Грудной возраст

У детей после 1 месяца кровотечения из ЖКТ требуют хирургического вмешательства и лечения. Наиболее часто наблюдается инвагинация (3-10 мес.), полипы толстой кишки, реже – удвоение кишки, грыжи пищеводного отверстия диафрагмы.

1-3 ГОДА

Причиной кровотечения в этом возрасте могут быть врожденные пороки развития: дивертикул Меккеля (наиболее часто), удвоение кишок, полипы прямой кишки, реже – синдром Шерешевского-Тернера, опухоли.

Дивертикул Меккеля. Дивертикул Меккеля возникает вследствие нарушения обратного развития желточного протока. В 80% случаев в нем наблюдается гетеротопия слизистой (желудка, поджелудочной железы, тонкой кишки). Среди заболеваний, вызванных дивертикулом наблюдаются пептические язвы, кровотечения, реже – непроходимость.

Кровотечение может быть однократным либо рецидивирующим. Кровь имеет темно-вишневый цвет, примесь сгустков. При обильном кровотечении каловые массы в стуле практически отсутствуют. Кровотечения возникают среди полного здоровья. В тяжелых случаях может возникать коллапс.

При обследовании выявляют бледность, тахикардию, падение АД, снижение количества эритроцитов, гемоглобина. В прямой кишке определяется скопление крови.

Лечение. Резекция дивертикула, предпочтительно в холодном периоде.

Удвоение кишечника. Кровотечение из анального отверстия менее обильное, чаще наблюдается у детей 2-4 лет. Редко носят хронический характер. Лечение хирургическое.

Грыжи пищеводного отверстия диафрагмы. Характеризуются умеренным кровотечением из эрозивных повреждений слизистой оболочки пищевода, носят хронический характер и ведут к анемизации больного. Для этой патологии характерными клиническими симптомами являются дисфагия, боли в области эпигастрия, отставание в физическом развитии.

Диагноз окончательно устанавливают по данным рентгенографии в положении Тренделенбурга, а также на основании эзофагоскопии.

Синдром Шерешевского-Тернера характеризуется лимфедемой стопи кистей, крыловидной шеей, аномалией локтевого сустава, пороками развития почек, аменореей и телеангиоэктазией кишечной трубки, которая проявляется кровотечением.

Кровотечение при опухолях. Наблюдается при гемангиомах, саркомах кишечной стенки. В первом случае оно обильное, может рецидивировать, во втором – повторяющееся, но необильное.

ДЕТИ СТАРШЕ 3-Х ЛЕТ

Наиболее часто причиной кровотечения у детей от 3 до 7 лет являются полипы толстой кишки, реже – синдром Пейтц-Эгерса, опухоли, инвагинация.

Для единичных полипов характерно выделение небольшого количества неизмененной крови, наблюдающейся в конце акта дефекации. При отрыве полипа кровотечение может быть обильным. Диагноз устанавливают после пальцевого исследования, осмотра ректоскопом либо при эндоскопии. При полипозе – отмечается анемия, постоянное выделение крови при каждом акте дефекации.

Синдром Пейтц-Эгерса – семейно-наследственный полипоз, сочетается с пигментацией губ и слизистой ротовой полости, причем с возрастом пигментация уменьшается, а в пубертатном возрасте исчезает.

Кровотечения из пищеварительного тракта могут быть интенсивными, сопровождаться анемией. Нередко они сочетаются с инвагинацией.

ДЕТИ СТАРШЕ 7 ЛЕТ

Причины кровотечения в этом возрасте весьма разнообразны.

Лимфофолликулярная гиперплазия терминального отдела подвздошной кишки.

В последние годы установлено, что у некоторых больных причиной кишечного кровотечения может быть лимфофолликулярная гиперплазия терминального отдела подвздошной кишки (ЛФГ). В норме ЛФГ встречается практически у всех детей, локализуется на протяжении 7-10 см от илеоцекального клапана. Этот отдел кишечника характеризуется и особенностями местного иммунитета, синтезируя иммуноглобулины, бластные формы лимфоцитов, эозинофильные гранулоциты. Содержание этих клеток в 2-3 раза больше, чем в слизистой оболочке вышележащих отделов.

По эндоскопическим и морфологическим данным выделено 3 степени ЛФГ. Указанная группа детей отнесена к группе риска по возможности развития в ней воспалительного процесса. Последнее может сопровождаться наличием эрозий и даже язв на фоне образования конгломератов крупных лимфоузлов. В этой стации воспалительного процесса может возникнуть кровотечение.

Заболевание сопровождается периодическим выделением из прямой кишки крови, малоизмененной по характеру. Падения АД, Hb, Er при этом не наблюдается.

Диагноз уточняют на основании колоноскопии с обязательным осмотром терминального отдела подвздошной кишки, при которой выявляют резко отечную, гиперемированную слизистую с эрозиями и язвами, наложением фибрина, но не всегда удается установить наличие кровотечения.

Лечение предусматривает целенаправленную специфическую противовоспалительную терапию, которую назначают при илеитах и неспецифических язвенных колитах.

Желудочно-кишечное кровотечение невыясненной этиологии. Существуют желудочно-кишечные кровотечения, источник которых не удается выявить, в том числе лапароскопически и хирургически. Такие больные должны быть отнесены в группу риска и подлежать тщательному клиническому обследованию, в том числе эндоскопическому, всего пищеварительного тракта.

Портальная гипертензия. Основная причина портальной гипертензии – ограничение оттока из портальной системы. Преграда может располагаться выше, ниже либо внутри самой печени (над-, внутри- и подпеченочная формы). Последнюю чаще называют внепеченочной формой.

Вторым фактором повышения давления в воротной вене является увеличение притока крови в висцеральное русло, связанное с гипердинамическим кардиальным синдромом. Последнее наблюдается при циррозе печени.

Предметом хирургического интереса является внепеченочная форма портальной гипертензии.

Причиной разрыва варикозных вен и возникновения кровотечения считают:

1. Гипертонический криз в системе воротной вены.

2. Изменение слизистой желудка и пищевода вследствие нарушения кровообращения, проявляющейся эрозиями, язвами.

3. Нарушение свертывающей системы крови.

Клинически за 1-2 дня до кровотечения у больного появляется слабость, недомогание, боль в эпигастральной области, повышение температуры до 39-40^оС, что нередко расценивается как ОРЗ, ОРВИ. Далее наступает ухудшение: усиливается слабость, появляется бледность кожи и слизистых, жажда, сухость во рту, тахикардия, снижается наполнение и напряжение пульса, падает АД, развивается клиника геморрагического шока. Затем появляется рвота цвета кофейной гущи, через несколько часов – дегтеобразный стул, при профузных кровотечениях – стул в виде малинового желе уже через 30-40 минут. Увеличенная селезенка быстро уменьшается, однако она остается доступной для пальпации.

Современное УЗИ радикально изменило возможности ранней диагностики внепеченочной формы ПГ.

Раньше у большинства детей кровотечение из вен пищевода было первым проявлением заболевания. Теперь диагноз может устанавливаться до развития кровотечения.

Ультразвуковыми признаками ВПГ является нормальная структура печени без ее увеличения. Главным признаком ВПГ на УЗИ является отсутствие правильно сформированного ствола воротной вены и ее внутрипеченочных разветвлений. На УЗИ определяется конгломерат извитых вен и фиброзной ткани (портальная кавернома). Вторым симптомом является утолщение малого сальника до размеров брюшной аорты.

Используя допплерографию можно обнаружить обратный кровоток в сосудах малого сальника, а также замедление тока крови в 2-3 раза в сосудах брыжейки и селезеночной вене.

Во время УЗИ необходимо установить не только причину портальной гипертензии, но и варианты анатомии висцеральных вен, с которыми можно наложить декомпрессивный анастомоз.

На УЗИ визуализируется верхнебрыжеечная вена (при ВПГ она увеличена, стенки ее утолщены), можно проследить селезеночную вену, нижнюю полую вену и левую почечную вену, пороки которой при ВПГ встречаются в 10% случаев, что может затруднить ее выделение во время операции.

Вторым методом исследования является дистальная субтракционная ангиография, которая позволяет увидеть вены брюшной полости в реальном изображении. Спленопортография в настоящее время используется крайне редко.

Третьим методом является эзофагоскопия, при которой можно увидеть расширенные варикозноизмененные вены пищевода и кардиального отдела желудка. Признаком ПГ является гастропатия, расширение, выбухание вен, их напряжение. Наличие вишневых пятен на венах пищевода, гиперемии, фибринозных наложений, извитость являются грозными предшественниками кровотечения.

Лечение ВПГ на современном этапе сводится к предотвращению кровотечения либо лечению кровотечения из расширенных вен пищевода и желудка с целью предотвращения их в будущем.

Лечение кровотечений в остром периоде начинают с консервативной терапии и продолжают в течение нескольких часов. В желудок вводят зонд и удаляют содержимое, а также его оставляют для контроля за интенсивностью кровотечения. Несмотря на продолжающееся кровотечение, объем инфузионной терапии сокращают до 50% объема суточной потребности. Исключают препараты, направленные на улучшение реологии. Больному переливают эритромассу и свежезамороженную плазму. Цель подобного переливания – снижение системного давления и повышение вязкости крови.

Очень важной составной частью лечения является глубокая седативная терапия для исключения беспокойства больного, мучившей жажды и наличия зонда в желудке.

Если в течение нескольких часов кровотечение продолжается, ставят показания для наложения декомпрессивных анастомозов. Методов восстановления кровотока в воротной вене пока не разработано. В разных странах Европы и Америки в подавляющем большинстве случаев используют эндоскопическую склеротерапию. Разработаны также специальные кольца, которыми лигируют кровоточащие сосуды при выполнении эндоскопии. Этот метод позволяет избежать некроза стенки пищевода, который может иметь место при склеротерапии. В 10-15% случаев после склеротерапии наблюдаются повторные кровотечения, кроме того, сохранение повышенного давления в портальной системе ограничивает физическую активность ребенка, требует соблюдения строгой диеты, специального наблюдения за больным.

В Японии с целью предупреждения кровотечений используют предложенный Сугиурой и ставший популярным в других странах при безуспешности склеротерапии метод, включающий деваскуляризацию тела и дна желудка, нижней трети пищевода, спленэктомию, пилоропластику и стволовую ваготомию. Пищевод или желудок у кардии пересекают или рассекают для пересечения варикозных вен.

В России проф. А.Ф.Леонтьевым разработаны и широко используются венозные шунтирования. На высоте кровотечения целесообразно использовать наложение наиболее широких анастомозов, способных полностью прекратить кровоток в варикозные вены пищевода и желудка. Наиболее часто накладывают сплено-ренальный либо сплено-супраренальный анастомоз «бок-в-бок». Реже применяют мезентерико-кавальный анастомоз, еще реже используют вставку из внутренней яремной вены.

При выполнении плановых операций порядок остается тем же.

Как указывает проф. А.Ю.Разумовский (клиника академика Ю.Ф.Исакова), шунтирующие операции показаны при сохранной функции печени у больных с внепеченочной ПГ, а также врожденным фиброзом печени. При внутрипеченочной форме ПГ показана склеротерапия либо деваскуляризации по Сугиуре.

Геморрагический гастрит. Характеризуется множественными кровоизлияниями, острыми эрозиями либо поверхностными язвами на слизистой желудка. Различают эрозивный и геморрагический гастрит. В момент кровотечения отличить геморрагию от эрозии трудно. Наиболее часто геморрагический гастрит развивается в результате системных заболеваний (эндокринных, инфекционных, токсических, септических) либо под воздействием локальных факторов (лекарственные средства, сосудистые или алиментарные расстройства), а также механического раздражения (травма). Основное в геморрагическом гастрите – нарушение обменных процессов, свертывающей системы крови, повышение проницаемости стенок капилляров. Возникновению эрозий и язв способствует усиление переваривающей силы желудочного сока вследствие стресса, гиперкапнии, некробиотических изменений в слизистой оболочке, обусловленных гипоксией, токсемией или спазмом сосудов, и местное повреждающее действие лекарственных веществ. Клиника кровотечения (кровавая рвота) является первым признаком, интенсивность его бывает от значительной до смертельной. Иногда кровотечению предшествуют боли в животе.

Диагноз устанавливают на основании эндоскопического исследования, проводимого на высоте кровотечения. При этом определяют отек слизистой, ее геморрагию, эрозии, мелкоточечные кровоизлияния. Характерным является кровотечение из участков визуально неповрежденной слизистой.

Лечение. Промывание желудка охлажденной до 5-8^оС водой, 0,5% раствором нитрата серебра, эпсилон-аминокапроновой кислотой, фибриногеном, локальное охлаждение во время эндоскопии мезатоном, норадреналином, фибриногеном, наносят на эрозивную поверхность клей МК-6,7, пленкообразующие аэрозоли (лифузол гастрозоль). При отсутствии эффекта показана селективная проксимальная ваготомия.

Синдром Мэллори-Вейса. Синдром Меллори-Вейса – одна из причин неязвенных кровотечений, связанных со спонтанным разрывом оболочки или более глубоких слоев стенки желудка пищеводно-желудочного отдела. Встречается очень редко в подростковом возрасте. В патогенезе ведущее место отводят повышению давления в кардиальном отделе при недостаточном раскрытии кардии при сильном кашле, приступе бронхиальной астмы, эпилептическом припадке. Такая картина может наблюдаться и при сильной рвоте. К способствующим факторам следует отнести эзофагальную грыжу, воспалительные заболевания пищевода и желудка.

Клиника. Рвота цвета кофейной гущи, реже – алой кровью.

До этого, как правило, наблюдается рвота без примеси крови.

Диагноз: уточняются на основе эндоскопического исследования, во время которого определяют размеры повреждений, чаще трещины от 1 до 5 см. Дно разрывов заполнено сгустками крови. Наряду с разрывами слизистой могут отмечаться более глубокие повреждения подслизистого и мышечного слоев.

Характер лечения определяется интенсивностью кровотечения. Начинают с консервативной терапии: промывание ледяной водой, назначение сосудосуживающих средств (адроксон, адреналин, новокаин), с помощью инжектора производят локальное орошение 96% спиртом, хлорэтилом, эпсилон-аминокапроновой кислотой. Эти средства помогают приостановить кровотечение с тем, чтобы затем произвести окончательную остановку кровотечения с помощью диатермической, лазерной коагуляции. При отсутствии эффекта производят гастротомию и ушивание разрывов.

Кровотечение при язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки. Кровотечение может возникать как на фоне «язвенного» анамнеза, так и без каких-либо предвестников. Перфорация и кровотечение из желудка у детей (особенно если они возникли на фоне тяжелых заболеваний: нефрит, сепсис, гепатит, уремия, термические ожоги) являются особенно опасными. Так называемые стрессовые язвы у этих больных, как правило, развиваются в терминальной фазе, особенно при проведении массивной гормональной терапии.