Лекция №3 антиаритмические лекарственные средства

ПЛАН ЛЕКЦИИ:

1. Основные понятия темы лекции.

2. Классификация антиаритмических средств.

3. Фармакологическая характеристика антиаритмических средств.

Физиология ритма сердечных сокращений проводящая система сердца

1. Синусовый узел (узел Кейт-Фляка) - находится под эпикардом вблизи соединения верхней полой вены и правого предсердия. Предполагается, что узловые клетки синусового узла являются источником образования импульса с частотой от 60 до 90 ударов в минуту, переходные клетки синусового узла проводят импульсы от узловых клеток к миокардиальным. Иннервация синусового узла обеспечивается вегетативной нервной системой (правый симпатический и блуждающий - парасимпатический нервы).

2. Межузловые проводящие тракты - внутрипредсердные проводящие пути обеспечивают проведение возбуждения от синусового до предсердно-желудочкового узла. Выделяют передний, средний и задний межузловые тракты.

3. Предсердно- желудочковый узел (Ашофф-Товара) в основном располагается под эндокардом правого предсердия впереди от входа в коронарный синус и непосредственно над местом прикрепления перегородочной створки трикуспидального клапана.

4. Пучок Гиса и его ножки. Пучок Гиса располагается в мембранозной части межжелудочковой перегородки, левая ножка каскадно распадается и в виде широкой полосы без отчетливого деления на ветви распространяется по перегородке (в некоторых случаях она может быть представлена в виде двух ветвей), правая ножка пучка Гиса располагается по правой стороне межжелудочковой перегородки и начинает распадаться на ветви лишь в области верхушки правого желудочка.

5. Волокна Пуркинье - вместе с окончаниями ножек пучка Гиса образуют сеть, располагающуюся на эндокардиальной поверхности правого и левого желудочков, которая обеспечивает распространение возбуждения почти одновременно на оба желудочка. Предсердно-желудочковый узел и пучок Гиса иннервируются холинергическими и адренергическими волокнами.

Электрофизиология проводящей системы сердца и миокарда

Клеточная мембрана (сарколемма) обладает проницаемостью для ионов Na, K, Ca, Cl, которые транспортируются в клетку или из клетки через определенные участки, называемые каналами. В покое клетки сердца на своей мембране имеют отрицательный электрический заряд (от-50 до -95мВ), который обусловлен в основном высоким содержанием ионов K⁺ внутри клетки по сравнению с их содержанием во внеклеточной среде. Такое различие в концентрации обеспечивается ферментом Na, К - АТФазой, выполняющей функцию насоса. Трансмембранный потенциал действия (возбуждающий импульс) в клетках сердца - это кратковременное изменение концентрации ионов внутри и снаружи клеточной мембраны (критический уровень - пороговый потенциал, при котором происходит существенное изменение концентрации ионов для большинства миокардиальных клеток составляет -65мВ). Передача импульса (тока действия, потенциала действия) происходит от клетки естественного водителя ритма или от искусственного источника электроэнергии к соседней клетке, которая находилась в невозбужденном состоянии.

Автоматизм - способность клеток спонтанно генерировать импульс возбуждения. Автоматизмом обладают все клетки сердца, однако преимуществом обладают клетки синусового узла, что связано с величиной потенциала покоя. Потенциал покоя клеток синусового узла составляет от -50 до -60мВ; клеток предсердно-желудочкового узла от -60 до -70мВ; клеток волокон Пуркинье от -90 до -95мВ; клеток волокон сократительного миокарда от -80 до -90мВ. В результате трансмембранный потенциал в синусовом узле быстрее достигает пороговой величины, чем в других скрытых водителях ритма, и вызывает возбуждение окружающих клеток. Изменение частоты генерируемых синусовым узлом импульсов обеспечивается либо различными клетками, в которых импульсы возникают с различной частотой, либо влиянием отделов вегетативной нервной системы (симпатической или парасимпатической системами). Значительное угнетение автоматизма синусового узла может привести к активации нижележащих отделов проводящей системы (латентных водителей ритма) - предсердно-желудочкового узла, пучка Гиса или волокон Пуркинье.

Возбудимость - свойство миокарда развивать ответ на импульсы, генерируемые естественным или искусственным водителем ритма, и проявляется в форме сокращения его волокон. Однако, в определенную фазу (рефрактерный период) сердечного цикла клетки миокарда в ответ на импульс, либо не возбуждаются, либо дают измененный ответ. Рефрактерный период, в основном, совпадает с продолжительностью желудочкового комплекса на электрокардиограмме (систола).

Проводимость - свойство клеток миокарда и проводящей системы сердца распространять импульс возбуждения на окружающие их клетки. Скорость проведения возбуждения неодинакова во всех отделах сердца и это имеет важное физиологическое значение в последовательности сокращений отделов сердца. Наиболее быстро импульс проводится в волокнах Пуркинье (4м/с), а наиболее медленно - в предсердно-желудочковом узле (0.2м/с); по миокарду предсердий и желудочков возбуждение распространяется со скоростью 0.8 и 0.4м/с соответственно. Малая скорость проведения по предсердно-желудочковому узлу является защитным физиологическим свойством, предупреждающим проведение очень большого числа импульсов из предсердий в желудочки.