16. Психопатологические синдромы (делириозный, галлюцинаторный, психоорганический)

Делириозный синдром (от лат. delirium безумие, помешательство) — галлюцинаторное помрачение сознания с преобладанием истинных зрительных галлюцинаций, зрительных иллюзий, образного бреда, двигательного возбуждения при сохранности самосознания. Встречается чаще при экзогенных интоксикациях (например, хроническом алкоголизме), инфекционных болезнях, сосудистых поражениях головного мозга, черепно-мозговой травме.  В развитии Д. с. выделяют три стадии. Первая стадия характеризуется выраженными наглядными, иногда бессвязными ассоциациями, наплывом воспоминаний, в ряде случаев с яркими образными представлениями, говорливостью. эмоциональной лабильностью, повышенной чувствительностью. К вечеру эти симптомы усиливаются, сон становится беспокойным, с яркими сновидениями. Во второй стадии образные представления сменяются зрительными галлюцинациями. Наблюдаются также иллюзии, часто фантастические (парейдолии). Контакт с больным становится отрывочным, случайным: его высказывания бессвязны, отмечается выраженная эмоциональная лабильность. В некоторых случаях сознание периодически проясняется (так называемые люцидные эпизоды). В третьей стадии преобладают галлюцинации, в основном зрительные, преимущественно в виде часто сменяющихся сцен. Они сопровождаются сильными аффектами (страхом, испугом, гневом, реже любопытством или восторгом). Симптомы Д. с. характеризуются изменчивостью. Ночью может быть полная бессонница.  Тяжелыми формами Д. с. являются мусситирующий и профессиональный делирий. При мусситирующем делирий больной не воспринимает внешних раздражителей, бессвязно бормочет, контакт с ним невозможен. Отмечается двигательное возбуждение (лежа в постели, больной что-то снимает, стряхивает, ощупывает, хватает — так называемый признак обирания), возможны хореиформные гиперкинезы. В наиболее тяжелых случаях за таким состоянием следует кома и смерть больного.  Профессиональный делирий характеризуется глубоким помрачением сознания больного, отсутствием контакта с ним, преобладанием однообразного двигательного возбуждения в форме действий, привычных в повседневной жизни (еда, уборка и др.) или связанных с профессией больного; при этом больной нередко произносит отдельные слова.  Делириозный синдром сопровождается вегетативно-неврологическими расстройствами: потливостью, тахикардией, колебаниями АД, повышением температуры тела; в зависимости от этиологического фактора возможны изменения величины зрачков, нарушения конвергенции глазных яблок, различные виды нистагма, тремор, рефлексы орального автоматизма и др. Выраженность вегетативно-неврологических расстройств зависит от стадии делириозного синдрома.  В благоприятных случаях Д. с. ограничивается первой или первой и второй стадиями, продолжается обычно около 1 сут. (абортивный делирий). В более тяжелых случаях болезнь переходит в третью стадию. Развернутые делириозные расстройства могут наблюдаться в течение нескольких недель (пролонгированный делирий). После окончания Д. с. у больного отмечаются астения, иногда в сочетании с депрессией, реже гипоманиакальным состоянием, в некоторых случаях наблюдается резидуальный бред. Воспоминания о пережитом во время Д. с. у больного носят фрагментарный характер.  Лечение проводят в стационаре, как правило, психиатрическом. Необходима комплексная терапия основного заболевания. Для купирования возбуждения и бессонницы назначают транквилизаторы и нейролептики.

Галлюцинаторный синдром – это состояние, основное проявление которого заключается в частых повторяющихся галлюцинациях. Как правило, галлюцинации в этом случае однотипные и не сопровождаются помрачением сознания. При галлюцинозе нередко развиваются бредовые идеи, возникает так называемый галлюцинаторный бред. Синдром может иметь как острую, так и хроническую форму, острая развивается внезапно и сопровождаются аффективным состоянием, яркими и содержательными галлюцинациями. Характеристикой хронического галлюциноза являются однообразные, монотонные галлюцинации, не обладающие высокой актуальностью для больных.

Причиной возникновения синдрома могут стать шизофрения, органические или сосудистые заболевания ЦНС, эпилепсия, симптоматический психоз, интоксикации.

Симптомы галлюцинаторного синдрома очевидны: повторяющиеся в течение длительного времени галлюцинации – слуховые, зрительные, тактильные, обонятельные. Наиболее распространены вербальные (слуховые) галлюцинации, при которых больной слышит голоса, чаще всего комментирующие его поведение или отдающие приказы. Нередки случаи, когда больные проявляют агрессию по отношению к окружающим или совершают самоубийство. Зачастую перед развитием острого галлюциноза возникает чувство тревоги, страх, беспокойство. Если такие ощущения исчезают, обычно это означает переход в хроническую форму, состояние больных становится более монотонным, спокойным.

Психоорганический синдром характеризуется следующей триадой признаков: ослаблением памяти, снижением интеллекта, недержанием аффектов (триада Вальтер-Бюэля). Часто наблюдаются астенические явления. Нарушение памяти в той или иной степени затрагивает все ее виды. С наибольшим постоянством выявляется гипомнезия, в частности, дисмнезия, возможны амнезии, конфабуляции. Объем внимания значительно ограничен, повышена отвлекаемость. Страдает качество восприятия, в ситуации улавливаются лишь частные детали. Ухудшается ориентировка, вначале в окружающем, а затем и в собственной личности. Уровень мышления снижается, что проявляется обеднением понятий и представлений, слабостью суждений, неспособностью адекватно оценивать ситуацию, свои возможности. Темп мыслительных процессов замедлен, торпидность мышления сочетается со склонностью к детализации, персеверациям.Психоорганический синдром  — состояние психической слабости, обусловленное органическим поражением головного мозга (сосудистых заболеваниях головного мозга, поражениях центральной нервной системы, при сифилисе, черепно-мозговых травмах, различных интоксикациях, хронических нарушениях обмена веществ, при опухолях и абсцессах головного мозга, энцефалите, а также при заболеваниях сопровождающихся судорожными припадками). Но особенно часто психоорганический синдром возникает при атрофических процессах головного мозга в предстарческом и старческом возрасте (болезнь Альцгеймера, старческое слабоумие). В наиболее лёгкой форме психоорганический синдром представляет собой астеническое состояние со слабостью, повышенной истощаемостью, эмоциональной лабильностью, неустойчивостью внимания, снижением работоспособности. При тяжёлых формах психоорганического синдрома на первое место выступает интеллектуально-мнестическое снижение, доходящее до степени слабоумия (деменция).

17) Ипохондрический синдром –болезненная сосредоточенность внимания на своем здоровье со склонностью приписывать себе заболевания по незначительному поводу. При этом легко возникают различные сенестопатии в тех или иных частях тела. Для него характерно доминирование в клинике реактивно возникших тревожных опасений по поводу своего здоровья при отсутствии для этого достаточных оснований. Они чаще всего возникают у лиц тревожно-мнительных или астеничных, отличавшихся повышенным беспокойством за свое здоровье. Воспитание, при котором ребенку прививается чрезмерная забота о здоровье, может способствовать возникновению болезни. Поводом для появления ипохондрических идей могут стать рассказ о чьей-либо болезни или смерти, незначительное соматическое заболевание, перенесенное больным, или возникшие у него вегетативные нарушения (тахикардия, потливость, чувство слабости) после, например, алкогольной интоксикации, неумеренного употребления кофе или чая, перегревания. Тревога у эмоционально-лабильных личностей может вызывать такие компоненты эмоции страха, как сердцебиение, стеснение в груди, сухость во рту, тошнота, нарушения со стороны желудочно-кишечного тракта. Последние в свою очередь могут явиться поводом для ипохондрической переработки. Весьма характерны для ИС психогенно обусловленные болевые или сенестопатические ощущения. Существуют лица, у которых такие ощущения, порой яркие, могут возникать под влиянием представлений. Эти люди реально испытывают боль или необычные ощущения (мурашки, покалывание, жжение в той или иной части тела). Когда им говорят, что у них «все нормально» и они здоровы и внушили себе эти ощущения, они недоумевают или считают, что врач не распознал их болезни. В основе такой способности к ярким ощущениям, видимо, лежат конституциональные особенности нервной системы. Способность эта может возникнуть и под влиянием длительных занятий аутогенной тренировкой. Одной из причин ипохондрического синдром у женщин является половая дисгармония (дисгамия).ИС характерен для эндогенной депрессии.

Кататонический синдром (кататония) - психопатологический синдром (группа синдромов), основным клиническим проявлением которого являются двигательные расстройства. В структуре кататонического синдрома выделяют кататоническое возбуждение и кататонический ступор. Выделяют две формы кататонического возбуждения:

1. Патетическое КВ характеризуется постепенным развитием, умеренным двигательным и речевым возбуждением. В речи много пафоса, может отмечаться эхолалия. Настроение повышенное, но имеет характер не гипертимии, а экзальтации, периодически отмечается беспричинный смех. При нарастании симптоматики появляются черты гебефрении - гебефрено-кататоническое возбуждение. Возможны импульсивные действия. Расстройств сознания нет.

2. Импульсивное КВ развивается остро, действия стремительные, часто жестокие и разрушительные, носят общественно опасный характер. Речь состоит из отдельных фраз или слов, характерны эхолалия, эхопраксия, персеверации. При предельной выраженности данного вида кататонического возбуждения движения хаотичные, могут приобретать хореиформный характер, больные склонны к самоповреждениям, безмолвны. Кататонический ступор характеризуется двигательной заторможенностью, молчанием, мышечной гипертонией. В скованном состоянии больные могут находиться в течение нескольких недель и даже месяцев. Нарушены все виды деятельности, в том числе инстинктивная. Различают три вида кататонического ступора:

1. Ступор с восковой гибкостью (каталептический ступор) характеризуется застыванием больного на длительное время в одной позе, даже очень неудобной. Не реагируя на громкую речь, могут отвечать на тихую шёпотную речь, спонтанно растормаживаться в условиях ночной тишины, становясь доступными контакту.

2. Негативистический ступор характеризуется, наряду с двигательной заторможенностью, постоянным противодействием больного любым попыткам изменить его позу.

3. Ступор с оцепенением характеризуется наибольшей выраженностью двигательной заторможенности и мышечной гипертонии. Больные принимают и подолгу сохраняют эмбриопозу, может наблюдаться симптом воздушной подушки.

Аментивный синдром— одна из форм помрачения сознания, при которой преобладают растерянность, бессвязность мышления и речи, хаотичность движений. Возникает при различных острых инфекционных психозах на фоне выраженного утяжеления основного соматического заболевания. Больной с АС воспринимает раздражители из окружающей среды, но связь их между собой и с прошлым опытом осуществляет частично и поверхностно, в результате этого глубоко расстроены цельное познание внешнего мира и самосознание. Больной дезориентирован, растерян, беспомощен, спонтанно произносит бессвязные фразы, отдельные слова; общение с ним невозможно. Галлюцинации при АС случайные, отрывочные, усиливаются по ночам. Бредовые идеи скудные, фрагментарные. Настроение изменчиво, словесные выражения отражают настроение. Наблюдается умеренное двигательное возбуждение, иногда кратковременно возникает ступор или резкое возбуждение. Характерна амнезия. В редких случаях сильное возбуждение с отказом от пищи может вызвать крайнее истощение. Синдром протекает без светлых интервалов, в зависимости от динамики основного соматического заболевания продолжается несколько дней или недель. Выход из него постепенный, астеническое состояние сохраняется длительно. В наиболее тяжелых случаях АС переходит в психоорганический синдром.

18) ОБСЕССИВНЫЙ СИНДРОМ (синдром навязчивых состояний) — психопатологическое состояние с преобладанием явлений навязчивости. ОС часто сопутствуют субдепрессивное настроение, астения и вегетативные расстройства. Навязчивости при ОС могут ограничиться одним каким-нибудь видом, например, навязчивым счетом, навязчивыми сомнениями, явлениями умственной жвачки и т. д. Или могут быть самые различные по своим проявлениям навязчивости. Возникновение и продолжительность навязчивостей различны. Они могут появляться исподволь и существовать непрерывно длительное время — навязчивый счет, явления умственной жвачки и т. д.; они могут появляться внезапно, продолжаться короткий период времени, в ряде случаев возникать сериями, напоминая тем самым пароксиз-мальные расстройства.

Во многих случаях ОС, особенно когда в его структуру входят образные навязчивости, сочетается с другими психическими расстройствами. Одни из них — постоянно сопровождают ОС — субдепрессия, астения; другие появляются в форме эпизодов лишь на высоте его развития. При умеренно выраженных явлениях навязчивости субдепрессивный фон ограничивается подавленностью с чувством неполноценности, неуверенности, а астения — симптомами раздражительности или раздражительной слабости. На высоте развития ОС могут возникать галлюцинаторные расстройства. В этих случаях больной мысленно, часто с подробными деталями, образно представляет себе содержание или последствия возникшего навязчивого явления: при хульных мыслях — это картины циничного содержания; при навязчивых влечениях — совершаемое действие и его последствия; при фобиях — их последствия. Такое галлюцинаторное расстройство получило название галлюцинаторных обсессий и относится к псевдогаллюцинациям.

На высоте развития образных навязчивостей, в том числе при наличии галлюцинаторных обсессий, часто возникают двигательное беспокойство, способное достигать степени ажитации, и тревожно-депрессивный аффект. ОС, при котором навязчивые явления возникают в форме отчетливых приступов, нередко сопровождается выраженными вегетативными симптомами: побледнендем или покраснением кожных покровов, холодным потом, тахи- или брадикардией, ощущением нехватки воздуха, усиленной перистальтикой кишечника, полиурией и т. д. Могут наблюдаться головокружения и ощущения дурноты. ОС возникает при вялом развитии психических болезней, в начале психозов, в период ремиссий; он представляет собой частое расстройство при пограничных психических заболеваниях. ОС может на длительное время усложняться, а в последующем и сменяться более тяжелыми психопатологическими расстройствами. При фобиях ипохондрического содержания часто наблюдается появление сверхценных ипохондрических идей. ОС следует отличать от бреда, сверхценных идей и психических автоматизмов; в некоторых случаях — от пароксизмальных состояний при органических поражениях ЦНС. При навязчивых состояниях «Я» больного всегда противоборствует расстройству. Это противоборство может резко ослабевать на высоте развития обсессивного синдрома, но тотчас проявляются в полной мере, как только интенсивность навязчивостей ослабевает. То же относится к критической оценке субъектом cуществующего у него навязчивого состояния. При бреде и сверг ценных идеях «Я» больного всегда защищает расстройство, т.е. критическое отношение к нему всегда нарушено. Кроме того содержание почти всех бредовых идей резко отличается от содержания навязчивостей. Существуют редкие случаи, когда в начальных периодах развития бреда — преимущественно ипохондрического или супружеской неверности, к имеющимся бредовые расстройствам еще сохраняется мерцающая критика: больной то уверен, то сомневается в правильности своих мыслей и борется ними. В этих случаях иногда точно квалифицировать расстройство бывает очень трудно.

От психических автоматизмов навязчивые состояния отличаются отсутствием ощущения деланности, навязанности извне. Навязчивостипри ОС непроизвольны и непреодолимы, но больной знает, что это расстройство связано с его собственным состоянием, а не с посторонним влиянием. В некоторых случаях ипохондрические фобии и навязчивы влечения, возникающие приступами в форме «клише», носят пароксизмальный характер, сопровождаются страхом, вегетативными расстройствами, чувством дурноты, резкой слабостью. При оценке подобных состояний необходимы данные полного анамнеза болезни и электроэнцефалографического исследования.

Фобический синдром представляет собой навязчивые переживания страха с четкой фабулой при наличии достаточной критики. Они обостряются в определенных ситуациях. Другой особенностью этих состояний является их яркий, образный, чувственный характер. Обычно они переносятся больными чрезвычайно мучительно из-за двойственного отношения к ним – продолжающегося переживания страха на фоне понимания его необоснованности. Существенным признаком невротических фобий является выраженная борьба с ними.

Маниакальный синдром — это патологическое состояние, которое характеризуется стойким отсутствием чувства усталости, несоответствием энергетических затрат и отдыха. Маниакальное состояние следует отличать от физиологически обусловленного психоэмоционального подъема. У больного возникает болезненное повышенное настроение, сочетающееся с чрезмерной говорливостью, двигательной активностью, необоснованным оптимизмом. Свойственна переоценка своих возможностей, иногда достигающая идей величия. У них обостряются память, скорость мышления. Они берутся за множество дел, но при этом часто отвлекаются, поэтому ни одно из них не доводят до конца. Отмечаются многоречивость, стремление к постоянному расширению контактов. Они совершают необдуманные поступки, легко и бессмысленно тратят деньги. Нередко повышается сексуальность, у женщин может нарушиться менструальный цикл. В таком состоянии больные конфликтны, раздражительны, бестактны, не терпят возражений и замечаний, стремятся всем руководить, причем их распоряжения носят нелепый характер. При попытке сопротивления их планам больные могут стать агрессивными, затевают ссоры, драки.

19) Апатико-абулический синдром- проявляется комплексом расстройств в который входят: исчезновение эмоциональной живости, эмоциональное обеднение, вплоть до опустошения, равнодушие и безразличие к окружающим, безучастность к собственной судьбе, пассивность, бездеятельность, потеря прежних интересов, склонность к пустому пассивному времяпровождению с быстро нарастающей отгороженностью от окружающих и крайней формальностью вынужденных контактов. Подростки становятся неряшливыми и неопрятными. Не следят за одеждой, не причесываются, не моются, отказываются менять белье. Не снимая обуви, могут ложиться в постель на чистые простыни. Возможна немотивированная импульсивная агрессия как в отношении близких, так и совершенно случайных лиц, просто попавших на глаза. Могут наносить жестокие удары тем, кто почему-то не понравился (не так посмотрел, не то сказал, не то сделал) или вообще без всякого повода. Сами больные обычно не предъявляют жалоб на какие-либо нарушения мышления. Они лишь нехотя подтверждают их наличие при настойчивом и детальном расспросе. Даже в легких случаях речь их становится бедной, отражая оскудение ассоциаций. Отвечают односложно, переживаний не раскрывают. В двигательной активности могут появляться стереотипии. Одним из характерных стереотипных действий, обычно возникающих во время беседы с больным, когда к нему обращаются с вопросами, бывает долгое и пристальное разглядывание кистей своих рук, которые поворачивают к своему взору то тыльной, то ладонной, то боковой стороной.

Депрессивный синдром – психопатологический синдром, характеризующийся триадой симптомов: пониженным настроением по типу гипотимии, торможением интеллектуальной деятельности (брадипсихия), двигательной заторможенностью. Характерно угнетение инстинктивной деятельности (понижение аппетита вплоть до анорексии или, наоборот, переедание; снижение сексуальных влечений; снижение самозащитных тенденций, появление суицидальных мыслей и действий), трудности в концентрации внимания и сосредоточенность его на тягостных переживаниях, пониженная оценка собственной личности. Наиболее часто депрессивный синдром наблюдается в рамках маниакально-депрессивного психоза, выраженность симптомов, входящих в структуру депрессивного синдрома может быть различной, меняться у одного больного в зависимости от стадии развития депрессивной фазы в рамках маниакально-депрессивного психоза (см. маниакально-депрессивный психоз). Различают несколько вариантов течения депрессивного синдрома: 1)Простая (меланхолическая) депрессия — классическая триада депрессивного синдрома без бреда. 2)Ипохондрическая — депрессия с аффективным ипохондрическим бредом. 3) Бредовая («синдром Котара») — депрессия с наличием нигилистического бреда (больной утверждает, что у него отсутствует один или несколько из внутренних органов, нет какой-либо части организма) или бреда собственной отрицательной исключительности (больной утверждает, что он самый страшный, неисправимый преступник, будет жить вечно и вечно страдать и пр.). 4) Ажитированная (тревожная) характеризуется отсутствием или слабой выраженностью двигательной заторможенности, наличием наряду с аффектом тоски ярко выраженного аффекта тревоги. 5) Анестетическая депрессия характеризуется наличием явления болезненной психической нечувствительности (anaesthesia psychica dolorosa), когда больной утверждает, что совершенно утратил способность любить близких, природу, музыку, утратил вообще все человеческие чувства, стал абсолютно бесчувственным, причем эта утрата глубоко переживается как острая душевная боль.6) Депрессивно-параноидный вариант включает в психопатологическую структуру депрессивного синдрома гетерогенный бред особого значения, преследования, отношения. 7) Анксиозная протекает с выраженным аффектом страха. 8)Дисфорическая характеризуется наличием в эмоциональной сфере выраженной дисфории — протекает со злобностью, мрачной раздражительностью, чувством неприязни к окружающим. 9) Ступорозная — депрессия с выраженной интеллектуальной и двигательной заторможенностью, достигающей степени ступора. К судорожным синдромам относятся пароксизмально возникающие и, как правило, столь же внезапно прекращающиеся состояния с судорожными явлениями, сопровождающиеся в большинстве случаев помрачением сознания. Проявление судорожного синдрома крайне разнообразно: от большого развернутого судорожного припадка до рудиментарных ретропульсивных припадков, характеризующихся нистагмоподобными подергиваниями глазных яблок и миоклоническими судорогами век.

Эпилептический большой припадок. Припадку нередко предшествует аура. Тоническая фаза начинается с внезапной, молниеносной потери сознания и резкой тонической судороги, больной падает как подкошенный с искаженным гримасой лицом. Во время падения больной издает своеобразный резкий крик, связанный с судорогой мышц голосовой щели. После падения вследствие повышенного тонуса мышц голова запрокидывается назад, руки, согнутые в локтях, прижаты к груди, кисти согнуты, пальцы сжаты в кулак, нижние конечности согнуты в коленях и тазобедренных суставах и прижаты к животу или разведены в стороны и согнуты в коленных суставах. Иногда во время тонической фазы наблюдается иное положение конечностей: руки вытянуты вперед, позвоночник выгибается назад в ретрофлексии, кисти принимают форму "руки акушера". Дыхание приостанавливается и вслед за бледностью кожных покровов развивается цианоз; на короткое время прекращается сердечная деятельность. Наблюдается тотальная арефлексия. Выраженная утрата сознания. Продолжительность тонической фазы — до 20—30 с.Клоническая фаза следует за тонической. Ритмические и симметричные подергивания начинаются в веках и дистальных фалангах пальцев. Нарастая в своей интенсивности, судороги распространяются на мышцы конечностей, туловища, шеи, головы. После такой генерализации судороги затухают. Голова ритмически поворачивается в сторону, глаза вращаются, язык периодически высовывается, нижняя челюсть совершает жевательные движения, на лице возникают разнообразные гримасы, связанные с клонической судорогой жевательной мускулатуры. Во время клонической фазы у больных наблюдаются непроизвольное мочеиспускание, дефекация, а также повышенное потоотделение, гиперсекреция слюны и отделяемого слизистых оболочек бронхов. К концу клонической фазы, которая продолжается от 1 до 3 мин, частота и амплитуда клонических подергиваний урежаются, начинает восстанавливаться дыхание, уменьшается цианоз. Однако и после завершения клонической фазы у больных могут наблюдаться некоторое повышение мышечного тонуса и задержка дыхания, определяющаяся биохимическими сдвигами в течение припадка. Фаза помраченного сознания (выход из комы). В одних случаях кома с арефлексией, резким расслаблением мускулатуры и потливостью, а также нарушением дыхания сменяется состоянием глубокого оглушения, которое в свою очередь переходит в ясное сознание или сон, в других оглушение, которому предшествовала кома, трансформируется в сумеречное расстройство сознания с резко выраженным эпилептиформным возбуждением, которое может быть более или менее продолжительным, а в некоторых случаях затягивается до нескольких дней. Вслед за полным выходом из припадка у одних больных отмечается чувство облегчения, иногда сопровождающееся некоторой эйфорией, у других, наоборот, возникает чувство разбитости, повышенной физической и психической утомляемости. Может наблюдаться пониженное настроение с оттенком раздражительности, чувством крайнего неудовольствия, иногда гневливости.

Эпилептическое состояние (status epilepticus). Это серия больших эпилептических припадков, следующих один за другим. Частота припадков бывает нередко настолько велика, что больные не приходят в себя и находятся в коматозном, сопорозном или оглушенном состоянии длительное время. Эпилептическое состояние может длиться от нескольких часов до нескольких суток. Адверзивный судорожный припадок. Начинается с тонической фазы, однако развертывается более медленно и обычно ей не предшествует аура. Своеобразен поворот тела вокруг продольной оси: вначале наблюдается насильственный поворот глазных яблок, затем в ту же сторону поворачиваются голова и весь корпус, больной падает. Наступает клоническая фаза, которая не отличается от таковой большого эпилептического судорожного припадка. Развитие адверзивного припадка связано с органическим поражением лобных долей головного мозга, причем при левосторонней локализации процесса наблюдается более замедленное падение больного, чем при правосторонней.

Парциальный припадок (припадок Браве—Джексона). При таком припадке тоническая и клоническая фазы характеризуются судорогами определенной группы мышц и лишь в части случаев происходит генерализация припадка. Динамика судорог в конечностях всегда имеет проксимальное направление. Так, если припадок развертывается в мышцах рук, тоническая судорога переходит с кисти на предплечье и плечо, рука поднимается и возникает насильственный поворот головы в сторону поднятой руки. Далее развертывается клоническая фаза припадка. Если же припадок начинается с судорог мышц ноги, тонические судороги появляются в мышцах стопы, причем происходит подошвенный сгиб, далее судороги распространяются вверх на голень и бедро, иногда охватывают мускулатуру тела на соответствующей стороне. Если припадок имеет лицевую локализацию, рот перекашивается в тонической судороге, затем последняя распространяется на всю мускулатуру лица на соответствующей стороне. Возможна генерализация припадков: в этих случаях они чрезвычайно напоминают обычный судорожный припадок; их отличие состоит лишь в том, что имеется преобладание интенсивности судорожных явлений на одной стороне тела. Генерализация сопровождается потерей сознания. Припадки нередко возникают сериями и могут заканчиваться вялыми параличами, обычно при локализации органического процесса в передней центральной извилине. Тонические постуральные припадки. Такие припадки начинаются с мощной тонической судороги, вследствие чего возникают опистотонус, задержка дыхания с явлениями цианоза и больной теряет сознание; этим припадок обычно завершается. Клонической фазы нет.

БЕССУДОРОЖНЫЕ (МАЛЫЕ) ПРИПАДКИ

Абсанс. Это кратковременные "выключения" сознания (на 1—2 с). По окончании абсанса, возобновляются обычные занятия больного. В момент "выключения" лицо больного бледнеет, принимает отсутствующее выражение. Судорог нет. Приступы могут быть одиночными или возникают серией.

Пропульсивные припадки. Характерно толчкообразное движение вперед — пропульсия.

Салам-припадки. Припадок начинается с тонического сокращения мускулатуры туловища, вследствие чего тело наклоняется, голова поникает, а руки вытягиваются вперед. Больной обычно не падает.

Молниеносные припадки отличаются от салам-припадков лишь более быстрым темпом их развертывания. Клиническая же картина их идентична. Однако больные нередко падают ничком. Клонические пропульсивные припадки характеризуются клоническими судорогами с резким движением вперед, причем пропульсивное движение выражено особенно интенсивно в верхней части тела, вследствие чего больной падает ничком.

Ретропульсивные припадки. Характерно толчкообразное движение назад — ретропульсия. Нередко провоцируются гипервентиляцией и активным напряжением.

Клонические ретропульсивные припадки — мелкие клонические судороги мускулатуры век, глаз (подъем вверх), головы (запрокидывание), рук (отклонение назад). Больной словно хочет что-то достать позади себя. Падения не происходит. Реакция зрачков на свет отсутствует, отмечаются потливость и слюнотечение. Рудиментарные ретропульсивные припадки отличаются от клонических ретропульсивных припадков неразвернутостью: происходят лишь некоторое выпячивание и мелкие нистагмоидные подергивания глазных яблок, а также миоклонические судороги век. Пикнолепсия — серия ретропульсивных клонических или рудиментарных ретропульсивных клонических припадков. Импульсивные припадки характеризуются внезапным, молниеносным, порывистым выбрасыванием рук вперед, разведением их в стороны или сближением, вслед за которыми происходит толчкообразное движение туловища вперед. Возможно падение больного навзничь. После падения больной обычно тотчас же встает на ноги. ИП бывают, как правило, сериями, следуют один за другим или с интервалом в несколько часов.

20) Транквилизаторы (анксиолитики) — успокаивающие средства, не изменяющие сознание. Большинство транквилизаторов оказывает анксиолитическое (устраняющее тревогу) действие, уменьшает нервное напряжение, не влияя на другие функции мозга. Транквилизаторы представлены группой бензодиазепинов, обладающих снотворным, седативным, анксиолитическим, противосудорожным и центральным миорелаксирующим действием. Бензодиазепины отличаются друг от друга мощностью, скоростью инактивирования и выделения из организма. ( Феназепам , Клоназепам , Алпразолам ,Диазепам , Рогипнол ,)

Нейролептические средства (нейролептики) составляют одну из главных групп современных психотропных препаратов. Основными представителями этой группы являются производные фенотиазина (аминазин и др.), бутирофеноны (галоперидол и др.).В последние годы обнаружены активные нейролептики среди соединений других химических групп. Умеренной нейролептической активностью обладает алкалоид резерпин. От седативных средств нейролептики существенно отличаются наличием антипсихотической активности, способностью подавлять бред, галлюцинации, автоматизм и другие психопатологические синдромы и оказывать лечебный эффект у больных шизофренией и другими психическими заболеваниями. Различают нейролептики, антипсихотическое действие которых сопровождается седативным (алифатические производные фенотиазина, резерпин и др.) или активирующим (энергезирующим) эффектом (пиперазиновые производные фенотиазина, некоторые бутирофеноны). Некоторым нейролептикам присущи элементы антидепрессивного действия.Антидепрессанты — психотропные лекарственные средства, применяемые прежде всего для лечения депрессии. У депрессивного больного они улучшают настроение, уменьшают или снимают тоску, вялость, апатию, тревогу и эмоциональное напряжение, повышают психическую активность, нормализуют фазовую структуру и продолжительность сна, аппетит. Это так называемое тимолептическое действие. К ним относятся ингибиторы МАО.

21) Параноидная шизофрения. /F20.0/ Это наиболее часто встречающаяся форма шизофрении. Клиника характеризуется относительно стабильным, часто параноидным, бредом, обычно сопровождающимся галлюцинациями, особенно слуховыми, расстройствами восприятия. Расстройство эмоциональной сферы, волевые и речевые нарушения, кататонические симптомы слабо выражены.

Наиболее часто встречающихся параноидных симптомов: а) бред преследования, отношения и значения, высокого происхождения, особого предназначения, телесных изменений или ревности; б) галлюцинаторные голоса угрожающего или императивного характера или слуховые галлюцинации без вербального оформления, как-то свист, смех, гудение; в) обонятельные или вкусовые галлюцинации, сексуальные или другие телесные ощущения. Могут возникать зрительные галлюцинации, но они редко выступают как основной симптом. В острых стадиях могут быть выраженными расстройства мышления, но они препятствуют отчетливому присутствию типичных бредовых или галлюцинаторных расстройств. Аффект менее изменен, чем при других формах шизофрении, но обычны некоторая эмоциональная неадекватность и расстройства настроения, такие как раздражительность, внезапный гнев, страхи и подозрительность. Присутствуют, но не являются ведущими в клинической картине "негативные" симптомы, такие как эмоциональная сглаженность и измененные волевые функции. Течение параноидной шизофрении может быть эпизодическим (приступообразным), код - F20.01х, или хроническим (непрерывным), код -F20.00х. В последнем случае яркие симптомы продолжаются в течение ряда лет и иногда трудно вычленить дискретные эпизоды. Начало параноидной шизофрении наступает позже, чем при гебефренной или кататонической.

Диагностические указания:Должны выявляться общие критерии шизофрении (F20.ххх). Необходимо установить наличие выраженных галлюцинаций и/или бреда, а изменение эмоций, воли и речи, кататонические симптомы относительно мало выражены. Как правило, галлюцинации соответствуют приведенным выше критериям б) и в). Бредовые расстройства могут быть самые разнообразные, но наиболее характерным является бред воздействия и преследования.

Лечение. - Хлорпромазин (амп.) 2,5% раствор - 2,0 х 2-3р. в сут., 5-10 дней с последующим переводом на пероральный прием аминазина– упорядочение поведения. Левомепромазин при возбуждении; Клозапин назначаю внутрь после еды, 2 – 3 раза в день -общее антипсихотическое действие, выраженный седативный эффект; Вальпроевая кислота 300-1200 мг, в качестве нормотимика. Карбамазепин 400-600 мг в сутки в качестве нормотимика и корректора поведения. Галоперидол 0,5% - 2,0 х 3р в сутки, 10 дней, с последующим переводом на пероральный прием в дозе 15 – 30 мг в сут., оказывает избирательное антипсихотическое действие на галлюцинации, бредовые расстройства с седативным эффектом; Трифлуоперазин 5-10мг в сут. –нейролептический эффект с умеренным стимулирующим компонентом, избирательное антипсихотическое действие широкого спектра. Рисперидон или оланзапин - оральный раствор начальная доза 2мг в сутки. Воздействие на продуктивную и негативную симптоматику, а также сопутствующие аффективные расстройства; Назначаются антидепрессанты: Амитриптилин 2,0 в/м х 3раза в день 10 дней, с последующим переводом на пероральный прием; Имипрамин 2,0 в/м х 2р. в день– при депрессивных состояниях сопровождающихся моторной и идеаторной заторможенностью; Флуоксетин при адинамических депрессиях 20мг утром; Милнаципран – 50 мг х 2 р/сут– сбалансированное действие на депрессивные состояния различной степени тяжести. Рисперидон 25 мг в/м 1 р/2 недели – антипсихотическое действие; Флуфеназин 25мг в/м 1 раз в месяц при переводе на поддерживающее лечение – антипсихотические действие, влияние на психопродуктивную симптоматику; Тригексифенидил 0,002 х 2 - 3 раза в сутки, - для предупреждения нейролептического синдрома;

22) F20.2 Кататоническая шизофрения. Клиника. Преморбидный фон характеризуется шизоидным расстройством личности, хотя возможно развитие и на не измененном фоне. В инициальном периоде депрессивные эпизоды, симплекс-синдром с отгороженностью, утратой инициативы и интересов. Манифестация вероятна после ЧМТ, гриппа, чаще без видимых причин. Классическая КШ протекает в виде люцидной кататонии, кататоно-параноидных состояний и онейроидной кататонии, фебрильной кататонии. Двигательный компонент при кататонии выражается в форме ступора и возбуждения. Кататонический ступор включает мутизм, негативизм, каталепсию, ригидность, застывание, автоматическую подчиняемость. Обычно в ступоре отмечается симптом Павлова (пациент отвечает на шёпотную речь, но не реагирует на обычную), симптом зубчатого колеса (при сгибании и разгибании руки наблюдаются толчкообразное сопротивление), симптом воздушной подушки (голова остается поднятой после убирания подушки), симптом капюшона (пациент стремится укрываться с головой или накрывает голову одеждой). Кататоническое возбуждение протекает с явлениями хаотичности, персеверациями и разорванностью мышления. Вся клиника может быть выражена либо в смене возбуждения и ступора, либо в форме повторных ступоров (возбуждений). При люцидной кататонии отмечается чисто двигательный психоз. Кататоно-параноидный вариант предполагает, что за кататонией кроется бред. Часто такие продуктивные нарушения можно косвенно выявить в результате наблюдения за мимикой пациента: он переводит взгляд, меняется мимическое выражение вне зависимости от контекста вопросов врача. При онейроидной кататонии за фасадом кататонии отмечается наплыв фантастических зрительных образов космического, апокалиптического характера. Пациент посещает иные миры, рай и ад. Амнезии после выхода из этого состояния нет. Фебрильная кататония – присоединение температуры к ступору. В клинике существуют расхождения в частоте пульса и величине температуры, появляется петехиальная сыпь на нижних конечностях, на слизистой губ сероватая пленка, мышечный тонус постепенно повышается. К признакам микрокататонии относятся повышенный тонус мышц плечевого пояса, повышение активности оральной зоны, стереотипизация мимики, позы, жеста, походки, речевые стереотипии, мутизм, стереотипная игра пальцами рук, гипокинезия позы, сниженная подвижность кистей рук при повышении активности пальцев, отсутствие мигания. Иногда кататонический ступор проявляется только в форме мутизма. Возможны все варианты течения. Дефект выражается обычно в апатико-абулических состояниях. Диагностика. Диагноз основан на выявлении ступора, хаотического, нецеленаправленного возбуждения, каталепсии и негативизма, ригидности, подчиняемости и стереотипии (персеверации). Терапия.. При ступоре следует назначать в/в транквилизаторы в возрастающих дозах, оксибутирата натрия, дроперидола, ноотропов при тщательном наблюдении за соматическим состоянием пациента. Хороший эффект дают 5-6 сеансов ЭСТ при билатеральном наложении электродов. Возникновение фебрильного состояния при отсутствии противопоказаний вынуждает к проведению ЭСТ или переводу в реанимационное отделение. Кататоническое возбуждение купируется аминазином, галоперидолом, тизерцином.

23) F20.1 Гебефреническая шизофрения. Клиника. В преморбиде: антидисциплинарное, асоциальное и криминальное поведение. Часты диссоциативные черты личности, раннее половое созревание и гомосексуальные эксцессы. Это часто воспринимается как искажение пубертатного криза. Начало чаше всего охватывает возраст 14-18 лет, хотя возможна манифестация и более поздней гебефрении. В дальнейшем, в манифестном периоде, характерна триада, включающая феномен бездействия мыслей, непродуктивную эйфорию и гримасничанье, напоминающее неконтролируемые тики. Поведение характеризуется регрессией в речи (нецензурная речь), сексуальности (случайные и аномальные половые связи) и в других инстинктивных формах поведения (поедание несъедобного, бесцельная дромомания, неряшливость). Диагностика. В структуре гебефренного синдрома: двигательно-волевые изменения в виде гримасничанья, дурашливости, регресса инстинктов, немотивированной эйфории, бесцельность и нецеленаправленность. Эмоциональная неадекватность. Формальные паралогические расстройства мышления: резонерство и разорванность. Неразвернутые бред и галлюцинации, которые не выступают на первый план и носят характер включений. Течение чаще непрерывное или эпизодическое, с нарастающим дефектом. В структуре дефекта формирование диссоциальных и шизоидных черт личности. Дифф диагностика. Гебефреническую шизофрению следует дифференцировать с опухолями лобных долей и деменциями при болезни Пика и Гентингтона. На КТ у больных шизофренией, которые продолжительное время принимали нейролептики, могут быть изменения аналогичные болезни Гентингтона. Терапия. Применение инсулинотерапии, гипервитаминной терапии, больших нейролептиков (аминазин, мажептил, триседил, галоперидол). Поддерживающая терапия осуществляется комбинациями нейролептиков-пролонгов и карбоната лития.

24) F00* Деменция при болезни Альцгеймера (G30.–+): Первичное дегенеративное церебральное заболевание с неизвестной этиологией, с преимущественно латентным началом и медленным, но постоянным развитием болезни на протяжении нескольких лет. Выделяют: F00.0* Деменция с ранним началом (G30.0+) Начало до 65–го года жизни (тип 2), сравнительно резкое ухудшение в течение болезни, отчетливые и многочисленные нарушения высших афункций коры.F00.1* Деменция с поздним началом (G30.1+).Начало после 65–го года жизни (тип 1), основной признак – медленное развитие нарушений памяти. F00.2* Деменция атипичная или смешанного типа (G30.8+). F00.9* Деменция неуточненная (G30.9+). Симптомы. Начало заболевания характеризуется снижением интересов, активности, апатией. Постепенного снижается интеллект и интересы, нарастает неряшливость, неспособность ухаживать за самим собой. Усиливается забывчивость, даже до того, что больные не могут вспомнить имена близких, их внешний вид, какой день недели сегодня. Могут быть нарушения речи, письма, счета. Больные начинают путать слова, меняют слоги местами в словах, не способны к непроизвольной речи, повторяют фразы, сказанные другими людьми. Изменяется эмоциональность: неспособность радоваться или печалиться, отрешенность от окружающего, эмоции могут быть вычурными, неподходящими случаю. На фоне расстройств эмоций и мышления могут возникнуть бред и галлюцинации. Степени тяжести: Легкая: профессиональная деятельность, социальная активность ограничены; сохраняется способность соблюдать личную гигиену, жить самостоятельно;умственные способности не затронуты. Средняя: трудности при самостоятельном проживании; необходим определенный контроль.Тяжелая: активность нарушенав повседневной жизни; необходимыуход и постоянное обслуживание; неспособность соблюдать личную гигиену; ослабеваютдвигательные способности. Критерии диагностики: - нарушения памяти (неспособность запомнить новый материал, в более тяжелых случаях — затруднение воспроизвести ранее усвоенную информацию); - нарушение других когнитивных функций (нарушение способности к суждению, мышлению – планированию и организации своих действий – и переработке информации), их клинически значимое снижение по сравнению с исходным более высоким уровнем; -клиническая значимость выявляемых нарушений; -нарушение когнитивных функций определяется на фоне сохранного сознания; - эмоциональные и мотивационные нарушения — по меньшей мере один из следующих признаков: эмоциональная лабильность, раздражительность, апатия, асоциальное поведение; - длительность симптомов не менее 6 мес. Лечение. антагонисты NMDA–рецепторов (акатинолмемантин); ингибиторы холинэстеразы (Нейромидин, Ривастигмин); холиномиметики; препараты с нейротрофическим действием; препараты Ginkgobiloba (Мемоплант, Танакан). Препараты группы психостимуляторов (Кофеин-бензоат натрий, Этимизол); Средства растительного происхождения, как тонизирующие (экстракты женьшеня, элеутерококка); ноотропы; Препараты, улучшающие мозговой кровоток (Курантил, Трентал)