1. Основные симптомы врожденного вывиха бедра:

Симптом щелчка (его также называют симптомом соскальзывания, симптомом неустойчивости)

Исследование должен проводить специалист. Симптом выявляют при положении ребенка на спине. Ноги его сгибают в коленных и тазобедренных суставах, большие пальцы исследующего располагаются на внутренней, а прочие на наружной поверхности бедра. Этот симптом выявляется двояко: в одних случаях производится вправление головки во впадину, в других — ее вывихивание.

В норме щелчка быть не должно. Иногда при обследовании слышится хруст в коленных суставах, для маленьких детей это норма. Он обусловлен несоответствием темпов роста костей и связок суставов.

При наличии заболевания (т.е. при положительном симптоме щелчка) ощущается как бы поршнеобразное скольжение головки бедренной кости, слышится щелчок. Симптом щелчка — признак неустойчивого тазобедренного сустава характерен для новорожденных и часто даже у нелеченых детей исчезает к 7 - 10-му дню. Иногда симптом щелчка сохраняется на более продолжительный срок (1 – 2 месяца). Однако в последние годы в связи с более широким применением методов лечебной гимнастики у грудных детей имеет место более продолжительное сохранение симптома щелчка, поэтому частота его при вывихе имеет тенденцию к возрастанию, и этот симптом нередко сохраняется до 3–6 месяцев.

Ограничение отведения бедер

Этот симптом практически всегда отмечается при данной патологии на 1-м году жизни.

Выявляется он также при положении ребенка на спине. Для выявления ограничения отведения ноги ребенка сгибают в тазобедренных и коленных суставах. Исследующий пальцами захватывает область коленных суставов и без насилия разводит ноги ребенка в стороны.

В норме бедра в тазобедренном суставе у детей первых месяцев жизни легко отводятся до угла 80–90°. В этом возрасте разведение больше зависит от тонуса приводящих мышц, чем от анатомических изменений в суставе. Этот симптом нередко встречается и при других заболеваниях и даже в норме. У детей первых месяцев жизни наблюдается физиологическое (естественное) повышение мышечного тонуса, которое дает картину ограничения движений в различных суставах, в том числе и в тазобедренных. Ограничение отведения бедер может встретиться при спастических параличах, патологическом вывихе бедра и других заболеваниях.

Асимметрия ягодичных складок

Этот симптом определяется при положении ребенка на животе. Обращают внимание на уровень ягодичных складок, которые при одностороннем поражении могут располагаться на различном уровне и иметь различную степень глубины. Этот симптом может наблюдаться при врожденном вывихе и подвывихе бедра и при различных других заболеваниях. Признак достаточно сомнительный, особенно если учесть, что мало кому удается уговорить ребенка полежать ровно, не крутиться и не вертеться.

Укорочение нижней конечности

У новорожденных и детей первых месяцев жизни данный признак встречается крайне редко и только при высоких вывихах бедра. Выявляется он при осмотре ребенка, так как определить укорочение в несколько миллиметров с помощью сантиметровой ленты практически невозможно. Относительное укорочение ноги можно выявить следующим образом: ноги ребенка сгибают в коленных и тазобедренных суставах, о разнице в длине ног судят по различному уровню расположения коленных суставов.

Наружная ротация ноги

При этом симптоме стопа как бы вывернута наружу. Этот признак встречается на стороне вывиха, особенно хорошо заметен во время сна ребенка, и на него часто обращают внимание матери. Но следует иметь в виду, что наружная ротация ног может иметь место при нормальных тазобедренных суставах. Наружная косолапость (вальгусная деформация стоп) иногда может создавать видимость наружного выворачивания (наружной ротации) нижней конечности.

У детей старше года существуют дополнительные симптомы данного заболевания, такие как нарушение походки, симптом Дюшена-Тренделенбурга (симптом недостаточности ягодичных мышц), высокое стояние большого вертела (выше линии Розера-Нелатона), симптом неисчезающего пульса.

Решающее значение в диагностике имеет УЗИ–диагностика и рентгенография тазобедренного сустава.

2-нефроптоз Немесе бүйректің төмен түсуі дегеніміз патологиялық жағдай, мұнда бүйрек өз орнынан жылжып, қалыпты орнынан төмен түседі. Оның жылжымалылығы адам денесінің тыныш қалпы мен жағдайы өзгерген, әсіресе тұрған қалпында физиологиялық нормадан артық болады. Кейде “бүйректің патологиялық жылжымалылығы” деген термин қолданылады.

Этилогиясы- Анатомиялық,физиологиялық ерекшеліктер

-Механикалық факторлар(селкілдек көлікпен жүру, вибрация, қатты жөтел)

-Туа біткен бейімділік пен астениялық конституция

-Шұғыл жарақаттану(биіктен құрау, бүйрек тұсынан соққы тию)

-Инфекциялық аурулар

-Іш қуысы ішіндегі қысымды бәсеңдететін барлық жағдайлар(бала туу, іш қуысы ағзаларына операция жасау,іш қуысының алдыңғы қабырғасының әр алуан себептерден атониялары және т.б.)

-Қатты жүдеу, арып кету

Патогенезі: Нефроптоздың дамуында негізгі үш сатыны ажыратады:

1-Демді ішке тартқанда бүйректің төменгі сегменті анық пальпацияланады да, дем шығару кезінде ол қабырға астына кетіп қалады.

2-Адам тік түрегеп тұрғанда бүкіл бүйрек қабырға астынан шығады,алайда горизонталь жағдайда қайтадан орнына оралады немесе ауыртпай ақ қолмен өзінің үйреншікті орнына салуға келеді.

3-Бүйрек қабырға астынан толық шығып,үлкен не кіші жамбас қуысына оңай ауысады.

Клиникасы: 1- Ауырсыну симптомы. Сырқаттың басталған кезінде әдетте ауырғаны жанға бата қоймайды, үнемі ауырып тұрмай, тез кетіп қалады. Әдетте олар физикалық күш түскеннен кейін немесе жұмыс күнінің соңында пайда болады. Науқас шалқасынан не аурған қырына жата қалса,ал кейбір науқастарда бүйрегін қабырға астына “қолмен орнына салып жіберсе” аурғаны азаяды немесе жоғалады.

2-Ауысу дәрежесі ұлғая келе аурғаны үдеп, үнемі болып тұрады және осылай үнемі болып тұрады және осылай үнемі аура жүріп шаншып аурыратынды шығарады.

3-Нефроптозбен ауратын адамдарда көбінесе диспепсиялық бұзылыстар, жүрегі айну, тәбеті болмау,іш қату,іш өту байқалады.

4-Нерв жүйесінің тез қозушылығы, неврастения түріндегі дисфункциялық кінәраттар байқалады.

Операциялық ем: -Операцияның (нефропексия) Д.Д.Муравьев ұсынған топтастыру ыңғайлы:

-Транспаренхималық

-Капсулалық

-Бүйректің фасциялық қынабын нығайту

-Бүйректі бұлшық ет, фасциялық не тері қиығымен ұстату әдістері

-Нефропексияның аллопластикалық әдістері

БИЛЕТ № 15

1. Клиника и диагностика врожденного вывиха бедра у детей старше 1 года, показание к оперативному методу лечения и сроки выполнения

2. Водянка оболочек яичка и семенного канатика. Причины, клиника, показания и способы оперативного лечения.

Когда ребенок начинает стоять и ходить диагностика врожденного вывиха бедра представляет меньшие затруднения.

1.У детей после года одним из первых симптомов, заставляющим подумать о наличии врожденного вывиха бедра, является позднее начало ходьбы, хотя это симптом не абсолютный, а чаще встречающийся при наличии двустороннего вывиха, когда дети первые шаги делают в 14-15 месяцев. Характерна походка: отмечается либо какая-то неустойчивость или хромота при хождении в случае одностороннего вывиха либо переваливающаяся, утиная походка при двустороннем вывихе. Болевых ощущений, однако, больные не испытывают - ребенок остается веселым и проводит на ногах целый день. У детей этого возраста сохраняется часть симптомов, важных при ранней диагностике, только они проявляются более ярко. Конечность, где имеется вывих, находится в положении наружной ротации, что также видно во время сна. Имеется относительное укорочение конечности на стороне вывиха при отсутствии абсолютного укорочения.

Относительная длина конечности измеряется от передней верхней ости подвздошной кости до медиальной лодыжки, абсолютная - от большого вертела. Верхушка большого вертела располагается выше линии Розера-Нелатона, которая соединяет переднюю верхнюю ость подвздошной кости с седалищным бугром. На стороне вывиха также ограничено отведение бедра, но ротационные движения в тазобедренном суставе возможны в большем объеме, чем в норме (симптом Шассиньяка).

Важным классическим признаком сформированного вывиха является положительный симптом Тренделенбурга. В норме при опоре на здоровую ногу ягодица другой стороны приподнимается; в случае же врожденного вывиха при опоре на вывихнутую ногу ягодица другой стороны опускается (независимо от того, имеется вывих на этой стороне или его нет).

Симптом Тренделенбурга является отражением состояния ягодичных мышц конечности той стороны, на которой ребенок стоит. При нормальном тонусе этих мышц они напрягаются и для создания равновесия при стоянии на одной ноге противоположная половина таза поднимается (отрицательный симптом приподнятой ягодицы). При стоянии на ноге с врожденным вывихом бедра, как и в первом случае, туловище тоже наклоняется для удержания равновесия в эту же сторону, но ягодичные мышцы не в состоянии сблизить свои точки прикрепления (больший вертел - гребень и крыло подвздошной кости), противоположная половина таза под тяжестью туловища опускается (положительный симптом опущенной ягодицы). Таким образом, положительный симптом Тренделенбурга - признак не только врожденного вывиха бедра, но и любой патологии, связанной с ослаблением тонуса ягодичных мышц на стороне стояния. Тонус их снижен при парезе или параличе мышц (последствия полиомиелита), при сближении точек прикрепления этих мышц (вывихи приобретенного характера и варусная деформация шейки бедра с высоким стоянием большого вертела).

При положении ребенка на спине с вытянутыми ногами легко определить симптом Дюпюитрена - при давлении на пяточную область определяется подвижность ноги по оси и ее смещение вверх.

Одним из клинических прогностических симптомов у детей старше 1 года является симптом низведения бедра. В горизонтальном положении, лежа на спине, больного потягивают одной рукой за нижнюю треть бедра, второй рукой фиксируют таз и наблюдают за низведением большого вертела. Указанный симптом позволяет судить о степени фиксации головки и суставной сумки у детей, несколько лет не лечившихся и нагружавших вывихнутую ногу, и решить вопрос о выборе метода лечения.

При одностороннем вывихе нормальная головка бедра, находясь во впадине, прощупывается на уровне пульсации бедренной артерии, а на больной стороне головка в этом месте не прощупывается.

Окончательный диагноз и у детей старше 1 года ставится на основании данных рентгенограмм тазобедренных суставов. Снимок не только подтверждает диагноз, но и позволяет более точно судить о степени вывиха и прогнозе лечения, так как дает представление об изменениях, наступивших в головке, шейке, впадине и ее крыше.

При показаниях к открытому вправлению врожденного вывиха бедра необходимо учитывать следующие: высокое смещение головки бедренной кости, уплощение вертлужной впадины, патологическую антеторсию, выявленные при артрографии сужение перешейка капсулы и интерпозицию лимбуса. Однако лечение детей до 3 лет, как правило, следует начинать с попыток постепенногo закрытого вправления и только при неудачах переходить к открытой репозиции.

Все изложенное относится к одностороннему вывиху бедра. При двусторонних вывихах открытое вправление не должно производиться. Таким детям необходимо назначать консервативное лечение, направленное на укрепление мышц и улучшение походки.

Среди большого числа паллиативных операций, предложенных для лечения застарелых вpoждeнныx вывихов, наибольшее распространение получили операции создания навеса, «вилкование» по Байяру— Лоренцу, остеотомия Шанца, низведение большого вертела (операция Во—Лями) и артродез тазобедренного сустава. Паллиативные операции направлены на создание упора для бедренной кости, который достигается либо созданием навеса на уровне крыла подвздошной кости (навес Кенига) за счет аутокости, либо остеотомией по Шанцу и отведением бедра. Образующаяся вилка упирается в место бывшей впадины.

2.Водянка оболочек яичка и семенного канатика. Гидроцеле - проявление нарушения облитерации вагинального отростка брюшины. В отличие от врожденной паховой грыжи. сообщение просвета вагинального отростка брюшины при водянке с брюшной полостью узкое, не превышает 0,5 см. Причиной скопления жидкости в оболочках яичка является несовершенство лимфатического аппарата паховой области у новорожденных и грудных детей и в связи с этим замедленная абсорбция. По мере роста ребенка возможны завершение облитерации вагинального отростка и увеличение абсорбционных свойств его оболочек, что у значительной части детей приводит к самостоятельному излечению водянки.

В зависимости от уровня облитерации вагинального отростка брюшины развивается водянка оболочек яичка, семенного канатика или киста семенного канатика. Клинически водянка оболочек яичек проявляется увеличением половины, а при двустороннем заболевании - всей мошонки вследствие возникновения опухолевидного образования эластической консистенции. При изолированной водянке яичка образование имеет округлую форму, яичко отдельно от этого образования не пальпируется. При сообщающейся водянке семенного канатика образование имеет овальную форму, верхний край которого доходит до наружного отверстия пахового канала, затрудняя его осмотр. Яичко пальпируется отдельно от этого образования. Размеры его меняются в течение суток, при беспокойстве ребенка увеличиваются. Если водянка носит клапанный характер, мошонка, увеличиваясь, становится напряженной.

Киста семенного канатика имеет округлую или овальную форму, четкие контуры, можно определить верхний и нижний ее контуры, смещается при потягивании за яичко книзу, освобождая для осмотра наружное паховое кольцо. В отличие от грыжи не вправляется в брюшную полость. При невозможности дифференциальной диагностики остро возникшей водянки семенного канатика и ущемленной паховой грыжи показана экстренная операция.

В настоящее время существуют несколько оперативных методов лечения гидроцеле - Винкельмана, Бергмана и пункционный метод. Суть всех методов оперативного лечения сводится к ликвидации гидроцеле. Однако каждый метод имеет свои показания и противопоказания, преимущества и недостатки.

Каждый хирург в зависимости от ситуации выбирает метод, который показан данному больному. Принцип хирургического лечения водянки яичка заключается в перевязке влагалищного отростка брюшины у входа в паховый канал и создании адекватного дренирования влагалищного отростка. Важным аспектом оперативного лечения водянки яичек, следует считать минимальную травматизацию элементов семенного канатика (сосуды яичка и семявыносящий проток) в процессе выделения вагинального отростка (грыжевого мешка). В противном случае нарушение питания яичка или проходимости семявыносящего протока, могут привести к гибели яичка или бесплодию. Операция у детей проводится под общим наркозом. У взрослых чаще всего используется местное обезболивание. Метод Винкельмана заключается в удалении жидкости через разрез на мошонке. При больших гидроцеле с утолщенными оболочками яичка показана операция Бергмана, которая заключается не только в эвакуации жидкости, но и в иссечении оболочек яичка.

При напряженной водянке больших размеров иногда выполняют пункцию (прокол) гидроцеле с последующей аспирацией его содержимого и введением склерозирующих веществ (спиртовой раствор йода, спирт и т.д.) - Ликвидация водянки путем пункции не несет выздоровления и носит временный характер. Кроме того велика вероятность развития осложнений (инфекция, гематома).

Если рассасывания жидкости в дальнейшем не происходит и водянка сохраняется, то ее лечат оперативно (обычно в возрасте 2-3 лет) по методу Винкельманна или Бергмана.

16-билет

1-Қисық табан. Біткен қисық табан жиі кездесетін даму ақауы. Негізгі клиникалық белгісі - эквинус, супинация и аддукция, бала жүре бастаған уақыттан қосымша белгі-жіліншік торсия сы анықталады.

Қисық табанның патогенезі флексатор-супинатор мен экстензор-пронатор арасындағы туа біткен бұлшықеттік дисбаланспен түсіндіріледі.

Емдеу шаралары нәрестелік кезеңнен басталып, қисық табанның барлық компоненттерінің бір мезгілде жойылуына бағытталуы керек. Нәрестелік кезеңде деформацияны жою үшін емдік мақсатта Финк-Эттингер әдісі бойынша таңғыш салу қолданылады. Соңынан сатылы этапты гисптік таңғыштар салынады. Консервативтік ем 1 жасқа дейін қолданылады. Егер қисық табан консерватитвтік әдіспен емделмесе, операциялық әдіс пен ортопедиялық емге көшеді.

Қисық мойын. Қисық мойынның негізгі белгісі – мойынның деформациясы және бастың дұрыс орналаспауы.

Басты изететін бұлшық еттің фиброзды өзгерісі бұлшық еттің қысқаруына және бастың зақымдалған жаққа қисаюына және бұрылуына әкеледі.

Консервативтік ем – жергілікті: регрессиялаушы жаттығулар, мойын бұлшық еттерінің массажы, физиотерапевттік процедуралар, коррекциялаушы функциялық иммобилизация т.б. Баланың 2 жасынан бастап емдеу 74-85% науқастарда зақымдалған бұлшық еттің формасы мен функциясын қалпына келтіруге мүмкіндік береді.

Уақытында адекватты емдеу жүргізілмеген кезде бала 3 жастан асқанда бастың патологиялық қисаюы және бұрылуының ұлғаюына байланысты екіншілік өзгерістер пайда болады: бет сүйектерінің асимметриясы және гемигипоплазиясы,омыртқа бағанының кеуде бөлімдерінде функциялық сколиоз.

Консервативтік шаралардан нәтиже болмаса, бала 2 жастан асқанда хирургиялық ем көрсетілген. Микулич және Зацепин операциялары қолданылады

2- Криторхизм синдром пустой мошонки ұмада жұмыртқаның болмауы, көптеген варианттары баолды эктопия, ретракция, агенезия. Криторхизм жұмыртқаның орналасуының аномалиясы,ұмада 1 не 2 жұмыртқаның жоқ болуы. Этопияның криторхизмнан айырмашылығы қалыпты ұрық жолдарының ауытқуы. Бұл кезде жұмыртқа шат аралықта орналасуы мүмкін, жамбас, шап аймақтарында б. Яғни көлденең эктопия. Ретракция не псевдокрипторхизм- жұмыртқа шап өзегіне қаратай тартылып жатады.

СЕБЕПТЕРІ: изменение пхового тяжа, қалыпты жағдайда жұмыртқа ұмада орналасуы кеек. Тамырлардың қысқа болуы, ұрық өзекшесінің тарылуы, ослардан криторхизм дамуы ықтимал.

КЛИНИКАСЫ: көбінде шағым айтпайды, кей кезде әр түрлі ауыру сезімдері болады, ауырсыну тез басталады, егер екі жақты жұмыртқа болмаса екішілік феминизация, инфантилизм белгілері п.б.

ДИАГНОСТИКАСЫ: зерттеу, физиклды, лабараторлы, инструментарлы, генетиакалық әдістермен тексеру. Абдоминалды крипторхизм де жұмыртқаны лапароскопия кезінде анықтайды.

Тетикулярлы биометрия, орхиоволюметрия , тестиметрия,

ХИРУРГИЯЛЫҚ ЕМ: КӨРСЕТКІШ крипторхизмнің шаптық формасы, горманалды терапия көмектеспегенде -абдоминалды крипторхизм, эктопия яичка, рецдивте, пубертаты кезең,

ӘДІСІ: көбіне паховый доступ, жұмыртқаны аба алмағанда паховый доступ расширяет,

17-билет

1- Қисық табан. Туа біткен қисық табан жиі кездесетін даму ақауы. Негізгі клиникалық белгісі - эквинус, супинация и аддукция, бала жүре бастаған уақыттан қосымша белгі-жіліншік торсия сы анықталады.

Қисық табанның патогенезі флексатор-супинатор мен экстензор-пронатор арасындағы туа біткен бұлшықеттік дисбаланспен түсіндіріледі.

Емдеу шаралары нәрестелік кезеңнен басталып, қисық табанның барлық компоненттерінің бір мезгілде жойылуына бағытталуы керек. Нәрестелік кезеңде деформацияны жою үшін емдік мақсатта Финк-Эттингер әдісі бойынша таңғыш салу қолданылады. Соңынан сатылы этапты гисптік таңғыштар салынады. Консервативтік ем 1 жасқа дейін қолданылады. Егер қисық табан консерватитвтік әдіспен емделмесе, операциялық әдіс пен ортопедиялық емге көшеді.

2.Варикоцеле - это варикозное расширение вен семенного канатика и яичка. Семенной канатик - трубчатое образование, в которое входит семявыносящий проток, по которому выбрасываются сперматозоиды во время семяизвержения, а также артерия и вены. Название "варикоцеле" происходит от сочетания двух слов: латинского слова varix, что означает "венозный узел" и греческого слова kele - вздутие, опухоль, и все вместе значит "опухоль из венозных узлов".

Варикоцеле широко распространенное у мужчин заболевание. Наиболее часто варикозное расширение вен семенного канатика встречается у 12 15-летних мальчиков, т.е. в период полового созревания, когда приток крови к мужским половым органам наиболее интенсивный.

В подавляющем большинстве случаев (в 80-90%) варикоцеле появляется слева. Это может быть связано с тем, что венозная кровь от правого и левого яичек оттекает по-разному. Ввиду особенностей анатомического строения, вена от левого яичка походит большее расстояние перед впадением в крупный сосуд, чем от правого. Соответственно давление слева выше, что и является предпосылкой для развития варикозного расширения вен. Очень редко варикоцеле возникает справа и еще реже бывает двусторонним.

Причиной развития варикоцеле может быть

? недостаточность клапанного аппарата внутренней яичковой вены;

? врождённая слабость стенки яичковой вены, которая не в состоянии противостоять давлению находящейся в ней крови;

? большая длина и узкий просвет вены семенного канатика.

Само по себе варикозное расширение вен семенного канатика большой проблемой не является. Это заболевание не опасно для жизни, и с ним можно спокойно жить без особого беспокойства. Основной проблемой является типичное осложнение этого заболевания - мужское бесплодие. Развивается оно в результате особенностей сперматогенеза (образования сперматозоидов).

Клиника.

Заболевание у детей и подростков обычно выявляется при профилактическом осмотре (наиболее часто при первом осмотре в военкомате в 14 лет).

Выделяют 3 степени варикоцеле:

При первой степени заболевания обычно никаких проявлений болезни не отмечается. Нередко варикоцеле в этой стадии обнаруживается при профилактических осмотрах (если конечно хирург или уролог осматривает пациента должным образом). В положении стоя могут прощупываться расширенные вены по ходу семенного канатика не достигающие нижнего края яичка. При переходе в горизонтальное положение вены спадаются и становятся незаметными.

При второй степени варикоцеле, которая может развиваться вслед за неузнанной или не леченной первой степенью, вены расширяются в большей степени. Они спускаются в виде гроздей ниже нижнего края яичка. При осмотре выявляется асимметрия. Яичко на стороне поражения опускается, вследствие чего соответствующая половина мошонки отвисает. В горизонтальном положении вены несколько спадаются, а при натуживании значительно набухают. Появляются жалобы на боль, которая может быть различной интенсивности - от тянущих болей при ходьбе до острых болей типа невралгии. Боли чаще появляются при физической нагрузке, половом возбуждении. Подросток может жаловаться на чувство жжения в области мошонки, а также усиленное потоотделение. Не редко бывает снижение половой функции.

При третьей степени боли постоянны и беспокоят даже вне физической нагрузки - в покое, ночью. Мошонка увеличена за счет многочисленных "гроздей" вен, которые спускаются значительно ниже нижнего края яичка. Яичко уменьшено в размерах, мягкое. При 3 степени часто развивается нарушение образования сперматозоидов, также может развиться атрофия яичка (нарушение питания) и иммунное воспаление.

1. Операция Иванисевича – один из наиболее распространенных методов лечения. Перевязка ветвей семенной вены из пахового доступа. Эффективность 85-95%. Недостатки – сравнительно невысокая эффективность высокий процент водянки оболочек яичка после операции от 3 до 30% и риск повреждения яичковой артерии.

2. Микрохирургическое иссечение и перевязка вен – операции Мармара, Гольдштейна (современные модификации операции Иванисевича) –относятся к эффективных способов хирургического лечения варикоцеле. Позволяет получить более 95% положительных результатов лечения и значительно снизить риск развития водянки яичка и лимфостаза по сравнению с операцией Иванисевича. Недостатки – большая продолжительность операции и риск повреждения артерии яичка.

3. Антеградная склеротерапия из микрохирургического доступа. Комбинированный метод лечения. 90-97% положительных результатов, минимальная травматичность лечения из всех хирургических методов и более высокая эффективность по сравнению с эндоваскулярным леченим.

4. Операция Паломо-Ерохина – перевязка внутренней семенной вены с контрастированием лимфатических сосудов яичка. Наиболее простая и достаточно эффективная методика, широко применявшаяся в России до 2000 года. Предполагает прокрашивание лимфатических сосудов яичка, для предупреждения их повреждения. При рецидивах варикоцеле позволяет снизить риск водянки яичка. Часто при выполнении этой операции для профилактики рецидива варикоцеле перевязывается внутренняя семенная артерия, что снижает артериальный приток к яичку, и составляет один из недостатков метода. Другой минус состоит во введении красящего вещества иглой непосредственно в ткань яичка. Эффективность 90-95% при перевязке яичковой артерии и 80-85 % без перевязки артерии.

5. Лапароскопическое лечение варикоцеле - наложение клипс на внутреннюю семенную вену при лапароскопии. Современная модификация операции Паломо. Результаты лечения аналогичны. Эффективность 85-95%. Гидроцеле 4-16%. Это наиболее рискованная процедура из-за риска повреждений органов брюшной полости. Кроме того более сложный и длительный наркоз, более продолжительное хирургическое вмешательство (вместе с наркозом 30-60 минут в процедуру) у опытных специалистов. Все это снижает ценность метода.

6. Эндоваскулярное склерозирование - ангиографическое введение склерозирующих веществ во внутренюю семенную вену без открытой операции – внутрисосудистая манипуляция вызыающая слипание стенок вены (эндоваскулярная окклюзия, склеропластика, эндосклерозирование и др.). Метод выполняется у подростков и взрослых под местной анестезией и позволяет получить около 80% положительных результатов лечения. Склерозирующие вещества доставляются во внутреннюю яичковую вену по катетеру, который помещают в венозную систему чрезкожно (перкутанно) путем пункции (прокола) кожи и правой бедренной вены. Далее катетер под контролем рентгеноскопии проводят в нижнюю полую и левую почечную вены.

18-билет

1- Қисық мойын. Қисық мойынның негізгі белгісі – мойынның деформациясы және бастың дұрыс орналаспауы.

Басты изететін бұлшық еттің фиброзды өзгерісі бұлшық еттің қысқаруына және бастың зақымдалған жаққа қисаюына және бұрылуына әкеледі.

Консервативтік ем – жергілікті: регрессиялаушы жаттығулар, мойын бұлшық еттерінің массажы, физиотерапевттік процедуралар, коррекциялаушы функциялық иммобилизация т.б. Баланың 2 жасынан бастап емдеу 74-85% науқастарда зақымдалған бұлшық еттің формасы мен функциясын қалпына келтіруге мүмкіндік береді.

Уақытында адекватты емдеу жүргізілмеген кезде бала 3 жастан асқанда бастың патологиялық қисаюы және бұрылуының ұлғаюына байланысты екіншілік өзгерістер пайда болады: бет сүйектерінің асимметриясы және гемигипоплазиясы,омыртқа бағанының кеуде бөлімдерінде функциялық сколиоз.

Консервативтік шаралардан нәтиже болмаса, бала 2 жастан асқанда хирургиялық ем көрсетілген. Микулич және Зацепин операциялары қолданылады.

2-Шап жарықтарының жіктелуі Шап жарығы деп құрсақ қуысындағы органдардың шап каналы арқылы алдыңғы құрсақ қабырғасынан шығуын айтады. Шап жарықтары кез келген жаста кездесуі мүмкін. Көбінесе шап жарығы біржақты және оң жақтан сол жағына қарағанда 2-3 есе жиі кездеседі. Шап жарықтары ұлдарда 90 – 97 %, қыздарда 3-10 % жиілікте кездеседі.

Жіктелуі Шап жарықтары тік және қиғаш болып бөлінеді. Қиғаш жарықтардың өздері туа пайда болған және жүре пайда болған болып бөлінеді. Балаларда көбінесе қиғаш туа пайда болған жарықтар жиі кездеседі. Жарықтардың екі түрі бар – шап және шап-ұма жарығы. Шап-ұма жарығы ұрықбаулық (90 %) және аталық бездік (10 %) жарықтар болып бөлінеді.

Ұрықбаулық жарық кезінде қынаптық өсінді жоғарғы және ортаңғы бөлімінде ашық, бірақ төменгіден аталық бездің кіндік қабығын түзіп бөлінген. Аталық бездік жарық кезінде құрсақтық өсінді барлық ұзындығы бойында ашық болып қалады. Жарық қабында балаларда ащы ішек ілмектері, ал ересек жаста шажырқай жиі болады. Қыздарда жарық қабында аналық без, кейде түтікпен бірге болады.

Клиникалық көрінісі Қараған кезде шап аймағында томпаю көрінеді. Жаңа туған нәрестелерде шап аймағында айқайлау және мазасыздану кезінде үлкейетін, тыныштықта кішірейетін томпаю болады.

Пальпациялағанда ауырсынбайды, түзіліс домалақ (шап жарығында) немесе сопақша (шап-ұма жарығында) тәрізді болады. Шап-ұма жарығында томпаю ұмаға түсіп, ұманың бір жақ көлемінің ұлғаюы мүмкін.

Дифференциальды диагноз Шап жарығын аталық бездің қабықтарына қатынаспалы су толуымен ажырату керек. Су толу кезіндегі ісік тығыз-эластикалық консистенциялы, кистозды және жарық өткізеді. Таңертен кіші өлшемді және болбыр болады, ал кешке үлкейеді және керілген.

Емі Қиғаш туа біткен асқынбаған шап жарығы кезінде 4-5 жасқа дейінгі балаларға консервативті ем жүргізіледі. Бала тұрақты түрде арнайы бандаж киюі керек. 5 жасқа толған балаларға, консервативті ем нәтиже бермеген жағдайда оперативті ем қолданылады. Асқынбаған шап жарықтары кезіндегі оперативті ем мақсаты: жарық үстіндегі тіндерді тілу, жарық қапшығын шығару, жарық қабын кесіп алғаннан кейінгі қалдығы бірден жоғары бұлшық еттер астына кетеді. 5 жасқа дейінгі балаларға Дюамель-Краснобаев әдісімен, 5 жастан ересек балаларға Мартынов әдісімен шап өзекшесіне тігіс салу операциясы жүргізіледі.

<!-- БИЛЕТ №19-->

1. Остеомиелиты: классификация, возрастные особенности клинического течения, способы лечения

2. Осложнения паховых грыж у детей, врачебная тактика

1. Остеомиелиты: классификация, возрастные особенности клинического течения, способы лечения

Под острым гематогенным остеомиелитом следует понимать острое гнойное воспаление костного мозга, кости и подлежащих мягких тканей различной этиологии.

а) септикотоксическая форма с преобладанием явлений острой интоксикации;

б) септикопиемическая форма с метастатическим поражением внутренних органов и полостей, функционирование которых имеет жизненно важное значение.

II. Более благоприятно протекающие формы с метастазами (на первый план выступают множественные поражения костей, суставов, межмышечные и подкожные флегмоны и гнойники):

а) с метастазами в других костях;

б) с поражением суставов;

в) с метастазами в подкожной клетчатке, мышцах, лимфатических узлах и других тканях и органах.

III. Местноочаговые формы, при которых на первый план выступают местные симптомы:

а) с поражением одной кости;

б) с локализацией под надкостницей без видимого поражения кости.

IV. Атипичные формы, редко встречающиеся в детском возрасте:

а) острый диффузный остеомиелит;

б) склерозирующий остеомиелит;

в) альбуминозный остеомиелит;

г) внутрикостный абсцесс.

Лечебные мероприятия состоят из трех компонентов: 1) местное лечение — хирургическая санация всех очагов воспаления; 2) антибактериальная терапия с учетом вида патогенного возбудителя и его чувствительности к химиопрепаратам; 3) воздействие на макроорганизм — коррекция нарушенных параметров гомеостаза.

Местное лечение предусматривает раннюю санацию остеомиелитического очага.

Иммобилизация является важной составной частью комплексного лечения острого гематогенного остеомиелита, особенно у детей младшего возраста.