1.История развития клинической неврологии. Организация неврологической помощи в Республике Казахстан.

Неврология – наука о нервной системе человека в норме и патологии. Она включает в себя группу дисциплин, которые изучают строение, функции нервной системы (анатомия, гистология, физиология и др.) и болезни нервной системы (невропатология). Теоретическая часть неврологии – нейрофизиология. Проблемы нервной регуляции функций у человека и различные заболевания нервной системы интересовали врачей давно. Гиппократ (I век до новой эры) отметил, что повреждения головного мозга вызывают паралич в противоположных конечностях. Он изучал инсульт, энцефалит, полиомиелит, эпилепсию. Он предложил 4 характеристики людей (холерик, сангвиник, флегматик, меланхолик). В IX веке все достижения древней и арабской медицины были обобщены Абу Али Ибн Синой-(Авиценной). С эпохи Возрождения начинается новый этап в развитии медицины. Трудами ряда ученых (А.Везалия), К.Варолия и др.) по существу заново создается анатомия нервной системы, продолжается изучение клинических форм травм спинного мозга, сифилиса, токсических полиневритов. Т.Сиденгам описывает малую хорею.

Научный период изучения нервных болезней начался с середины 18 века, когда была получена информация о гистологии клеток мозга. В 18 веке Кохаль выдвинул концепцию нейронной теории. По праву он является основоположником неврологии

Начало 19 века – этот этап развития неврологи связан с большими открытиями в области нейрофизиологии.

В начале 19 века австрийский врач Ф.Галль выступил с концепцией, согласно которой различные душевные качества локализуются в различных отделах мозга. Так, впервые была сделана попытка связать нервно-психические процессы с определенными участками мозга. Большой след в медицине оставила деятельность выдающегося французского врача Ж.Шарко (1825-1893), выделившего неврологию из терапии в качестве самостоятельной дисциплины. Он подробно описал целый ряд заболеваний нервной системы (рассеянный склероз, боковой амиотрофический склероз, истерию), создал весмирно известную неврологическую школу.

В 1891г. Г.Квинке произвел первую люмбальную пункцию с извлечением ликвора для снижения внутричерепного давления. На рубеже 19 и 20 столетий и в первой половине 20 века крупный вклад в развитие неврологии и нейрохирургии внесли В.К.Рот, В.М.Бехтерев, М.И.Аствацатуров, С.Вильсон, М.Б.Кролль, С.Н.Давиденков, Н.В.Коновалов, Н.К.Боголепов, Е.В.Шмидт и многие др.

В работах российских физиологов И.М.Сеченова, И.П.Павлова, Н.Е.Введенского, А.А.Ухтомского раскрыты основные закономерности деятельности организма человека.

Под влиянием трудов С.П.Боткина, И.П.Павлова, К.М.Быкова, Г.Селье и ряда других ученых окончательно сформировались представления о вегетативной системе и ее вегетативно-эндокринном отделе как важнейших системах связи, регуляции и управления всеми функциями организма, о тесной взаимосвязи нервной системы и внутренних органов в норме и патологии.

В Казахстане научные исследования по невропатологии стали проводиться после организации кафедры нервных болезней в Казахском медицинском институте в 1934г, в г.АлмаАте. Первым заведующим кафедрой нервных болезней был проф.Е.М.Стеблов. Под его руководством были разработаны краевые особенности нейроинфекций, затем исследовались клинико-эпидемиологические особенности клещевого энцефалита в различных регионах Казахстана (М.Х.Фаризов, Р.Г.Мандрыко, Е.Л.Фалькова-Калико, М.С.Генина).

Ученые-неврологи Казахстана плодотворно занимались и занимаются вопросами ангионеврологии, нейротравматологии, соматоневрологии, нейродиабетологии эпилептологии, нейроинфекции, неврологической профпатологии (М.Х.Фаризов, Б.А.Атчабаров Н.П.Касаткина, З.Н.Брянцева, М.А.Ахметов,К.Х.Туруспекова, С.К.Кайшибаев,Ю.И.Беляев, Р.К.Алдунгарова, Г.Я.Чацкий, У.А.Аманбеков, У,И.Бисембин,Б.А.Абеуов Г.А.Дущанова,Е.С.Сейтенов, Н.А.Красноярова,Е.С.Нургужаев,Т.Т.Бокебаев, Г.Б.Кабдрахманова,М.Г.Абдрахманова,С.У.Каменова, Н.С.Кайшибаев, Т.Н.Хайбуллин, Б.Н.Раимкулов, С.Т.Туруспекова). В настоящее время в Казахстане активно проводятся исследования по применению клеточной терапии трудноизлечимых заболеваний нервной системы с использованием стволовых клеток (Ж.А.Доскалиев,А.С.Жусупова), влиянию факторов окружающей среды экологически неблагоприятных районов на развитие и течение заболеваний нервной системы ( Г.А.Дущанова,И.О.Байдаулет). Огромный вклад в формировании научной школы неврологии Казахстана внес выдающийся ученый Кайшибаев С.К.

2. Гнойные менингиты. Классификация, этиология, эпидемиология, клиника, диагностика, лечение. Менингиты (Для общего сведения вопрос №2-3)

(Гусеч,Коновалов, Бурд- неврология и Нейрохирургия)

Менингит – воспаление оболочек головного и спинного мозга. Различают лептоменингит – воспаление мягкой и паутинной мозговых оболочек и пахименингит – воспаление твердой мозговой оболочки. В клинике под термином «менингит» обычно подразумевают воспаление мягких мозговых оболочек. Менингит распространен в различных климатических зонах. Возбудителями менингита могут быть разнообразные патогенные микроорганизмы, вирусы, бактерии и простейшие.

Классификация.

По характеру воспалительного процесса в мозговых оболочках и изменений в цереброспинальной жидкости различают серозный и гнойный менингиты. При серозных менингитах в цереброспинальной жидкости преобладают лимфоциты, при гнойных – преимущественно нейтрофильный плеоцитоз.

По патогенезу различают первичные и вторичные менингиты. Первичный менингит развивается без предшествующей общей инфекции или инфекционного заболевания какого‑либо органа, вторичный является осложнением общего или локального инфекционного заболевания.

По локализации процесса бывают генерализованные и ограниченные менингиты, на основании мозга – базальные, на выпуклой поверхности – конвекситальные.

В зависимости от развития и течения выделяют молниеносные, острые, подострые и хронические менингиты,

а по степени выраженности – легкую, средней тяжести, тяжелую и крайне тяжелую формы.

По этиологии различают бактериальные (менингококковый, пневмококковый, стафилококковый, туберкулезный и др.), вирусные (острый лимфоцитарный хориоменингит, вызванный энтеровирусами ЕСНО и Коксаки, эпидемического паротита и др.), грибковые (кандидозный, турулезный и др.) и протозойные менингиты.

У новорожденных менингиты чаще вызываются стрептококками группы В, Listeria monocytogenes и Escherichia coli, в возрасте до 1 года – Haemophilus Influenzae, у более старших детей и подростков – менингококками (Neisseria meningitidis), а у пожилых людей – стрептококками (Streptococcus pneumonia).

Патогенез. Имеются три пути инфицирования менингеальных оболочек: 1) контактное распространение при открытой черепно‑мозговой и позвоночно‑спинальной травмах, при переломах и трещинах основания черепа, сопровождающихся ликвореей; 2) периневральное и лимфогенное распространение возбудителей на менингеальные оболочки при существующей гнойной инфекции придаточных пазух носа, среднего уха или сосцевидного отростка, глазного яблока и т.д.; 3) гематогенное распространение; иногда менингит является основным или одним из проявлений бактериемии. Входными воротами инфекции при менингите являются слизистая оболочка носоглотки, бронхов, желудочно‑кишечного тракта с возникновением назофарингита, ангины, бронхита, желудочно‑кишечных расстройств и последующим гематогенным или лимфогенным распространением возбудителя и попаданием его в мозговые оболочки..

Клинические проявления и диагностика. Симптоматика всех форм острых менингитов имеет много общего независимо от этиологии. Диагноз менингита устанавливается при наличии одновременно трех синдромов: 1) общеинфекционного; 2) оболочечного (менингеального); 3) изменений в цереброспинальной жидкости, характерных для воспаления. Диагноз уточняется на основании исследования цереброспинальной жидкости и применения бактериологических, вирусологических и других методов диагностики инфекционных заболеваний с учетом эпидемиологической обстановки и особенностей клинических проявлений.

К общеинфекционным симптомам относятся озноб, жар, обычно повышение температуры тела, изменения в периферической крови (лейкоцитоз, увеличение СОЭ и др.), иногда кожные высыпания. Пульс в ранней стадии может быть замедленным, но по мере прогрессирования болезни учащается. Ритм дыхания может быть неправильным, частота увеличена.

В ранней стадии может наблюдаться рвота, не связанная с приемом пищи, возникающая во время усиления головной боли. Судороги у детей бывают часто, у взрослых редко. Возможны психомоторное возбуждение, бред и галлюцинации, однако при прогрессировании заболевания они уступают место сонливости и сопору, которые затем могут перейти в кому.

Оболочечные (менингеальные) симптомы , в основе которых лежит рефлекторное напряжение мышц, возникают в результате раздражения мозговых оболочек. Усиливающаяся головная боль является начальным симптомом. Она вызвана раздражением болевых рецепторов мозговых оболочек и внутримозговых сосудов вследствие воспалительного процесса, действия токсина и механического раздражения в результате повышения внутричерепного давленияНаиболее важными являются следующие признаки.

Ригидность шейных мышц наблюдается в ранней стадии почти постоянно. Ригидность определяется, если врач кладет руку под затылок больного и пытается произвести пассивное сгибание головы так, чтобы подбородок приблизился к груди. При этом ощущается сопротивление вследствие напряжения разгибательных мышц шеи, попытка преодолеть это сопротивление вызывает боль. При тяжелом течении менингита голова запрокинута, живот втянут, передняя брюшная стенка напряжена, ноги приведены к животу, наблюдается опистотонус.

Симптом Кернига встречается несколько реже. Больному, лежащему на спине, сгибают ногу под прямым углом в тазобедренном и коленном суставах; попытка произвести пассивное разгибание ноги в коленном суставе при согнутом бедре не удается вследствие напряжения задней группы мышц бедра, больной испытывает боль в пояснице и ноге. Отмечаются также тризм, скуловой симптом Бехтерева (локальная болезненность при поколачивании по скуловой дуге), болезненность глазных яблок при надавливании и их движении, гиперестезия кожи, повышенная чувствительность к шуму, громкому разговору, запахам, симптом Брудзинского (верхний и нижний). Больные предпочитают неподвижно лежать с закрытыми глазами в затемненной комнате.

У грудных детей наблюдаются напряжение и выпячивание переднего родничка, симптом «подвешивания» Лесажа: ребенка берут руками за подмышечные впадины и приподнимают, в результате происходит непроизвольное подтягивание ног к животу за счет сгибания их в тазобедренных и коленных суставах.

На глазном дне возможны венозная гиперемия, отек диска зрительного нерва. В поздней стадии заболевания зрачки расширены. Иногда отмечаются косоглазие и диплопия. Затруднения при глотании могут наблюдаться в конечной стадии болезни. Мышечная сила в конечностях обычно сохранена, но имеются дискоординация и тремор, а также мышечная гипотония. Парезы и параличи конечностей могут возникать в терминальной стадии. Сухожильные рефлексы обычно снижены. Возможен рефлекс Бабинского. Контроль над сфинктерами тазовых органов нарушается поздно, но выраженные психические расстройства могут способствовать развитию задержки или недержания мочи.

Люмбальную пункцию следует выполнять всем больным с признаками раздражения мозговых оболочек, если причина его достоверно неизвестна. Исследуются ликворное давление, содержание белка, глюкозы, хлоридов, клеток и микроорганизмов. При менингитах ликворное давление чаще повышено. В зависимости от содержания и состава клеточных элементов в цереброспинальной жидкости она бывает прозрачной или слегка опалесцирующей (при серозных менингитах) до мутной и желтовато‑зеленой (при гнойных менингитах). Отмечаются увеличение количества клеток (плеоцитоз) и изменение их состава: при гнойных менингитах преобладают лейкоциты, при серозных – лимфоциты. Содержание белка также увеличивается. Для идентификации микроорганизмов используются окраска по Граму, по Цилю–Нильсену или флюоресцирующая окраска при подозрении на туберкулезный менингит), иммунологические методы, а также тесты, позволяющие отличить бактериальные менингиты от других форм (латекс‑агглютинация и др.).