Билет № 14

1. Кровотечение. Определение и классификация. Патогенез и клиника. Методы временной остановки кровотечений.

Кровотечение – это истечение крови из кровеносного русла в ткани, полости или во внешнюю среду.

Кровоизлияние – это диффузное пропитывание кровью какой-либо ткани.

Гематома – скопление крови, ограниченное тканями.

Классификация:

• Анатомо-физиологическая классификация:

• Артериальное кровотечение – алая кровь, вытекает пульсирующей струей. Быстро развивается анемия.

• Венозное кровотечение – темная кровь, вытекает медленно, не пульсирует.

• Капиллярное К. – кровоточит вся раневая поверхность.

• Паренхиматозное К.- после повреждения печени, селезенки, почек, легких.

• Классификация по причине:

• Механическое повреждение сосуда (ушиб, рана, манипуляции, операции)

• Нейротрофическое кровотечение – трофические расстройства стенки сосуда, эрозии (сепсис, скарлатина, цинга и др.)

• Клиническая классификация:

• Наружное кровотечение – истечение крови во внешнюю среду.

• Внутреннее кровотечение – истечение крови в полость, в орган, в ткани.

• Скрытое кровотечение – истечение крови в полости, сообщающиеся с внешней средой, при которых источник кровотечения может быть обнаружен специальными методами исследования.

• Классификация по времени:

• Первичное кровотечение – начинаются сразу после повреждения, травмы.

• Вторичные кровотечения – начинаются в первые часы и сутки после остановки кровотечения. Ранние (до 3-х суток) – в связи с вымыванием тромба или при ликвидации спазма, соскальзывание с сосуда лигатуры, поздние (после 3-х суток) – гнойное расплавление тромба в раневом сосуде, аррозия стенки сосуда в результате воспалительноего процесса.

• По течению:

• Острое – в короткий промежуток времени.

• Хроническое – постепенно, малыми порциями (при язве жел-ка и 12-типерстной кишки, злокачественных опухолях, геморрое, фибромиоме матки и др.)

• По степени тяжести:

• Легкая ст.- потеря до 10% ОЦК.

• Средняя ст. – потеря 20-30% ОЦК.

• Тяж. Ст.- потеря более 30% ОЦК.

• Массивная кровопотеря – 50-60% ОЦК.

Патогенез:

• Изменения в центральной гемодинамике: гиповолемия → ↓ОЦК.

• Централизация кровообращения – поддерживается оптимальный кровоток в головном мозге, легкий, сердце.

• Венозпазм (компенсирует потерю до 10-15% ОЦК)

• Приток тканевой жидкости (компенсирует до 10-15 % ОЦК)

• Усиление работы сердца, увеличение сердечного выброса, тахикардия.

• Олигурия (антидиуретический гормон и альдостерон)

• Гипервентиляция (присасывающее действие грудной клетки)

• Периферический артериолоспазм.

• Децентрализация кровообращения (увеличивается кол-во гистамина, молочной к-ты → ацидоз→ расширение капилляров).

• Нарушение реологических св-в крови (сужение капилляров →↓кровотока по капиллярам→ агрегация тромбоцитов, эритроцитов → сладж-феномен →↓вязкости крови → гиперкоагуляция → риск ДВС-синдрома (!).

• Метаболические изменения. Гипоксия → аэробный метаболизм сменяется на анаэробный → нарушение цикла Кребса.

• Изменения в органах:

• Сердце: ↓ сократительной способности миокарда, ↓ сердечного выброса.

• Легкие: отек легкого, «шоковое лекгое»

• Почки: олиго или анурия → острая почечная недостаточность.

• Печень: центролобулярный некроз → нарушение ф-ций печени.

Клиника:

Классические признаки: бледные влажные кожные покровы, тахикардия, снижение АД.

Легкая ст. – признаки отсутствуют.

Средняя ст. – тахикардия, ↓ АД, признаки периферической вазоконстрикции – холодные конечности.

Тяжелая ст. – тахикардия до 120 в мин., АД ↓ 100 мм.рт.ст., беспокойство, холодный пот, бледность, цианоз, одышка, олигурия.

Массивная кровопотеря – тахикардия больше 120 в мин, АД – 60 мм.рт.ст. и часто не определяется. Ступор, резкая бледность, анурия.

Методы временной остановки:

• Максимальное сгибание конечности – при кровотечении из сосудов бедра (макс.сгиб. в тазобедренном суставе), голени и стопы (макс.сгиб. в коленном суставе), кисти и предплечья (макс.сгиб. в локтевом суставе).

• Возвышенное положение конечности – при венозном или капиллярном кровотечении.

• Давящая повязка – при умеренном кровотечении из мелких сосудов, венозном или капиллярном кровотечении.

• Пальцевое прижатие артерий – артериальное или массивное кровотечение из соответствующего артериального бассейна.

• Наложение жгута – при артериальных кровотечениях и массивных кровотечениях из конечностей. Не более 2 ч на нижних, не более 1,5 ч на верхних. В теплое время не более 2 ч, в холодное – не более 1 ч.

• Тампонада раны – при умеренном кровотечении из мелких сосудов, капилляров и вен при наличии полости раны.

• Наложение зажима на кровоточащий сосуд – при остановки кровотечения во время операции (Используют специальный зажим Бильрота, затем перевязывают сосуд).

• Временное шунтирование – при повреждении крупных магистральных сосудов.

2. Послеоперационный период. Ранние и поздние осложнения, их профилактика и лечение.