17. Генная терапия и инженерия. Понятие, возможные области применения, этические проблемы.

Термин генетическая/генная инженерия появился на 20 лет раньше самой технологии(введен Нобелевским лауреатом ЭтТэйтумом в 1963году)

Генная инженерия- совокупность приемов и методов и технологий, включая создание рекмбинантных РНК и ДНК, по выделению генов, осуществлению с ними монипуляций, введению их в другие организмы для конструирования организмов с заданными свойствами.

Рекомбинантная ДНК?

Генотерапия — совокупность генноинженерных (биотехнологических) и медицинских методов, направленных на внесение изменений в генетический аппарат соматических клеток человека в целях лечения заболеваний.

Используют два основных подхода, различающиеся природой клеток-мишеней:

• фетальная генотерапия, при которой чужеродную ДНК вводят в зиготу или эмбрион на ранней стадии развития; при этом ожидается, что введённый материал попадёт во все клетки реципиента (и даже в половые клетки, обеспечив тем самым передачу следующему поколению);

• соматическая генотерапия, при которой генетический материал вводят только в соматические клетки и он не передаётся половым клеткам.

Появление принципиально новых технологий, позволяющих активно манипулировать с генами и их фрагментами и обеспечивающих адресную доставку новых блоков генетической информации в заданные участки генома, стало важным событием в биологии и медицине.

Уже сейчас на современном уровне знаний о геноме человека теоретически вполне возможны такие его модификации с целью улучшения некоторых физических (например, рост), психических и интеллектуальных параметров.

Вот некоторые вопросы, которые должны быть решены в рамках предлагаемой генетиками широкой дискуссии по генной терапии.

1. Сможет ли в будущем генная терапия обеспечить столь полноценную генокоррекцию, которая не представит угрозы для потомства?

2. В какой мере полезность и необходимость генотерапевтической процедуры для одной супружеской четы перевесят риск такого вмешательства для всего человечества?

3. Сколь оправданны будут эти процедуры на фоне грядущего перенаселения планеты?

4. Как будут соотноситься генноинженерные мероприятия на человеке с проблемами гомеостаза общества и биосферы?

Таким образом, генетическая революция, апофеозом которой явилась генотерапия, не только предлагает реальные пути лечения тяжелых наследственных и ненаследственных недугов, но и в своем стремительном развитии ставит перед обществом новые проблемы, решение которых настоятельно необходимо уже в ближайшем будущем.

Тема 8. Морально-этические проблемы медицинской генетики.

Еще недавно этические и правовые и в меньшей степени социальные проблемы возникали в медицинской генетике преимущественно в связи с медико-генетическим консультированием и скринингом новорожденных на некоторые наследственные болезни обмена веществ. Они затрагивали относительно небольшую часть общества в основном развитых стран, в которых медико-генетические консультации стали составной частью практического здравоохранения и не имели широкого общественного резонанса. Положение, однако, изменилось в связи с созданием новых геномных технологий и реализацией программы «Геном человека». Эти новые технологии принципиально могут затрагивать интересы значительной части членов любого общества как в развитых, так и развивающихся странах, так как создают возможности анализа генома и выявления в нем генов, которые могут реализовываться в патологические фенотипы с большей или меньшей вероятностью практически для каждого человека или, напротив, выявления генов устойчивости к различным заболеваниям и патентования их последовательностей с целью коммерческого использования. Конкретные рекомендации по способам решения этических проблем в области медицинской генетики были разработаны в рамках Программы по наследственным болезням ВОЗ: «Рекомендуемое международное руководство по этическим проблемам в медицинской генетике и медико-генетической службе» (Proposed International Guidelines on Ethical Issues in Medical Genetics and Genetic Services). Этот документ был принят на совещании ВОЗ «Этические исследования в медицинской генетике» (15—16.12.1997 г., Женева) с участием экспертов из промышленно развитых и развивающихся стран. Документ ВОЗ указывает, что к медицинской генетике, которая является частью медицины, прежде всего должны быть применены общие этические принципы медицины, такие как: • признание автономии личности, под чем подразумевается право человека самому решать все вопросы, которые касаются его здоровья, и защита лиц с ограниченной автономией (детей, лиц с умственной отсталостью и др.); • в качестве высшего приоритета рассматривается обязанность врача обеспечить блага для личности и максимальной пользы от медицинских процедур для здоровья; • непричинение вреда здоровью пациента или по крайней мере стремление минимизировать этот вред; • справедливость медицины, подразумевающая равный доступ членов общества к общественным благам, т.е. право каждого человека на равную или уравненную долю по потребности в доступе к необходимым для нормальной жизни медицинским технологиям, которые поддерживаются средствами из общественных фондов. Медицинская генетика предоставляет медицинскую помощь больным с наследственной патологией, а также их семьям. Основной целью медико-генетической службы являются: 1. помощь людям с наследственными нарушениями, а также помощь их семьям жить и участвовать в репродукции насколько возможно нормально, 2. обеспечивать семьи информацией, которая помогала бы им сделать сознательный выбор в отношении репродуктивного поведения и своего здоровья, 3. помогать семьям, обратившимся в консультацию, получить доступ к соответствующей медицинской службе (диагностической, терапевтической, реабилитационной или профилактической) или специальным органам социальной поддержки, 4. помочь семье адаптироваться к тому, что в ней есть больной с наследственной патологией, и предоставлять таким семьям информацию о новых методах лечения и других видах помощи больным с соответствующей наследственной патологией.

В связи с указанными выше целями в работе медико-генетической службы должны быть использованы следующие этические принципы. 1. Осуществлять справедливое распределение общественных средств среди тех, кто в них нуждается больше всего; 2. предоставлять свободу выбора семье в проблемах, связанных с генетикой. В решении репродуктивных проблем особое право должно принадлежать женщине; 3. в генетической службе должно доминировать добровольное согласие, идет ли речь о генетическом тестировании или лечении, необходимо ограждать семью от насилия со стороны общества, государства или медицины. Медицинская генетика должна проявлять уважение к разнообразию точек зрения, существующему в популяции относительно ее активности, пониманию людей с учетом их образовательного и интеллектуального уровня. Медико-генетическая служба должна сотрудничать с общественными ассоциациями больных и семей с наследственными болезнями, активно заниматься обучением популяции основам генетики. Медицинская генетика должна препятствовать любым формам дискриминации больных при их принятии на работу, заключении страховых договоров, при учебе. Медико-генетическая служба должна воздерживаться от предложения семьям тестов или процедур, не показанных им с медицинской точки зрения; она должна обеспечивать постоянный контроль качества службы, включая лабораторную.

19) Эвтаназия как этическая проблема: термин и понятие; причины, обострившие интерес к эвтаназии в 20-м веке; виды и практика эвтаназии в 20-м веке; Междунарондные и российские документы о практике эвтаназии; аргументы за и против.

Эвтаназия–практика прекращения жизни человека (или животного), страдающего неизлечимым заболеванием, испытывая мучительные страдания.

Термин «эвтаназия» (от греч. «эв» – хороший, «танатос» –смерть), буквально означающий «легкую», т.е. безболезненную смерть, впервые был введен в научный оборот еще в начале XVIIв. английским философом Ф. Бэконом, который призывал врачей к стремлению облегчать страдания и мучения даже безнадёжных пациентов, провозглашая обязательность помощи умирающим этической нормой.

Однако эвтаназия существовала и до введения данного термина. Известный французский социолог Эмиль Дюркгейм, исследовав суицид в древних культурах, заключил о его всеобщем распространении. Главный мотив –преклонный возраст и болезни. В прошлом имела место практика «гуманного» убийства тяжелораненых на полях сражений вместо мучительной смерти от ран, которая может расцениваться как активная эвтаназия. Неоказание же помощи тяжелораненым, обрекающее их на мучительное умирание –вариант пассивной эвтаназии – также имел место быть.

Важная веха истории культуры – эпоха Ренессанса, провозгласившая антропоцентризм в качестве мировоззренческого принципа. Благодаря философам и мыслителям этой эпохи – Мартину Лютеру, Бенедикту Спинозе, Рене Декарту, Томасу Гоббсу в общественное сознание стал проникать и прочно укрепляться принцип уважения человеческого достоинства.

Ф. Бэкон, вводя термин «эвтаназия», говорил об облегчении ухода («легкая и мирная кончина»), а не об умерщвлении. В XIX веке эвтаназия стала обозначать «умерщвление пациента из жалости» (возможно, из-за жалости, прежде всего к себе, созерцающему страдания другого). Во Франции во время эпидемии чумы спомощью ядовитого питания из гуманных соображений намеренно умерщвлялись чумные больные.

Почему же именно в ХХ веке проблема эвтаназии приобрела особенно острый характер?

Когда в конце XIX в. государства стали официально признавать естественное «право на жизнь», логично открылся соблазн и симметричного решения – «права на смерть».

Эвтаназия, как новый способ медицинского решения проблемы смерти вошла в практику современного здравоохранения под влиянием двух основных факторов.

Во-первых, прогресса медицины, который включает в себя развитие реаниматологии, позволяющей предотвратить смерть больного, т.е. работающей в режиме управления умиранием.

Во-вторых, смены ценностей и моральных приоритетов в современной цивилизации с ее идеей «прав человека» в центре внимания. Если «право на жизнь» – уже не оспаривается никем, то симметричное по отношению к нему «право на смерть» – не для всех оказывается столь однозначным.

В качестве в качестве этического основания права на смертьв данной проблеме выступает мотив милосердия. Внутреннее напряжение и проблемность ситуации эвтаназии состоит, что она

рассматривается как продолжение и конкретное выражение гуманного, нравственно уважительного отношения к тому, кому помогают умереть. Она воспринимается как исключительный случай, когда принцип гуманизма удается утвердить в своем позитивном значении через видимое отступление от него.

По способу осуществления различают: активную, пассивную и ассистируемый суицид.

Активная эвтаназия – случаи активного участия врача в смерти пациента с информированного согласия (просьбы) последнего. Журналисты назвали этот метод эвтаназии методом «наполненного шприца».

Пассивная эвтаназия – согласованный с пациентом отказ от назначений, позволяющих продлить жизнь больного, или же увеличение доз лекарства, облегчающего страдания, но сокращающего жизнь больного (чаще всего это опиоидные анальгетики); сознательное информирование безнадежного больногоо смертельной дозе принимаемого им препарата или метод «отложенного шприца»

Ассистируемый суицид – содействие врача наступлению смерти пациента с помощью обеспечения необходимыми для этого средствами или информацией (например, когда врач приготовляет лекарство (или выписывает рецепт на него), а больной сам принимает смертельную дозу этого лекарства).

По степени добровольности различают: «добровольную» (по просьбе компетентного пациента) и «недобровольную» (проводится с некомпетентным пациентом на основании решения родственников, опекунов)

Правовой аспект. История права свидетельствует о том, что к проблеме эвтаназии законодательства многих стран относились очень осторожно. В XX веке законодательство некоторых стран предусматривало смягчающее наказание за убийство безнадежного больного по его просьбе, те не менее, это расценивалось как преступление. На данный момент самая продолжительная практикаассистированного самоубийства в штате Орегон (США) (легализовано в 1997 г.).

В послевоенной Европе эвтаназия (активная) впервые была легализована в Нидерландахв 2001 году.

Перечень государств, где в настоящее время законодательно разрешена эвтаназия, довольно велик ((Бельгия, Люксембург, Швейцария, Австрия, Франция, Швеция, Германия, некоторые штаты США (Монтана, Вашингтон)).

В России эвтаназия в любой форме запрещенаи квалифицируется как уголовное преступление. Следует отметить, что Советом ФедерацииРФ подготовлен законопроект, легализующий в России эвтаназию, обсуждение которого вызывает крайне противоречивые оценки.

Этический аспект.

В Клятве Гиппократа говорится: «Я не дам никому просимого уменя смертельного средства и не покажу пути для подобного замысла». Это требование на многие века предопределило этическую позицию врача (медицинского работника) в его профессиональной деятельности по безусловному сохранению жизни пациента. Заповедь о святости человеческой жизни составляет преемственную связь национальных и международных этических документов.

Отечественные медицинские этические «обещания», «клятвы», «присяги» прямо или косвенно выразили осуждение эвтаназии. Отечественные этические документы считают эвтаназию недопустимой и

противоречащей гуманной сущности медицины.

В международных этических документах заметна эволюция от полного запрета до признания эвтаназии в исключительных случаях

Международные медицинские организации (ВОЗ, ВМА), созданные в 40-е годы

XX века как ответ на антигуманную медицинскую практику нацистских врачей и в соответствии с решениями Нюрнбергского трибунала, в своих документах закрепили требования о защите человеческой жизни.

Однако революционные изменения в медицинскойпрактике и науке в последней трети XXвека в совокупности с мощными социальными движениями в защиту прав разных социальных и общественных групп, стимулировали корректировку этических документов, причем в сторону признания права пациента на достойную смерть.

Лиссабонская «Декларация о правах больного» (1981 г.) признает в исключительных случаях в соответствии с волеизъявлением больного его право на достойную смертьв форме отказа от лечения.

«Декларация об эвтаназии»(1987 г.) считает эвтаназию неэтичной,но в то же время требует от врача «уважительного отношения к желанию больного не препятствовать течению естественного умирания».

«Заявление о пособничестве врачей при самоубийстве»(1992 г.) считает неэтичным и осуждает самоубийство при пособничестве врача, тем не менее, врач обязан уважать право пациента на отказ от медицинской помощи, даже если отказ ведет у смерти пациента.

Налицо эволюция этических норм в отношении эвтаназии от запрета до признания ее в исключительных обстоятельствах как права пациентана отказ от медицинской помощи и права на достойную смерть.

Все вопросы, связанные с проблемой эвтаназии, нуждаются в широком обсуждении медицинской и немедицинской общественностью. Пока можно зафиксировать две противоположные позиции.

20) Психология терминальных больных: основные стадии реакции пациента на сообщение неьлагоприятного диагноза. Возможности и значение применения данного знания.

Большую роль в формировании такой философии сыграла концепция психологической помощи умирающим, разработанная американским психологом Э. Кюблер-Росс (1918-2005).

Ее книга «О смерти и умирании» (1969 г.) стала настоящим бестселлером в США и во многом изменила отношение врачей к безнадежным больным.

В книге были определены стадии, которые переживает пациент, узнавший о своем неблагоприятном диагнозе: отрицание, гнев, «торг», депрессия и, наконец, принятие.

Пять стадий умирания. Получив известие о том, что он неизлечимо болен, человек в первый момент отрицает услышанное: "Это не может случиться со мной, это ошибка, вы, наверное, говорите о ком-то другом". Отрицание действует как психологический защитный механизм, предохраняющий сознание от невыносимых мыслей и переживаний. Затем человека охватывает гнев: он может вылиться в ярость, возмущение или зависть к тем, кто здоров. Часто объектом гнева становятся врачи: "От них нет никакой пользы. Они только и думают, что об игре в гольф. Они не так делают анализы и назначают неправильное лечение". Далее, как правило, наступает депрессия: человек впадает в отчаяние и ужас, теряет интерес к житейским проблемам, отдаляется от людей. Лишь немногим больным удается дожить до заключительной стадии - принятия. На этом этапе человек начинает думать о смерти с тихим смирением: "Я прожил интересную и насыщенную жизнь. Теперь я могу умереть". По мнению многих психиатров, лишь менее двух процентов людей переживают эту стадию.

Главное значение работы Элизабет Кюблер-Росс в том, что она научила врачей говорить о смерти и обсуждать ее с больными. Именно благодаря работе Кюблер-Росс в США теперь пациенту сообщают максимально полную информацию о его диагнозе и прогнозе даже в самом неутешительном случае. Американские врачи убеждены, что скрывать правду от человека - значит нарушать его священное право принимать самостоятельные решения. Причем в качестве полноценной личности, волю которой необходимо уважать, выступают не только взрослые, но даже 12-летние дети.

21) Паллиативная помощь. Хосписы; история, идеология и практика

Альтернатива эвтаназии видится в развитии паллиативной помощи.

Паллиативная помощь включает в себя не только купирование боли, медицинскую помощь и уход, но также духовную, психологическую и социальную помощь инкурабельным пациентам (с любыми заболеваниями) и их близким.

Паллиативное лечение:

— поддерживает у больного стремление к жизни, рассматривая смерть как естественный процесс;

— не торопит смерть, но и не оттягивает ее наступление;

— обеспечивает уменьшение боли и смягчение других беспокоящих больного симптомов;

— включает психологическую и духовную поддержку больного;

— предлагает систему, поддерживающую у больного способность как можно более длительно вести активную жизнь вплоть до самой его смерти;

— предлагает систему оказания помощи семье больного во время его болезни, а также после его кончины.

Такой подход соответствует и принципу уважения человеческого достоинства, и праву на достойную смертьи реализуется в хосписах.

Хоспис (от англ. Hospice –странноприимный дом, приют, богодельня) медицинское учреждение, в котором больные с прогнозируемым неблагоприятным исходом заболевания получают достойный уход и обслуживание. Хоспис отличается от больницы не только в техническом оснащении, но и в особой философии врачевания. В основе лежат этические представления о ценности человеческой жизни, даже на ее завершающем этапе.

Зародившись вначале в Восточном Средиземноморье, идея хосписов достигла Латинского мира во второй половине четвертого века нашей эры, когда Фабиола, римская матрона и открыла хоспис для паломников и больных. С этого времени множество монашеских орденов прилагали значительные усилия, чтобы выполнить заповедь из притчи об овцах и козлах- накормить алчущего, напоить жаждущего, принять странника, одеть нагого, посетить больного или узника. Эти принципы наряду с заповедью «так как вы сделали это одному из сих братьев Моих меньших, то сделали мне» были основой благотворительной деятельности, распространившейся по всей Европе.

Заботу о неизлечимо больных и умирающих принесло в Европу христианство. Античные медики, следую учению Гиппократа, полагали, что медицина не должна «протягивать свои руки» к тем, кто уже побежден болезнью. Помощь безнадежно больным считалась оскорблением богов: человеку, даже наделенному даром врачевания, не пристало сомневаться в том, что боги вынесли больному смертельный приговор.

Первое употребление слова хоспис в применении к уходу за умирающими появилось лишь в 19 веке. К этому времени часть средневековых хосписов закрылось из-за Реформации. Другие стали домами призрения для престарелых больных. В начале девятнадцатого века врачи редко приходили к умирающим больным, даже чтобы констатировать их смерть. Эту обязанность выполняли священники или чиновники.

В 1842 году Jeanne Garnier, молодая женщина, потерявшая мужа и детей, открыла первый из приютов для умирающих в Лионе. Он назывался хоспис, а также «Голгофа». Еще несколько были открыты позже в других местах Франции. Некоторые из них действуют и сейчас, и, по крайней мере, один из этих хосписов участвует в подъеме движения паллиативного ухода в этой стране.

Тридцать лет спустя, в 1879 году ирландские Сестры Милосердия независимо от хосписов Jeanne Garnier основали в Дублине Хоспис Богоматери для умирающих. К тому времени, когда орден открыл еще один хоспис, хоспис Святого Иосифа в лондонском Ист-Энде в 1905 году, в городе уже действовали, по меньшей мере, три протестантских хосписа, которые назывались «Дом отдохновения» (открылся в 1885 году), «Гостиница Божия», позднее «Хоспис Святой Троицы» (открылся в 1891 году) и «Дом святого Луки для бедных умирающих» (открылся в 1893 году). Последний, основанный Говардом Барретом и Методистской миссией в Восточном Лондоне, публиковал подробные и живые Годовые отчеты.

Доктор Баррет размещал там захватывающие истории об отдельных пациентах, их личности. Он писал очень мало о симптоматическом лечении, но живо описывал характер своих пациентов, их мужество перед лицом смерти. Он глубоко сочувствовал семьям умерших, оставшимся дома в такой нищете, которой не могла помочь ни одна социальная организация.

Именно в этот хоспис в 1948 году пришла Cicely Saunders, основательница современного хосписного движения. И даже в то время, спустя 40 лет, молодым сотрудникам раздавали экземпляры Годовых отчетов, чтобы дать им представление о духе настоящей хосписной работы.

Основным вкладом Cicely Saunders в хосписное движение и, таким образом, в целую отрасль паллиативной медицины было установление режима приема морфина не по требованию, а по часам. Такой режим выдачи обезболивающего был действительно огромным и революционным шагом вперед в деле ухода за больными с неизлечимыми стадиями рака. Хоспис использовал для снятия боли так называемый "Бромптонский коктейль", состоящий из опиоидов, кокаина и алкоголя, используемый врачами Бромптонской больницы для пациентов с поздними стадиями туберкулеза.

Другая важнейшая работа, посвященная уходу за умирающими, была опубликована мемориальным Фондом Марии Кюри в 1952 году. Это доклад, составленный по результатам вопросника, разосланного районным медсестрам. Он систематически описывает симптомы физического и социального стресса у раковых больных, находящихся дома. Основываясь на полученной информации, Фонд Марии Кюри начал организовывать стационары и выездные службы, готовить медсестер для домашнего ухода, проводить фундаментальные исследования и создавать образовательные программы.

После того, как в 1967 году хоспис святого Христофора, первый современный хоспис, созданный усилиями Cicely Saunders, открыл в Великобритании свой стационар, а в 1969 году организовал выездную службу, туда приехала делегация из Северной Америки. Флоренс Вальд, декан школы медсестер в Еле и Эдд Добингел, священник Университетского госпиталя были среди основателей первой выездной службы хосписа в гор. Нью Хэвен, штат Коннектикут. В 1975 году хоспис появился и в Канаде, в Монреале. Этот хоспис был основан на базе очень скромного отдела паллиативной помощи и включал в себя выездную службу, а также несколько врачей-консультантов. Это было первое употребление слова "паллиативный" в этой области, так как во франкоязычной Канаде слово хоспис означало опеку или недостаточную помощь.

В 1969 году выходит в свет книга «О смерти и умирании», написанная Элизабет Кюблер-Росс. Эта книга произвела революцию в общественном сознании того времени. Доктор Кюблер-Росс в своей книге утверждает, что смерть - это не «недоработка медицины», а естественный процесс, заключительная стадия роста человека. Проработав много лет с неизлечимо больными в медицинском центре университета Колорадо, она имела возможность наблюдать и описывать процесс умирания от паники, отрицания и депрессии до примирения и принятия. Именно Элизабет Кюблер-Росс положила начало обсуждению темы смерти в медицинском сообществе, доказывая врачам, что высокотехнологичная медицина не способна решить всех проблем человеческого существования.

С начала 1980-х годов идеи хосписного движения начинают распространяться по всему миру. С 1977 года в хосписе Святого Христофора начинает действовать Информационный центр, который пропагандирует идеологию хосписного движения, помогает только что созданным хосписам и группам добровольцев литературой и практическими рекомендациями по организации дневных стационаров и выездных служб.

В 1992 году в Москве организуется небольшая группа добровольцев и медицинских работников, помогающая неизлечимо больным на дому. В 1994 году при финансовой и административной поддержке правительства Москвы, в центре города, на улице Доватора открывается новое здание для Первого Московского хосписа.

Идеи хосписного движения продолжают распространяться по всей России. Всего в России сейчас существует около 45 хосписов, в том числе в Казани, Ульяновске, Ярославле, Самаре, Кемеровской области и других городах.

Развитие хосписного движения и открытие огромного числа этих учреждений в различных странах постепенно привело к тому, что понятие «хоспис» стало включать в себя не только тип учреждения для неизлечимо больных, но и концепцию ухода за умирающими больными (Mount).

Учитывая специфику ухода за пациентами хосписа, отсутствие других медико-социальных учреждений с аналогичными целями и задачами, представляется целесообразным в ряде случаев использование слова «хоспис» и для обозначения системы ухода за умирающими больными и оказания медико-социальной и психологической помощи им и их родственникам.

Такое двуединое толкование слова «хоспис» органически связывает тип медико-социального учреждения с системой ухода за умирающими больными, что дает возможность расширить рамки этого понятия.

К понятию «хоспис» тесно примыкает понятие «паллиативная помощь». Система ухода, которая направлена на оказание больному помощи для облегчения его соматического и психического состояния, а также на поддержание его социального и духовного потенциала получила название системы паллиативной помощи.

С принятием Федеральн ого закон а Р Ф от 21 ноября 2011 г. N 323 - ФЗ « Об основах охраны здоровья граждан РФ » в первые в России паллиативная помощь вошла в программу государственных гарантий

22) Медиализация смерти и развитие реаниматологии. Стадии умирания. Понятие клинической смерти и биологической смерти. Становление концепции смерти мозга: этические и медицинские проблемы. Этические принципы диагностики смерти мозга

Для медицины долгое время проблема смерти не стояла. Со времен Гиппократа до XVII в. вполне этичным и законным считалось прекращение лечения после обнаружения знаков смерти – «гииппократова лика». В XVII - XVIII вв. стали интересоваться специал ь ными критериями смерти. В XIX в. были разработаны критерии и методы, которые в основном касались дыхания и кровообращения, врачи получили право на констатацию смерти.

Традиционно (и в культуре, и в медицине) смерть человека рассматривалась как мгновенное необратимое прекращение жизнедеятельности основных витальных функций организма – дыхания и кровообращения. Это кардио - пульмонологический критерий.

Вплоть до 60 - х годов ХХ в., он был единственным критерием смерти человека. Здесь «организм» и «человек» – взаимозаменяемые термины. Именно этот облик смерти господствовал в традиционном сознании и был связан с христианским пониманием сердца и дыхания как основ жизни.

Различение клинической смерти (обратимого этапа умирания) и биологической смерти (необратимого этапа умирания) явилось определяющим для становления реаниматологии – науки, изучающей механизмы умирания и механизмы оживления умирающего организма

Термин «реаниматология», как и термины «клиническая смерть» и «биологическая смерть» были впервые введены в научный оборот академиком В. А. Него в ским в 1961 году (1907 - 2003), по праву считающимся «отцом реаниматологии»

В середине 50 - х годов ХХ века появились синхронизированная искусственная вентиляция легких (ИВЛ), препараты для поддержания а ртериального давления и се р дечной деятельности, которые позволяют предотвратить смерть у ряда больных, но в то же время, для других больных это «поддержание» оказывается лишь способом продления умирания.

В 1959 г. французские неврологи П. Молляре и М. Г улон описали состояние 23 - х пациентов реанимационного отдел е ния парижского госпиталя, которое назвали запредельной (необратимой) комой.

Состояние «запредельная кома» означает не функциональность мозга (отсутствие сознания, собственного дыхания, рефлексов с уровня ствола мозга). Врачи подчеркивали ятрогенность этого состояния, утверждая, что больной в такой глубочайшей и необратимой коме является жертвой совреме н ных технологий реанимации.

В границах новых достижений медицины бьющееся сердце и дыхание – не есть признаки жизни. Практика реаниматологии и потребности трансплантологии оказались связаны с преодолением традиционных критериев человеческой смерти – прекращения дыхания и сердцебиения и выходом на уровень принятия новой концепции смерти – смерти мозга.

Состоит из нескольких стадий, последовательно сменяющих друг друга:

1. Предагональное состояние. Оно характеризуется глубокими нарушения- ми деятельности центральной нервной системы, проявляется заторможен- ностью пострадавшего, низким артериальным давлением, цианозом, блед- ностью или "мраморностью" кожных покровов. Такое состояние может длиться достаточно долго, особенно в условиях оказания медицинской помощи.

2. Следующая стадия - агония. Последняя стадия умирания, в которой еще проявляются главные функции организма в целом - дыхание, кровообращение и руководящая деятельность центральной нервной системы. Для агонии характерна общая разрегулированность функций организма, поэтому обеспеченность тканей питательными веществами, но главным образом кислородом, резко снижается. Нарастающая гипоксия приводит к остановке функций дыха- ния и кровообращения, после этого организм переходит в следующую стадию умирания. При мощных разрушающих воздействиях на организм агональный период может отсутствовать (как и предагональный) или продолжаться недолго, при некоторых видах и механизмах смерти он может растягиваться на несколько часов и даже более.

3. Следующий этап процесса умирания - клиническая смерть. На этом этапе функции организма в целом уже прекратились, именно с этого момента и принято считать человека мертвым. Однако в тканях сохраняются мини- мальные обменные процессы, поддерживающие их жизнеспособность. Этап кли- нической смерти характеризуется тем, что мертвого уже человека еще можно вернуть к жизни, вновь запустив механизмы дыхания и кровообращения. При обычных комнатных условия продолжительность этого периода составляет 6-8 минут, что определяется временем, в течение которого можно полноценно восстановить функции коры головного мозга.

4. Биологическая смерть - это конечный этап умирания организма в це- лом, сменяющий клиническую смерть. Характеризуется необратимостью изме- нений в центральной нервной системе, постепенно распространяющейся на остальные ткани. С момента наступления клинической смерти начинают развиваться пос- мертные изменения тела человека, которые обусловливаются прекращением функций организма, как биологической системы. Они существуют параллельно с продолжающимися процессами жизнедеятельности в отдельных тканях.

В 1968 г. в Гарвардском университете на медицинском факультете была создана специальная комиссию для исследования медицинских, правовых и философских аспектов проблемы смерти мозга, которая сформулировала новые критерии смерти, названные гарвардскими.

Диагноз «смерть мозга» устанавливается на основании этих критериев (арекативная кома, апноэ, исчезновение рефлексов). В том же году Всемирная медицинская ассоц и ация закрепила гарвардские критерии в Сиднейской декларации относительно констатации факта смерти (ВМА, 1968, дополнена 1983).

После этого новая концепция смерти мозга стала распространяться во всем мире. В США далеко не сразу во всех штатах был принят новый гарвардский стандарт.

В настоящее время смерть мозга в большинстве стран мира юридически признана эквивалентной смерти человека. Это единственное состояние в медицине, при котором врачи имеют все юридические основания сразу же после установления диагноза выключить аппарат ИВЛ.

Отечественная медицина приняла гарвардский стандарт одной из последних.

Только после снятия с должности академика Б. А. Петровского, который его не принимал, в 1985 году новый критерий был введен инструкцией Минздрава, а в 1992 - м – утвержден федеральным законом о трансплантации.

Принятие «гарвардских критериев» смерти, согласно которым у пациентов с диагнозом «смерть мозга» можно еще в течение некоторого времени искусственно поддерживать вегетативные функции в организме, сделало трансплантацию жизненно важных органов юридически возможной.

Понятие «смерть мозга» неоднозначно. Выделяют три определения смерти мозга:

гибель всего мозга, включая его ствол, с необратимым бессознательным состоянием, прекращением самостоятельного дыхания и исчезновением всех стволовых рефлексов;

гибель ствола мозга (могут сохраняться признаки жизнеспособности полушарий мозга, в частности их электрическая активность);

гибель отделов мозга, ответственных засознание, мышление, т.е. за сохранность

человека как личности.

Сложность проблемы смерти мозга в том, что она представляет собой дилемму: для одних – это еще длящаяся жизнь, для других – уже наступившая смерть. Сама же смерть трактуется не как «точечное» событие, а как процесс с достаточно размытыми параметрами. Развитие реаниматологии создало «зону неопределенности» между состояниями «явно жив» и «явноумер».

Безусловно, комплекс технических средств для поддержания жизни дает возможность предотвратить смерть у ряда больных, но в то же время, для других больных это «поддержание» оказывается лишь способом продления умирания. Реанимация – это непосредственное свидетельство научно-технических достижений человека.

Принятие критерия смерти мозга рождает много проблем, связанных с отношением к людям в устойчивом вегетативном состоянии, клинически диагностируемом как смерть высшего мозга.

Специальных законов, определяющих статус людей в вегетативном состоянии, сегодня нет нигде. Если человек не признан мертвым, то он «по умолчанию» считается живым.

Жизнеподдержвающее лечение для таких «вегетативных пациентов» определяется выбором самого пациента (прижизненно зафиксированном документально) или его родственниками.

С точки зрения права, такие пациенты относятся к категории недееспособных субъетов. Все юридически значимые вопросы за них решают официально назначенные опекуны (как правило, кто-то из ближайших родственников). Эта норма закреплена законодательно во многих странах, включая Россию.

В Сиднейской декларации отмечено, что смерть – это последовательный процесс гибели отдельных клеток и тканей, неодинаково устойчивых к кислородному голоданию. Задача врача – не абота об отдельных группах клеток, а борьба за сохранение целостности личности. Важен момент ее потери. Этот момент соответствует прекращению интегративных функций головного мозга, в частности, стволовых. После его наступления, этически допустимо прекращать реанимацию. Констатация «смерти мозга» определяет смерть личности, в границах которой возможна «растительная» жизнь, например, до изъятия органов пациента для трансплантации. И лишь после «забора» или «изъятия» можно обеспечить смерть (опять же искусственно), теперь уже биологическую.