Лекарственные средства, повышающие специфическую иммунную реактивность и неспецифическую защиту организма.

• Антистафилококковый иммуноглобулин человека по 100 МЕ через день в/м, курсом 3–5 инъекций.

• Стафилококковый анатоксин по 1 мл с интервалом 3–4 дня, на курс 3 инъекции.

• Иммуноглобулин человеческий нормальный в дозе 0,4–1 г/кг массы тела в/в капельно ежедневно в течение 1–4 дней.

Хирургическое лечение послеродового мастита

При гнойном мастите показано оперативное лечение: необходимо производить широкое вскрытие гнойного очага при минимальной травматизации молочных протоков. Применяют радиальный разрез от границы околососкового кружка к периферии. Тупым путем разрушают перемычки между пораженными дольками, эвакуируют гной, удаляют некротические ткани. В рану вводят дренаж. При флегмонозном и гангренозном мастите иссекают и удаляют некротизированные ткани.

51. Послеродовый тромбофлебит поверхностных вен. Этиология. Клиника. Диагностика. Лечение.

Этиология:

После родов тромбофлебиты возникают в основном из-за застойных явлениях в органах малого таза, увеличения свертываемости крови, замедлении кровообращения в нижних конечностях. Опасность возникновения тромбофлебита у женщины также может увеличиться из-за анемии, ожирении, позднем токсикозе беременных, наличии сердечно-сосудистых заболеваний, после затяжных родов или оперативных вмешательств. Возникает на фоне варикозного расширения вен.

Клиника:

тромбофлебит поверхностных вен начинается остро, с повышения температуры до 37С и болями в венах. Через день температура тела нормализуется, при осторожной пальпации наблюдаются небольшие уплотнения. Заболевание длится 10-30 дней. Тромбофлебит может перейти в хроническую форму, тогда наблюдается отек, изменение цвета кожи ноги. Нередко образование язв. Зажженная вена при этом напряжена и болезненна при пальпации, отмечается гиперемия кожи над ней, относительно редко появляются отеки.

Метротромбофлебит диагностировать трудно. Обращает на себя внимание ускоренный пульс, субинволюция матки, длительные, обильные кровянистые выделения. При бимануальном исследовании на поверхности матки можно найти извилистые тяжи (расширенные вены).

Лечение: при остром поверхностном тромбофлебите необходимо пораженную конечность бинтовать эластичным бинтом. Постельный режим может не назначаться, но двигательную активность следует уменьшить. При хроническом тромбофлебите применяют ультрафиолетовые излучения, соллюкс и т.д. Также может назначаться гирудотерапия (лечение пиявками). Имейте ввиду, что гирудотерапия назначается и проводится только под наблюдением врача.

52. Послеродовый тромбофлебит глубоких вен. Этиология. Клиника. Диагностика. Лечение.

Тромбофлебит глубоких вен нижних конечностей возникает как правило в конце 2-ой неделе после родов.

Симптомы тромбофлебита глубоких вен: заболевание начинается остро с резкого повышения температуры тела до 38-39С, учащением пульса иногда до 120 ударов в минуту. Больная жалуется на боль в ноге, появление отека, чувство холода в пораженной конечности, «бегание мурашек».

Лечение тромбофлебита глубоких вен: больной необходим постельный режим, пораженные конечности следует держать на возвышении. Назначаются антибиотики, сульфаниламиды, противовоспалительные препараты (эскузан, бутадион, ацетилсалициловая кислота). В первые сутки внутривенно назначаютфибринолизин или стрептокиназу (стрептодеказу) и гепарин.

Следует быть осторожным с лечением антикоагулянтами, так как они могут спровоцировать маточное кровотечение.

54. Акушерские операции. Амниотомия. Показания. Техника операции. Осложнения.

Показания к амниотомии

Показания:

-Переношенная беременность; -Патологический прелиминарный период; -Резус-конфликтная беременность; -Гестоз; Показания, при которых проводится ранняя амниотомия:

-Плоский плодный пузырь;

-Слабость родовых сил;

-Низкое расположение плаценты;

-Многоводие;

-Высокое артериальное давление;

-Запоздалая амниотомия.

Техника операции:

За полчаса до запланированной амниотомии женщине внутривенно вводят или дают в форме таблеток спазмолитические препараты, такие, как Но-шпа, Папаверин, Дротаверин и т.д. Для производства амниотомии женщина ложится на акушерскую кушетку, кладет разведенные в стороны ноги на держатели. Врач надевает стерильную перчатку, вводит пальцы во влагалище и оставляет их там. Второй рукой врач берет небольшую браншу, имеющею вид крючка, которым можно зацепить оболочку плодного пузыря, потянуть и разорвать его. Браншу врач вводит по пальцу второй руки, оставленной во влагалище. На высоте схватки, когда оболочка плодного пузыря напряжена и выбухает по влагалище, врач аккуратно зацепляет ее, делает прокол, затем несильно тянет на себя, тем самым проделывая в ней небольшое отверстие. Затем инструмент удаляется из влагалища, а палец руки вводится в образовавшееся отверстие в плодном пузыре. Пальцем врач аккуратно расширяет отверстие, потихоньку выпуская околоплодные воды. После выполнения амниотомии женщина должна полежать минимум 30 минут, в течение которых следует контролировать сердцебиение плода при помощи КТГ. Нельзя выпускать околоплодные воды струей, сильно и резко расширив просвет в оболочке пузыря, поскольку это может спровоцировать выпадение петель пуповины или мелких частей плода (ножек или ручек). Осложнения:

Осложнения амниотомии обусловлены нарушением кровеносных целостности кровеносных сосудов и изменением состояния плода. К возможным осложнениям амниотомии относят следующие состояния:

Кровотечение, которое развивается, если в процессе вскрытия пузыря будет задет крупный кровеносный сосуд, проходящий по поверхности плодной оболочки;

Выпадение петель пуповины или мелких частей плода (ручки или ножки);

Ухудшение состояния плода, обусловленное резким изменением условий его существования после удаления околоплодных вод;

Слабость или бурная родовая деятельность;

Инфицирование плода. 55. Классический акушерский поворот плода «НА НОЖКУ». Показания. Техника. Осложнения.

Показания:

Показанием служит поперечное или косое положение плода. Операция возможна при поперечном положении второго плода из двойни, но так как за поворотом показана операция извлечения плода за тазовый конец, сопряженная с рядом тяжёлых осложнений, то и при двойне в настоящее время расширяют показания к родоразрешению путём операции КС, особенно у первородящих.

Техника операции: Операцию классического поворота на «ножку» производят в три этапа. Первый этап — введение руки в полость матки, второй этап — поиск и захват ножки плода, третий этап — поворот плода на «ножку». · В полость матки акушер вводит ту руку, которой лучше владеет, т.е. чаще правую, хотя при первой позиции плода целесообразно вводить в матку левую руку, а при второй позиции плода — правую. Руку, остающуюся снаружи, используют для раздвигания половых губ и наружной фиксации матки. Вводимой рукой разрывают плодный пузырь и отодвигают головку плода вверх и в сторону, пока плод не достигнет поперечного или косого положения. Когда головка плода бывает достаточно отведена, руку продвигают по направлению к мелким частям плода, стремясь найти и захватить ножку плода. При поперечном положении для поиска ножки плода целесообразно использовать «длинный путь»: после введения руки в полость матки определяют бок плода, проводят руку до подмышечной впадины и обратно по направлению к тазовому концу и ножкам плода. Удобнее всего захватывать ножку, которая лежит ближе к брюшной стенке роженицы. При переднем виде поперечного положения захватывают нижележащую ножку плода, а при заднем виде стараются захватить вышележащую ножку плода. Существуют следующие отличия ножки плода от ручки: на ножке плода пальцы более мелкие и расположены в ряд, большой палец ножки плода нельзя отвести в сторону, на ножке плода есть пяточный бугор и лодыжка. · После обнаружения ножки проводят её фиксацию, при этом рукой захватывают голень плода, располагая большой палец вдоль большеберцовой кости. Ножку низводят во влагалище, при этом рукой, расположенной на брюшной стенке роженицы, головку плода отводят ко дну матки. Только сочетанное выполнение этих движений способствует переводу плода из поперечного положения в продольное. · Завершением поворота считают выведение коленного сустава плода из половой щели при фиксированной головке плода в дне матки.

Осложнения:

· Выведение ручки плода. · Разрыв матки. · Острая асфиксия плода. · Травматизация плода.

56. Рассечение промежности в родах. Эпизиотомия. Перинеотомия. Показания. Техника. Осложнения. Эпизиотомия – боковое рассечение промежности; Перинеотомия – срединное рассечение промежности. Показания:

· угроза разрыва промежности при крупном плоде, неправильных вставлениях головки плода, высокой ригидной, рубцово-изменённой промежности, родоразрешающих влагалищных операциях и др. (резаная рана заживает лучше, чем рваная); · необходимость укорочения II периода родов при кровотечении, гестозе, вторичной слабости родовой деятельности, заболеваниях сердечно-сосудистой системы, почек, органов дыхания и др.; · гипоксия плода; · преждевременные роды (рассечение промежности уменьшает силу давления на головку недоношенного плода мышцами тазового дна и ускоряет рождение плода).

Техника проведения:

Промежность рассекают ножницами. Вне потуги браншу с тупым концом под контролем пальца вводят по направлению предполагаемого разреза между предлежащей частью плода и стенкой влагалища. Разрез проводят на высоте потуги, когда ткани промежности максимально растянуты. Важный аспект при рассечении промежности — разрез не должен быть менее 3 см, в противном случае он продляется в рваную рану. Необходимо учитывать, что недостаточная длина разреза при оперативных родах («щадящий разрез») в 80% случаев приводит к продлению раны за счёт разрыва промежности.

В раннем послеродовом периоде после осмотра шейки матки и зашивания её разрывов восстанавливают анатомическую целость промежности.

Широкое распространение получил метод перинеоррафии по Шуте — наложение 8образных швов через все слои.

Недостаток метода состоит в необходимости снятия швов и частом их инфицировании.

В последние годы применяют послойное восстановление целости промежности, однако часто на мышцы накладывают кетгутовые швы, хотя известно, что широко применяемый кетгут вызывает аллергическую и воспалительную реакцию со стороны ушитых тканей. Для восстановления мышц промежности необходимо использовать синтетические рассасывающиеся шовные материалы, такие, как полигликолид и викрил.

Сначала накладывают швы на повреждённую слизистую оболочку задней стенки влагалища. Затем погружёнными отдельными швами соединяют повреждённые мышцы промежности. Края кожи лучше сопоставлять непрерывным подкожным косметическим швом. Осложнения: Интранатальные осложнения Перинеотомия может усугубить акушерскую травму и привести к разрыву промежности III и IV степеней. Ближайшие последствия · Расхождение швов. · Недержание мочи. · Боль в области промежности. · Диспареуния в течение 3 мес (у большинства женщин, перенёсших травму промежности). Отдалённые последствия Особого внимания заслуживает несостоятельность мышц тазового дна, пролапс половых органов и связанное с ними недержание мочи, что можно предотвратить, если качественно восстановить мышцы промежности наложением погружённых швов на мышцы.

57. Кесарево сечение. Классификация. Показания.

• Абдоминальное кесарево сечение производят путем разреза передней брюшной стенки. Выполняют в качестве родоразрешающей операции и, реже, для прерывания беременности по медицинским показаниям при сроке 16–28 нед.

• Влагалищное кесарево сечение производят через переднюю часть свода влагалища (в настоящее время не применяют).

• Интраперитонеальное кесарево сечение производят в нижнем сегменте матки поперечным разрезом.

• Корпоральное кесарево сечение выполняют при:

• выраженном спаечном процессе в нижнем сегменте матки после предыдущей операции;

• выраженном варикозном расширении вен;

• большом миоматозном узле;

• неполноценном рубце после предыдущего корпорального кесарева сечения;

• полном предлежании плаценты с переходом ее на переднюю стенку матки;

• недоношенном плоде и неразвернутом нижнем сегменте матки;

• сросшейся двойне;

• запущенном поперечном положении плода;

• мертвой или умирающей больной, если плод живой;

• условии, что хирург не владеет техникой кесарева сечения в нижнем сегменте матки.

Истмико-корпоральное кесарево сечение производят при недоношенной беременности и неразвернутом нижнем сегменте матки.