Приступ бронхиальной астмы

Приступ бронхиальной астмы - остро развившееся и/или прогрессивно ухудшающееся экспираторное удушье, затрудненное и/или свистящее дыхание, спастический кашель или сочетание этих симптомов при резком снижении показателя пиковой скорости выдоха.

Клиническая диагностика бронхиальной астмы у детей базируется на выявлении таких симптомов, как эпизодическая экспираторная одышка, свистящие хрипы, чувство сдавления в груди, кашель. Одышка носит, как правило, экспираторный характер с участием вспомогательной мускулатуры. Кашель имеет приступообразный характер, иногда с отхождением густой, вязкой мокроты. Острые приступы бронхиальной астмы классифицируются как легкие, средней тяжести и тяжелые на основе клинических симптомов и ряда функциональных параметров.

Положение ребенка в момент астматического приступа вынужденное -ортопноэ. Отмечается раздувание крыльев носа, набухание шейных вен. Кожные покровы - бледные; цианоз носогубного треугольника, акроцианоз. В легких на фоне неравномерно проводимого дыхания выслушиваются диффузные сухие, свистящие хрипы, а также разнокалиберные влажные хрипы.

Симптомы болезни, как правило, появляются или усиливаются ночью и в утренние часы.

Критерии оценки степени тяжести приступа бронхиальной астмы

Признаки	Легкий	Средний	Тяжелый	Статус
Физическая активность	Сохранена	Ограничена	Резко снижена	Резко снижена или отсутствует
Речь	Сохранена	Ограничена	Резко затруднена	Отсутствует
Сознание	Не изменено, иногда возбужде-ние	Возбужде-ние	Возбуждение, «дыхательная паника»	Спутанность или кома
Частота дыхания	Нормальная или на 30% учащенное	Выраженная экспираторная одышка	Резко выраженная экспираторная одышка	Тахипноэ или брадипноэ
Участие вспомогательной мускулатуры	Нерезко выражено	Выражено	Резко выражено	Парадоксальное дыхание
Частота пульса	Увеличена а	Увеличена	Резко увеличена	Брадикардия
Дыхание при аускультации	Свистящие хрипы в конце выдоха	Свистящее на вдохе и выдохе	Резко выраженное свистящее или ослабленное	«Немое легкое», отсутствие шумов
Пиковая скорость выдоха	70-90% от нормы	50-70% от нормы	менее 50% от нормы
*РаСО2	< 35 мм рт. ст.	< 35-40 мм рт. ст.	> 40 мм рт. ст.
**SaO2	> 95%	90-95%	< 90%
Объем бронхоспазмолитической терапии в последние 406 часов	Бронхоспазмолитическая терапия не проводилась или использовались низкие/средние дозы		Использовались высокие дозы препаратов. Возможна передозировка адреномиметиков и/или теофиллина

Примечание:*- является важным объективным критерием, используется у детей старше 5 лет; ** - в настоящее время определяется преимущественно в стационаре

Общие принципы оказания неотложной помощи:

• придать ребенку удобное сидячее положение;

• освободить от стесняющей одежды;

• обеспечить доступ свежего воздуха;

• удалить причинно-значимые аллергены или триггерные факторы;

• уточнить ранее проводимое лечение: количество доз, путь введения, время;

• оценить тяжесть приступа, провести пикфлуометрию (если ребенок обучен ранее);

Неотложная помощь при легком приступе бронхиальной астмы:

1. 1-2 дозы одного из бронхоспазмолитических препаратов с помощью дозирующего аэрозольного ингалятора через спейсер или небулайзер:

бета-2-агониста (вентолин, сальбутамол) - предпочтителен у детей старшего возраста; М-холинолитик (атровент) - предпочтителен у детей раннего возраста и при ночных приступах;

2. Оценить эффект терапии через 20 мин. При неудовлетворительном эффекте повторить ингаляцию бронхоспазмолитика из дозирующего ингалятора или через небулайзер (каждые 20 мин в течение часа). При отсутствии эффекта срочная госпитализация, при транспортировке положение сидя.

Неотложная помощь при среднетяжелом приступе бронхиальной астмы:

1. 1-2 дозы одного из бронхоспазмолитических препаратов (см. неотложную помощь при легком приступе бронхиальной астмы);

2. при отсутствии дозирующего аэрозольного ингалятора или небулайзера возможно введение 2,4% раствора эуфиллина в дозе 4-5 мг/кг на изотоническом растворе хлорида натрия в/в струйно медленно в течение 10-15 мин.

3. Оценить эффект терапии через 20 мин. При неудовлетворительном эффекте повторить ингаляцию бронхоспазмолитика из дозирующего ингалятора или через небулайзер (каждые 20 мин в течение часа). При отсутствии эффекта вызов бригады интенсивной терапии и срочная госпитализация, при транспортировке положение сидя.

Неотложная помощь при тяжелом приступе бронхиальной астмы.

1. Вызов бригады интенсивной терапии.

2. Срочная госпитализация в положении сидя;

3. Оксигенотерапия через маску или катетер;

4. Проведение ингаляционной терапии:

- бронхоспазмолитики через небулайзер: бета-2-агонисты периодически синтервалом 20 мин в течение часа, затем каждые 1-4 часа по необходимости или проводится длительная небулизация;

- при отсутствии небулайзера назначается 2-3 ингаляции дозирующего аэрозоля (сальбутамол) через спейсер каждые 20 мин в течение часа, затем каждые 1-4 часа, как необходимо;

5. При отсутствии ингаляционной техники или при недостаточном эффекте от ингаляционных методов ввести 2,4% раствор эуфиллина в/в струйно медленно в течение 20-30 мин в дозе 4-5 мг/кг , затем при необходимости в/в капельно в течение 6-8 часов в дозе 0,6-0,8мг/кг/час;

5.Одновременно ввести глюкокортикостероиды в/в или в/м в дозе по преднизолону 2 мг/кг;

Не рекомендуется использовать при приступе бронхиальной астмы у детей:

• антигистаминные препараты (димедрол, супрастин и др.);

• седативные препараты (седуксен, оксибутират натрия и др.);

• фитопрепараты, горчичники, банки;

• препараты кальция, сульфат магния;

• муколитики (трипсин, химотрипсин);

• антибиотики (показаны только при наличии бактериальной инфекции);

• эфедринсодержащие препараты (солутан, бронхолитин);

• неселективные бета-адреномиметики (астмопент, алупент);

• пролонгированные бета-2-агонисты ( сальмотерол, фенотерол).