и развивалась нормально, соответственно возрасту. В физическом и психическом развитии не отставала от сверстников. Работать начала в 22 года.

Перенесенные заболевания: ветряная оспа, ангина, простудные заболевания.

Острый гепатит, туберкулёз, венерические заболевания у себя отрицает.

Гинекологический анамнез: беременность 1, роды 1, протекали без особых осложнений. Последняя менструация 4 месяца назад.

Наследственность: у отца отмечалось повышение артериального давления, мама оперирована по поводу заболевания щитовидной железы.

Аллергологический анамнез: непереносимость лекарственных препаратов и наличие аллергических реакций отрицает. Кровь и кровезаменители не переливались. Оперативные вмешательства в 17 лет по поводу аппендицита. Материально-бытовые условия удовлетворительные. Вредные привычки отрицает.

Status praesens: общее состояние удовлетворительное, несколько адинамична. Повышенного питания (рост 160 см, вес 90 кг). Больная медлительная. Речь замедлена. Голос низкий, грубый. Обращает на себя внимание снижение памяти, некритичность к себе.

Кожные покровы бледно-желтого оттенка, сухие, на голенях и стопах выражено шелушение кожи, холодные на ощупь, лицо одутловато, веки припухшие.

Сыпи, расчёсов, петехий, рубцов нет. Оволосение по женскому типу.

Ногтевые пластинки правильной формы, ногти ломкие, ногтевые пластинки слоятся. Руки и ноги отечны. Волосы тусклые, ломкие, выпадают на голове и бровях. Волосы секутся.

Носовое дыхание несколько затруднено.

Аускультативно дыхание над лёгочными полями жесткое, слегка ослабленное в нижнемедиальных отделах, хрипов, шума трения плевры нет.

Бронхофония в норме.

Сердечно-сосудистая система: патологической пульсации артерий и вен в области шеи не определяется. Область сердца визуально не изменена, патологической пульсации в области сердца не выявлено. Верхушечный толчок пальпируется в 5 межреберье на 1,0 см кнутри от левой срединно-ключичной линии.

Границы относительной сердечной тупости:

правая	в 4 межреберье по правому краю грудины
левая	на 1см кнутри от левой срединно-ключичной линии в 5 межреберье
верхняя	по верхнему краю 3 ребра

Тоны сердца умеренно ослабленной звучности, чистые, ритм правильный. ЧСС 58 уд/мин. АД 100/70 мм.рт.ст.

Система органов пищеварения: язык розовый, влажный, чистый. Слизистая оболочка полости рта чистая, обычной окраски. Миндалины обычного цвета, не увеличены.

Живот обычной формы, равномерно участвует в акте дыхания, мягкий, безболезненный, доступен глубокой пальпации.

Мочевыделительная система: При осмотре область поясницы без деформации. При перкуссии с обеих сторон симптом поколачивания отрицательный. Мочеиспускание безболезненное, свободное до 4-5 раз в сутки. Моча светлая, желтого цвета.

Эндокринная система: щитовидная железа не увеличена.

Результаты обследования:

1. Анализ крови: Нb - 90 г\л, ц.п. - 0,7, эр.- 3,1 х 10¹²\л, лейк.- 4,8 х 10⁹\л, СОЭ - 3 мм\ч.

2. Анализ мочи: уд.вес - 1014, реакция кислая, белок и сахар отсутствуют, лейк. - 3-4 в поле зрения.

3. Флюорография - без патологии.

4. Биохимия крови: холестерин - 8,2 ммоль\л, общий билирубин - 20,5, прямой - 15,0, непрямой - 4,9 мкмоль\л. АСТ - 25 ед, АЛТ - 14 ед. Натрий - 136,0 мкмоль\л, калий - 4,2 мкмоль\л, кальций - 2 мкмоль\л. Сахар крови - 3,8 ммоль\л.

5. ЭКГ - синусовая брадикардия 54 в минуту, электрическая ось сердца не отклонена. Неспецифические изменения миокарда.

6. УЗИ щитовидной железы: Контуры ровные, четкие. Эластичность средняя.

Правая доля 0,1 х 1,3 х 2,4 см V = 0,16 см 3

Левая доля 1,0 х 1,3 х 4,0 см V = 2,7 см 3

Перешеек 3 мм

Эхоструктура диффузно-неоднородная.

Эхоплотность повышена, с гиперэхогенными участками диаметром до 0,1 – 0,2 см

Заключение: Диффузно-неоднородная с кистозными включениями, гипоплазия щитовидной железы.

7. Гормоны крови: ТТГ- 8, 2 мЕд/л (норма-0,4-4,0 мЕд/л ) своб. Т4 - 0,1 нг/дл (норма- 0,8-1,8 нг/дл).