16. Поражения отдельных нервов, нервных корешков и сплетений, Классификация, эпидемиология, клиника, диагностика, лечение.

МКБ-10: Заболевания

G50 Поражения тройничного нерва

G50.0 Невралгия тройничного нерва

НЕВРАЛГИЯ ТРОЙНИЧНОГО НЕРВА. Заболевание полиэтиологично; патогенез неизвестен.

Симптомы, течение. Короткие (до 1-2 мин) пароксизмы жестоких болей в щеке, верхней и нижней челюсти, реже в надбровье; наличие триггерных зон, прикосновение к которым закономерно провоцирует болевой приступ; болезненность точек выхода ветвей V нерва; отсутствие объективных выпадений в зоне болей. Чаще невралгия наблюдается у людей старше 40 лет. Описанная клиническая картина позволяет без труда отличить идиопатическую невралгию от множества других прозопалгий (заболевания придаточных пазухи зубов, острый приступ глаукомы, симпаталгии, мигренозная невралгия и др. ).

Лечение. Финлепсин по 3-5 таблеток в день. При неэффективности финлепсина - другие антиконвульсанты (дифенин) и баклофен. В наиболее резистентных случаях- алкоголизация соответствующей ветви тройничного нерва.

Прогноз. В 70% случаев удается устранить боли при постоянном приеме финлепсина.

G50.1 Атипичная лицевая боль

G50.8 Другие поражения тройничного нерва

G50.9 Поражение тройничного нерва неуточненное

G51 Поражения лицевого нерва

НЕВРОПАТИЯ ЛИЦЕВОГО НЕРВА.

Этиология, патогенез. Отит, перелом височной кости, опухоль мостомозжечкового угла; идиопатическую форму (паралич Белла) связывают с переохлаждением. Механическая компрессия при вторичных формах, отек и ишемия в случаях паралича Белла.

Симптомы, течение. Параличу Белла обычно предшествует боль в области сосцевидного отростка, за которой остро развивается односторонний паралич мимической мускулатуры. Больной не может поднять бровь, зажмурить глаз (лагофтальм), а при оскаливании зубов ротовая щель перетягивается в здоровую сторону. В зависимости от уровня поражения нерва при параличе лицевых мышц может отсутствовать слезоотделение и отмечаться потеря вкуса на передних2/, языка на стороне паралича. Восстановление в благоприятных случаях длится от нескольких недель до нескольких месяцев, у пожилых людей - до 1-2 лет. Паралич может осложниться контрактурой пораженных мышц.

Лечение. При идиопатической форме - ацетилсалициловая кислота по 1,5-2 г в день, фуросемид, тионикол или никотиновая кислота, в ряде случаев преднизолон по 40 мг в день; массаж, лечебная физкультура. Эффективного лечения контрактур мимических мышц нет.

Прогноз. Хуже у пожилых людей. Примерно в 15% случаев восстановления не происходит либо возникают контрактура парализованных мышц и синкинезин.

МОНОНЕВРОПАТИИ (невриты и невралгии)-изолированные поражения отдельных нервных стволов.

Этиология. В основе заболевания лежит прямая травма, компрессии нервного ствола. Предрасполагающими факторами служат поверхностное расположение нерва на кости или его прохождение в каналах, образуемых костно-связочными и мышечными элементами. В подобных анатомических условиях соответствующие участки нервных стволов особенно чувствительны к хронической профессиональной или спортивной травме, сдавлению конечности во время глубокого сна и т. д. (туннельные, или капканные, синдромы). При атеросклерозе, сахарном диабете, узелковом периартериите меноневропатии обусловливаются ишемией (ишемические невропатии). Непосредственное инфицирование отдельных нервов наблюдается очень редко (характерно только для проказы). В немалом числе случаев этиология невропатии неизвестна

Симптомы, течение. Поражение основного ствола нерва приводит к выпадению всех его функций. Более дистальные очаги вызывают лишь частичные нарушения. Клиническая картина зависит от степени повреждения нервных волокон. Ниже описываются только синдромы полного перерыва основных нервов конечностей в проксимальных их отделах, а также клиническое течение наиболее частых черепных мононевропатий.

Неврит локтевого нерва, невозможность сгибания IV и V пальцев кисти и ее деформация по типу "когтистой лапы";

последние два пальца находятся в состоянии отведения; анестезия ульнарной поверхности кисти, а также IV и V пальцев. Чаще всего нерв сдавливается в кубитальном канале у внутреннего мыщелка плечевой кости.

Неврит лучевого нерва: невозможность разгибания в локтевом и лучезапястном суставах ("висящая кисть"); выпадение рефлекса с m. triceps; анестезия задней поверхности плеча, предплечья и 1 пальца. Чаще всего нерв повреждается на плече, где он спирально огибает плечевую кость.

Неврит срединного нерва: невозможность пронации кисти и сгибания первых трех пальцев; анестезия латеральной поверхности ладони, I-III пальцев и латеральной поверхности IV пальца. Чаще всего нерв повреждается в запястном канале (самый частый туннельный синдром).

Неврит бедренного нерва: невозможность разгибания в коленном суставе; выпадение коленного рефлекса; анестезия передней поверхности бедра и медиальной поверхности голени.

Неврит седалищного нерва: невозможность сгибания в коленном суставе, паралич стопы; выпадение ахиллова рефлекса; анестезия голени (за исключением ее медиальной поверхности) и стопы.

Неврит большеберцового нереа: невозможность подошвенного сгибания стопы и пальцев; выпадение ахиллова рефлекса (ходьба на пальцах невозможна); анестезия подошвенной поверхности стопы. Дистальный отдел нерва может сдавливаться в тарзальном канале у внутренней лодыжки.

Неврит малоберцового нерва: невозможность тыльного сгибания стопы (стопа отвисает вниз и внутрь); анестезия наружной поверхности голени и тыла стопы.

Дифференциальный диагноз мононевропатий с корешковыми синдромами и поражением сплетений основывается на тщательном анализе клинической картины, которую нередко трудно отличить от радикулопатий (отсюда неоправданная частота диагностики невритов бедренного и седалищного нервов). В пользу дискогенных радикулопатий свидетельствует, в частности, вертебральный синдром (анталгический сколиоз и др. ), а также нередкое повышение белка в цереброспинальной жидкости.

Лечение. Сосудорасширяющие и противоотечные средства, витамины группы В, массаж, лечебная физкультура, физиотерапия: при отсутствии эффекта во многих случаях показано оперативное вмешательство для декомпрессии и невролиза.

17. Полиневропатии – множественное поражение периферич нервов, проявляющееся периферич вялыми параличами, нарушениями чувствительности, трофическими и вегетососудистыми расстройствами в дистальных отделах конечностей. Выделяют острые, подострые и хронические полиневропатии, которые в свою очередь в зависимости от патоморфологии поражения делятся на аксональные и демиелинизирующие.

Острые аксональные полиневропатии. Связаны с отравлениями и протекают на фоне тяжелой интоксикации мышьяком, фосфорорганическими соединениями, метиловым спиртом, угарным газом и т.д. Клиника разворачивается в течение 2–4 дней, излечение наступает в течение нескольких недель.

Хронические аксональные полиневропатии. Прогрессируют в течение 6 мес и более. Развиваются чаще всего при хронических интоксикациях (алкоголь), авитаминозах (группы В) и системных заболеваниях, таких как сахарный диабет, уремия, билиарный цирроз, амилоидоз, рак, лимфома, болезни крови, коллагенозы. Из лекарств внимание необходимо уделять метронидазолу, амиодарону, фурадонину, изониазиду и апрессину. Клинические проявления. Алкогольная полиневропатия чаще ра звивается подостро. Появляются парестезии в дистальных отделах конечностей, болезненность в икроножных мышцах. Развиваются слабость и параличи всех конечностей, более выраженные в ногах. Поражаются разгибатели стопы. В паретичных мышцах быстро развиваются атрофии. Сухожильные и периостальные рефлексы в начале заболевания могут быть повышенными, а зоны их расширены. Расстройство поверхностной чувствительности по типу «перчаток» и «носков». Могут наблюдаться гипергидроз, отек дистальных отделов конечностей, нарушения их нормальной окраски и температуры. Из черепных нервов могут поражаться глазодвигательный, зрительный, реже вовлекаются в процесс блуждающий (ускорение пульса, нарушение дыхания) и диафрагмальный нервы. Стадия нарастания болезненных явлений обычно продолжается недели и даже месяцы. Затем наступает стационарная стадия и при лечении – стадия обратного развития. В общей сложности заболевание продолжается от нескольких месяцев до нескольких лет. Лечение.Витамины С, группы В, метаболические средства, в восстановительном периоде – амиридин, дибазол, физиотерапию.

Демиелинизирующие полиневропатии (миелинопатии)

Острая воспалительная демиелинизирующая полирадикулоневропатия (синдром Гийена–Барре). Развивается после острой инфекции. Клиника. Заболевание начинается с общей слабости, повышения t до субфебрильных цифр, болей в конечностях. Иногда боли носят опоясывающий характер. Главным отличительным признаком болезни служит мышечная слабость в конечностях. Появляются парестезии в дистальных отделах рук и ног, а иногда вокруг рта и в языке. Могут возникать слабость лицевых мышц, поражения других черепных нервов и вегетативные нарушения. Поражения нервов бульбарной группы могут приводить к летальному исходу. Двигательные нарушения сначала в ногах, а затем на руках. Возможны поражения проксимальных отделов конечностей. Нервные стволы болезненны при пальпации. Могут быть симптомы натяжения. Особенно выражены вегетативные нарушения – похолодание и зябкость дистальных отделов конечностей, акроцианоз, гипергидроз, гиперкератоз подошв, ломкость ногтей.

Уровень белка достигает 3–5 г/л в ЦСЖ. Высокая концентрация белка определяется как при люмбальной, так и окципитальной пункции. Цитоз не более 10 клеток (лимфоциты и моноциты) в 1 мкл. Заболевание обычно развивается в течение 2–4 нед, затем наступает стадия стабилизации, а после этого – улучшение. Лечение. Плазмаферез с в/в введением иммуноглобулина. Частично удаляют плазму крови, возвращая форменные элементы. ГК (преднизолон по 1–2 мк/кг в сутки), антигистаминные средства (димедрол, супрастин), витаминотерапия (группа В), антихолинэстеразные препараты (прозерин, галантамин). Важное значение имеет уход за больным с тщательным контролем за состоянием дыхательной и сердечно сосудистой систем. АГ и тахикардию купируют антагонистами ионов Са (коринфар) и бета адреноблокаторов (пропранолол). При артериальной гипотензии в/в жидкости с целью увеличения ОЦК. Каждые 1–2 ч осторожно менять положение больного в постели. ЛФК, массаж, озокерит, парафин, четырехкамерные ванны.

Дифтерийная полиневропатия. Через 1–2 нед после начала заболевания могут возникать признаки поражения черепных нервов бульбарной группы: парез мягкого неба, языка, расстройство фонации, глотания; нарушение дыхания. Бради– или тахикардию, аритмию. Нередко вовлекаются в процесс глазодвигательные нервы, проявляется расстройством аккомодации. Реже наблюдается парез наружных глазных мышц, иннервируемых III, IV и VI черепными нервами. Полиневропатия в конечностях обычно проявляется поздними (на 3–4 й неделе) вялыми парезами с расстройством поверхностной и глубокой чувствительности, что приводит к сенситивной атаксии. Иногда единственным проявлением поздней дифтерийной полиневропатии является выпадение сухожильных рефлексов. Лечение проводится по этиологическому и симптоматическому принципам.

Подострые демиелинизирующие полиневропатии. Это невропатии гетерогенного происхождения; имеют приобретенный характер, течение их волнообразное, рецидивирующее. Хронические демиелинизирующие полиневропатии. Встречаются чаще, чем подострые. Это наследственные, воспалительные, лекарственные невропатии, а также другие приобретенные формы: при сахарном диабете, гипотиреозе, диспротеинемиях, множественной миеломе, раке, лимфоме и др.

Диабетическая полиневропатия. Развивается у лиц, страдающих СД. Клиника. Выделяют несколько клинических вариантов полиневропатии. Ранним проявлением полиневропатии может быть ослабление вибрационной чувствительности и ахилловых рефлексов. Второй вариант проявляется острым или подострым поражением отдельных нервов: чаще бедренного, седалищного, локтевого или срединного, а также глазодвигательного, тройничного и отводящего. При этом у больных отмечаются боли, нарушения чувствительности и парезы мышц, иннервируемых соответствующими нервами. Третьим вариантом является значительное поражение многих нервов конечностей с чувствительными нарушениями и парезами, преимущественно в ногах. Боли часто обостряются под влиянием тепла и в покое. Нарушается вегетативная иннервация. При прогрессировании, боли нарастают, становятся невыносимыми, появляются участки кожи, окрашенные в фиолетовый и черный цвет, мумификация гангренизированной ткани. Часто в таких случаях возникают зуд, трофические язвы и явления остеоартропатии. сопровождающиеся деформацией стоп. Течение имеет прогрессирующий характер. Тяжелым осложнением является (чаше у больных старше 50 лет) поражение глазодвигательных нервов (III, IV и VI пары), что приводит к косоглазию, анизокории, нарушению зрачковых рефлексов на свет, аккомодации и конвергенции. Лечение. Терапия СД. Лечение по общим принципам терапии невропатий. Физиотерапия, массаж и ЛФК. Вит С, группы В, антиагреганты(трентал, компламин и др.), ангиопротекторы (ангинин, зоксиум), антихолинэстеразных препараты (амиридин и галантамин), препараты тиоктовой кислоты (тиоктацид, эспа липон).

18) Вертеброгенные заболевания, условно делятся на 5 больших групп.

1 группа: аномалии позвоночника (синостоз, переходный позвонок, нарушения тропизма, сужение позвоночного канала, краниовертебральные аномалии, шейное ребро).

2-я группа: дистрофические и метаболические поражения позвоночника (остеохондроз, спондилоартроз, спондилодистрофия и т.д.).

3 группа: травматические поражения.

4-я группа включает онкологические заболевания позвоночника (первичные и вторичные).

5-я группа: воспалительных и паразитарных поражений позвоночника (б. Бехтерева, туберкулезный спондилит, микоз, сифилитический спондилит и т.д).

Клинически ВЗНС делят с учетом топики проявлений на 2: вертебральные, т.е. ограниченные поражениями в различных структурах позвоночника; экстравертебральные, т.е. поражения, проявляющиеся во внепозвоночных тканях. К ним относятся изменения в нервной, мышечной, сосудистой системах и опорном аппарате.

Клиника. При поражении шейного отдела. Цервикаго- острые боли в шее по тиру прострела. Цервикалгия- подострые постепенно возникающие боли, без иррадиации. Цервикобрахиалгия- боли в в шее иррадиирующие в руку. Цервикокраниалгия- боли иррадируют в голову. При поражении грудного отдела- торакалгия. При поражении поясничного отдела: люмбаго (поясничный прострел); люмбалгия – тупая боль в пояснице, усиливающаяся при движении напряжении; люмбоишиалгия- поясничная боль с иррадиацией по ходу седалищного нерва.

Целесообразно начинать лечение с назначения НПВС(пироксикам, индометацин, вольтарен, ибупрофен, реопирин), противоотечных (фуросемид, диакарб, гипотиазид), обезболивающих препаратов и миорелаксантов, больших доз витаминов группы В. При выраженном болевом синдроме в/м дексаметазон, фенилбутазол, лидокаин, цианкобаламин, корешковая и эпидуральная блокады, покой. Лечебная гимнастика, физиотерапия.

Остеохондроз - это локальный дистрофический процесс, начинающийся в межпозвоночном диске и распространяю­щийся на прилежащие к нему костные элементы тел позвон­ков.

В качестве этиологических факторов остеохондроза позвоночника выдвигаются различные причины: микротравмы , эндокринные факторы и нарушения обмена , инфекции и интоксикации. Но наибольшее признание получила инволютивная теория , объясняющая различные проявления остеохондроза старением и изношенностью позвоночника.

Межпозвонковый диск состоит из пульпозного ядра фибринозного кольца и хрящевых гиалиновых пластинок. Nucleus pulposus-пульпозное мякотное ядро, содержащее остатки спинной хорды зародыша , представляет собой желатинообразную массу , состоящую из хрящевых и соединительнотканных клеток и войлокообразно переплетающихся набухших сединительнотканных волокон. Фиброзное кольцо состоит из плотных соединительнотканных пучков, расположенных концентрически, наподобие слоев луковицы. Хрящевая гиалиновая пластинка соединяет тело позвонка и межпозвонковый диск. Межпозвоночные диски, составляющие в сумме около одной четверти длины позвоночника, играют большую роль в его биомеханике. Они выполняют роль связок и своеобразных суставов, а также являются буферами, смягчающими сотрясение позвоночника. Благодаря высокой степени гидратации пульпозное ядро, которое всегда находится под известным давлением в толще окружающего его фиброзного кольца, обладает большой эластичностью и лишь меняет форму свою и фиброзного кольца. В связи с тем, что задняя продольная связка менее прочна, чем передняя, выпячивание хряща происходит чаще всего кзади по средней линии или дорсолатерально. Если имеется лишь выбухание межпозвоночного диска в позвоночный канал, без разрывов фиброзного кольца, то это обозначается термином "протрузия диска".Если есть разрыв фиброзного кольца и выхождение через него (в позвоночный канал) пульпозного ядра, а иногда и сегмента фиброзного кольца, то это обозначает "грыжу (пролапс) диска".

Компрессия спинного мозга и его корешков, в основе которой лежит патология межпозвонковых дисков, формируется 2 путями: 1-это остро возникающая компрессия в результате протрузии диска, которая происходит под влиянием нагрузки на позвоночник в условиях недостаточности как самого позвоночника с его связочно-суставным аппаратом, так и непосредственно дисков. Она сопровождается четкой клинической картиной компрессии нервных образований позвоночного канала с выраженным болевым синдромом, четкой топикой компрессии, сначала повышением, а затем снижением рефлексов конечностей, нарастающей слабостью в них и нередко нарушением функций тазовых органов. 2-это длительное развитие дегенеративно-дистрофических изменений в позвоночнике, межпозвонковых дисках, связках, мышцах и суставах позвонков. Процесс сопровождается болями в спине, иррадирующими в конечности, постепенно нарастающей слабостью в них по миелопатическому типу. Выраженность компрессии во многом зависит от размеров позвоночного канала.

При стенозировании канала, патологическая симптоматика выражена значительнее, и достаточно порой небольшой нагрузки на межпозвонковые диски с дегенеративно измененными пульпозным ядром и хрящом, чтобы произошла протрузия и развился компрессионный синдром.

Шейно-плечевые болевые синдромы. Наиболее частой при­чиной болевых синдромов на шейном, грудном и пояснич­ном уровнях является патология позвоночника, среди кото­рой основное место, по общему признанию, отводится меж­позвоночному остеохондрозу. Клинические неврологические проявления при остеохондрозе позвоночника доминируют в структуре неврологической заболеваемости. Их удельный вес относительно разных контингентов больных составляет 48-89,5%.

Корешковые синдромы возникают вследствие сдавления, натяжения или деформации корешка, характеризуются стре­ляющими (непостоянными) болями, парестезиями и симптомами выпадения в двигательной, рефлекторной и чувстви­тельной сферах в зоне иннервации данного корешка. При од­новременном развитии остеохондроза с атеросклерозом или гипертонической болезнью могут поражаться корешковые артерии, что ведет к возникновению радикулоишемии, для которой наиболее характерны двигательные нарушения в зоне пораженных корешков.

Вегетативно-сосудистые нарушения связаны с ангиодистоническими реакциями, преимущественно ишемического типа, и с повышением тонуса сосудов. Они возникают в цент­ральной гемодинамике и на уровне микроциркуляторного русла и могут проявляться синдромом капилляротрофической недостаточности, выражающимся кислородным голо­данием, изменением агрегационных свойств тромбоцитов и эритроцитов и дистрофическими процессами в тканях ирритативного очага. Клинические вегетативно-сосудистые нарушения проявляются парестезиями, чувством онемения и похолодания либо чувством жара и распирания конечности, цианозом или побледневшем кожи, снижением или повыше­нием ее температуры, отеком, иногда лимфостазом.

Неиродистрофические расстройства формируются чаще в брадитрофных тканях в местах прикрепления сухожилий к костным выступам (нейроостеофиброз), в перенапряженных скелетных мышцах и связанных с ними участках фасции (нейромиофиброз).

Поражение шейных корешков бывает крайне редко. Для поражения С₁, С₂, С₃ - корешков характерны боли в теменно-затылочной и шейной областях. Возможно затруднение вла­дения языком при жевании (анастомоз С₃-корешка с подъ­язычным нервом). Поражение С₄-корешка сопровождается болями в надплечье, ключице, гипотрофией и гипотонией ременной, трапецевидной, поднимающей лопатку мышц и длиннейшей мышцы головы и шеи. Вследствие наличия в корешке волокон диаф рагмального нерва возможны икота, некоторые нарушения дыхательной функции, боли в облас­ти сердца и печени, чувствительные нарушения в надплечье.

При поражении С₅ - корешка наблюдаются боли в области шеи, иадплечья и наружной поверхности плеча, слабость и гипо­трофия дельтовидной мышцы, нарушение чувствительности по наружной поверхности плеча. Наиболее часто поражают­ся шейные С₆, С₇, С₈ -корешки.

Для поражения С₆-корешка характерны боли в области шеи, лопатки, наружной поверх­ности плеча, слабость и гипотрофия двуглавой мышцы со снижением рефлекса, нарушение чувствительности с ниж­ней трети плеча по радиальному краю и переднебоковой поверхности большого пальца.

Поражение С₇-корешка сопро­вождается болями в области шеи, лопатки, по наружно-задней поверхности плеча, дорзальной поверхности предплечья, и I-III пальцах, слабостью трехглавой мышцы и снижением с нее рефлекса; нарушением чувствительности по наружной поверхности предплечья, кисти, тыльной поверхности I-III пальцев.

При поражении С₈-корешка боль иррадиирует от шеи по локтевому краю предплечья до мизинца, наблюдаются ги­потрофия мышц, возвышение мизинца, выпадение сти- лорадиального рефлекса; нарушение чувствительности кожи от верхнего края лопатки, по наружной поверхности плеча, ульнарному краю предплечья и мизинца.

Характерными признаками поражения корешков являют­ся: острое начало, стреляющие боли, парестезии, усиление болей при активных движениях шеи, при вызывании фено­мена межпозвоночного отверстия приемом пассивного на­клона шеи в больную сторону.

Синдром цервикалгии (шейный прострел, шейный мио­зит) характеризуется острыми или тупыми болями в шейном отделе позвоночника, ощущением «хруста» при движениях шеи, напряжением и болезненностью мышц, нарушением позы головы. При этом имеется четкая связь усиления болей с движениями в шее.

Цервикокраниалгия (задний шейный симпатический синд­ром, шейная мигрень, синдром позвоночного нерва или по­звоночной артерии, неврит сплетения позвоночной арте­рии) проявляется приступообразными головными болями (чаще гемикранией), начинающимися с затылочной облас­ти, головокружением, расстройством статической координа­ции, зрительными, слуховыми и очень яркими вегетативно-сосудистыми нарушениями, носящими функциональный характер. От церебральных сосудистых нарушений, обуслов­ленных органическим процессом, она отличается диффузностью вегетативно-сосудистых расстройств, их двусторонно-стью, частым сочетанием с брахиальными и пекторальнымц рефлекторными синдромами. Возможна склеротомная голову ная боль - краниалгия, обусловленная нейроостеофиброзом.

Цервикобрахиалгия - симптомокомплекс расстройств с локализацией болей, мышечно-тонических, вегетативно-сосудистых и нейродистрофических нарушений в области шеи, плечевого пояса и рук.

В эту клиническую группу включаются синдромы: плечелопаточного периартроза, плечо - кисть, лестничной мыш­цы, эпикондилеза, брахиалгии Путнема - Шультца (ночной дизестезии рук), вегетативного ганглиомультиневрита (симпатоганглионит, ирритативный ганглионит, вегетативный по­линеврит, периваскулярный плексит), спастической криво­шеи и др.

Плечелопаточный периартроз характеризуется шумя группами симптомов - болевыми и контрактурными. Боли носят ноющий, грызущий, постоянный характер, лока­лизуются в надплечье, плече, плечевом суставе, лопатке, шее; волнообразно усиливаются, иногда до невыносимых, при дви­жении в плечевом суставе и ночью. При прогрессировании процесса (иногда сразу) развивается приводящая контракту­ра плеча («замороженное плечо»), что определяет вынужден­ную позу больного. Ограничены движения руки в плечевом суставе при боковом отведении, ротации, заведении руки за спину и голову. Наблюдаются гипотрофия дельтовидной, надостной и подостной мышц; напряжение трапецевидной, лестничной мышц; повышение сухожильно-периостальных рефлексов; расстройство болевой чувствительности не толь­ко в области наружной поверхности плеча, но в тяжелых случаях и в форме «вегетативной полукуртки», свидетель­ствующей о вовлечении в патогенетический процесс звезд­чатого ганглия или пограничной симпатической цепочки. Течение острое или хроническое рецидивирующее. Длитель­ность обострений до 6-8 месяцев. Встречается часто. Трудо­способность длительно нарушена или ограничена.

Синдром плечо-кисть («рефлекторная нейроваскулярная дистрофия руки», «вегетативная невропатия», «вегетативно-ирритативный синдром», «отечная кисть») харак-теризуется симптомами плечелопаточного периартроза и вы­раженной жгучей болью, вегетативными нарушениями в области кисти с тугоподвижностью пальцев, что затрудняет . жатие их в кулак. Это самая тяжелая клиническая форма из группы нейродистрофических синдромов, с длительностью ючения до 1 года и более, приводящая больного к стойкой трудопотере. Течение острое. Встречается редко. Синдром лестничной мышцы (скаленус-синдром - сдавление подключичной артерии и плечевого спле­тения) проявляется напряжением, утолщением, резкой бо­лезненностью лестничной мышцы с диффузной болью, чув­ством похолодания, парестезиями всей руки и выраженны­ми вегетативно-сосудистыми и трофическими нарушениями в области кисти. Течение острое и хроническое рецидивиру­ющее. Часто сочетается с плечелопаточным периартрозом, более тяжелые проявления которого сглаживают симптомы скаленус-синдрома. Трудоспособность часто ограниченная.

Синдром эпикондилеза характеризуется болью в локтевом суставе в области надмышечников, затруднением удерживания в пальцах предмета, нарушением функции ки­сти, особенно в сочетании с напряженной пронацией и су­пинацией предплечья. Течение острое и хроническое реци­дивирующее; часто сочетается с плечелопаточным периарт­розом. Трудоспособность при определенных профессиях ча­стично ограничена.

Ночная дизестезия рук (брахиалгия Путнема - Шультца, ночная брахиалгия с парестезиями, акропаресте-зия) проявляется приступообразным чувством онемения обеих рук, «ползания мурашек», ломящими болями, возникающими ночью. При сдавлении подключичной артерии раздражение ее симпатического сплетения обусловливает акропарестезию с тягостным ощущением «нарастающего паралича рук». Встре­чается достаточно часто. Наблюдается ремиттирующее тече­ние.

Вегетативный ганглионит (вегетативный ганглиомультиневрит, симпатоганглионит, ирритативный ганглио­нит, вегетативный полиневрит, периваскулярный плексит) развивается тогда, когда в патогенез включаются подкорко­вые центры; формируются ганглиониты, трунциты с разви­тием в остром периоде диэнцефальных кризов. При этих син­дромах наряду с жесточайшими мучительными болями воз­никают значительные трофические, вегетативно-сосудистые и чувствительные нарушения в области лица, грудной клет­ки, верхней квадрантной зоне. В тяжелых случаях развивает­ся симптом «мокрых кистей и стоп», присоединяется типич­ный соматический полиневрит, наблюдаются кардиальные нарушения - жгучие, сжимающие боли в области сердца, сердцебиение, ощущение «перебоев». Для ганглионита ха­рактерны механизмы иррадиации и реперкуссии. Встречает­ся нечасто. Течение хроническое ремиттирующее. Трудоспо­собность длительно нарушена.

Спастическая кривошея характеризуется тонической реакцией грудино-ключично-сосцевидных, трапецевид­ных и - реже - грудных мышц, вызывающей искривление шеи и головы. Возникает нечасто.

При объективном обследовании больных с рефлекторны­ми болевыми синдромами выявляют множество болевых точек, некоторые из которых носят характер триггерных (гиперраздражимых), нерезкое повышение сухожильно-периостальных рефлексов, мышечно-тонические реакции с ло­кальным напряжением мышц в зоне ирритативного очага, расстройство кожной болевой чувствительности в форме «вегетативной полукуртки», яркие сосудистые, вегетативно-тро­фические нарушения, преимущественно в дистальных отделах рук.

Грудной болевой синдром. Компрессия грудных корешков встречается нечасто. Корешковые боли носят опоясывающий простреливающий характер, возникают или усиливаются при чихании кашле, физических перегрузках. Локализуются в дерматомах межребий, соответствующих пораженному корешку, где объективно обнаруживается нарушение болевой кожной чувствительности.

Более частыми клиническими формами, встречающими­ся в области грудной клетки, являются рефлекторные бо­левые синдромы - торакалгии с мышечно-тоническими вегетативно-сосудистыми и нейродистрофическими наруше­ниями. Среди последних наиболее изученными являются синдром передней грудной стенки, синдром малой грудной мышцы, синдром мышцы, поднимающей лопатку, синдром ирритативного трунцита и различные миофасциальные синдромы отдельных мышц.

Синдром передней грудной стенки (пекталгический синдром большой грудной мышцы) связан со сверх чувствительностью в скелетной мускулатуре грудной клетки Проявляется болью в области большой грудной мышцы, в точках реберно-грудных сочленений. Может восприниматься как исходящий из области сердца, особенно при допол нительной импульсации из коронарных сосудов или сердеч ной мышцы при латентной сердечной патологии. В большой грудной мышце разв» ваются дистрофические нарушения. Пальпация точек при крепления мышцы становится резко болезненной, характерны триггерные зоны на уровне II -V стернохондральных со членений, в области прикрепления малой грудной мышцы на уровне III -V ребер и по свободному краю большой груд ной мышцы. Боль провоцируется при движении рук, повороте туловища, что объясняется тем, что большая грудная мышца перекрывает три сустава: грудино-ключичный, ключично-акромиальный и плечевой.

Синдром малой грудной мышцы возникают чаще у лиц с нагрузкой на вытянутые руки. В месте прикре­пления малой грудной мышцы к грудной стенке возникает ее спазм. При напряжении малой грудной мышцы между клю­вовидным отростком лопатки и I ребром ком премируется сосудисто-нервный пучок, вследствие чего возникают боли и парестезии, иррадиирующие по ульнарному краю кисти, включая III-V пальцы. Объективно наблюдается затрудне­ние отведения и сгибания в плечевом суставе, болезненность мышц в медиоклавикулярной области на уровне III-V ре­бер.

Синдром мышцы, поднимающей лопатку (лопаточно-реберный синдром), характеризуется болями и скованностью мышц шеи и надплечья. Напряжение мышцы, поднимающей лопатку, является причиной неподвижности шеи. Синдром формируется чаше улиц с «круглой» или «плос­кой» спиной вследствие нарушения конгруэнтности лопаточно-реберного контакта. Дистрофические изменения раз­виваются в месте прикрепления мышцы, поднимающей ло­патку, в верхневнутреннем ее углу, и сопровождаются болью в области лопатки в покое, при длительных статических нагрузках (печатание на пишущей машинке, длительный телефонный разговор). При объективном исследовании обна­руживают ограничение поворота головы в сторону поражен­ной мышцы, вследствие чего при необходимости оглянуться назад больной поворачивается всем телом.

Синдром скользящего реберного хряща возникает вследствие повышенной подвижности концов хрящей при синхондрозе VII-X ребер. Во время кашля, чихания, резкого движения туловища скольжение хряща вызывает раз­дражение межреберного нерва, симпатических образова­ний, обусловливающих болевые ощущения в области груд­ной клетки.

Синдром ирритативного трунцита характери­зуется вовлечением в процесс ганглиев симпатической це­почки. Жгучие диффузные боли могут пароксизмадьно уси­ливаться, иррадиировать по половине туловища, сопровож­даться ознобом, жаром, колебаниями артериального давления и пульса, различными трофическими нарушениями. Взаимо­связь с вертеброгенной этиологией подтверждается зависи­мостью симптомов от состояния движений в позвоночнике, их непостоянством, достаточно быстрым купированием при адек­ватной терапии.

Межлопаточный болевой синдром. Клинически у больных возникают мучитель­ные боли в паравертебральной области, часто приобретаю­щие характер сенестопатий. Параллельно возникают реф­лекторные мышечно-тонические и нейродистрофические нарушения со стороны ромбовидной, трапецевидной, зуб­чатой мышц, нередко брюшных мышц. Синдром возникает чаще у лиц, длительно находящихся в положении наклона вперед, после операций в полости грудной клетки, при короткой ноге.

Возникновение болей в грудной клетке может быть свя­зано с локальным перенапряжением, охлаждением или микротравматизацией отдельной мышцы, в которой разви­ваются миофасциальные триггерные точки. К ним относят­ся болевые синдромы при поражении широчайшей мышцы спины («Злокачественная боль спины»), большой и малой ромбовидных мышц («Поверхностная боль в спине и суту­лость»).

Вертеброгенный грудной болевой синдром следует дифференцировать с поражением позвоночника при спондили (чаще туберкулезном), при анкилозирующем спондилоарт розе (болезнь Бехтерева), при компрессионных перелома: позвоночника, первичных и вторичных опухолях позвонков, при поражении ребер (периостит, перихондрит); с синдро- мом Титца, поражением плевры и легких, опухолями средо­стения, лимфогранулематозом, миеломной болезнью, анев­ризмой аорты.

Поясничный болевой синдром. Наибольшую масштабность среди всех болевых синдромов составляет поясничный болевой синдром, который может быть следствием вертеброгенных, травматических, воспалительных, опухолевых и других поражений. Основную группу всех больных с заболеваниями периферической нервной системы составляют больные с нев­рологическими проявлениями остеохондроза позвоночника. Болевой синдром в поясничном отделе примерно одинаково часто обусловливается компрессионными и рефлекторными механизмами.

Корешковые синдромы - дискогенные пояснично-крестцовые радикулиты - развиваются обычно остро после физи­ческого усилия, проявляются болью, снижением силы мыш­цы, рефлекса, болевой чувствительности в зоне иннервации пораженного корешка. Боли острые, внезапные, стреляющие, иррадиируют в одну или в обе ноги, сопровождаются ощу­щением онемения и «ползания мурашек». Провоцируются или усиливаются при чихании, кашле, физическом напря­жении.

Поражение верхних поясничных корешков (L₁ - L₂) встре­чается редко, проявляется болями в поясничной области, бед­ре, пупартовой связке. При поражении третьего пояснично-ю корешка наблюдаются боль и снижение чувствительности по передненаружной поверхности бедра, внутреннему краю верхней трети голени, снижение коленного рефлекса. При поражении четвертого корешка возникают боль и расстрой­ство чувствительности по передней поверхности бедра в ниж­ней трети, внутренней поверхности голени и стопы, гипото­ния, гипотрофия и слабость четырехглавой мышцы бедра, снижение коленного рефлекса. Поражение пятого пояснич­ного корешка сопровождается болью и нарушением чувстительности по наружной поверхности бедра, передней поверхности голени и стопы до большого пальца, слабостью разгибателя большого пальца (парез), реже - стопы («пету­шиная походка»). При поражении первого сакрального ко­решка боли иррадиируют в ягодицу, заднюю поверхность бедра, голени, наружную поверхность стопы; развиваются сни­жение чувствительности в этой зоне, слабость сгибателей боль­шого пальца, реже- стопы (парез), снижается ахиллов рефлекс.

Рефлекторные поясничные болевые синдромы многооб­разны, по клиническим проявлениям отличаются от корешко-вых признаками раздражения симпатических структур и ха­рактеризуются почти постоянными спонтанными болями, тоническим напряжением мышц, выраженными вегетатив­но-сосудистыми и нейродистрофическими нарушениями. Вы­падения чувствительности и рефлексов при этом не на­блюдается.

Среди рефлекторных болевых синдромов наиболее ча­сто встречаются люмбаго, люмбалгия, люмбоишиалгия, син­дром грушевидной мышцы и др.

Люмбаго (поясничный прострел) — проявляется ост­рой болью с выраженным напряжением мышц в поясничной области.

Люмбалгия характеризуется подострой или хроничес­кой болью в поясничной области, с постепенно возникаю­щей скованностью движений и напряжением мышц.

Люмбоишиалгия проявляется глубокой диффузной болью в поясничном отделе позвоночника и распростране­нием боли в одну или обе ноги, сопровождается мышечно-тоническими, вегетативно-сосудистыми и нейродистрофичес­кими нарушениями. Синдром грушевидной мышцы возни­кает в связи с компрессией седалищного нерва в месте выхо­да его из малого таза между крестцовоостистой связкой и грушевидной мышцей в области запирательного отверстия. Клинически проявляется симптомами ишиаса - болью в глу­бине ягодиц, иногда в стопе, которые усиливаются при пассивном приведении бедра и заведении его за среднюю линию.с одновременной ротацией его внутрь. Синдром гру­шевидной мышцы может быть обусловлен нарушением кро­вообращения в седалищном нерве. Синдром тазового дна ха­рактеризуется болями и сенестопатией в паховой области, промежности, крестце, грушевидной мышце. Развивается рефлекторно при наличии патологии органов малого таза. Про­воцируется при пассивном приведении колена к плечу.

Дистрофический процесс в области копчика обусловли­вает кокцигодинию, а в области ахиллова сухожилия - ахиллодинию, которые могут быть одними из многих признаков вышеназванных болевых синдромов.

Хирургическое лечение грыжи межпозвонковых дисков.

Показания к оперативному вмешательству:

1) боли (в большинстве случаев корешкового характера), нередко остро усиливающиеся при изменении положения и движениях;

2) нарастающие двигательные и чувствительные расстройства корешкового, сегментарного и проводникового характера;

3) отсутствие улучшения после консервативного лечения. При правильном определении показаний к оперативному лечению по поводу дискогенной компрессии спинного мозга и его корешков эффективность операции составляет 95%, а рецидивы болей-5-10%.

19. Эпилепсия – хроническая болезнь, проявляющаяся повторными судорожными или другими припадками, потерей сознания и сопровождающаяся изменениями личности. Этиология. У новорожденных и младенцев причинами яв-ся тяжелая гипоксия, генетические дефекты метаболизма, перинатальные поражения. Инфекционные заболевания НС,ЧМТ,опухоли ГМ, сосудистые и дегенеративные заболевания ГМ.

Классификация: Эпилепсия: фокальная или генерализованная; симптоматическая или идиопатическая.