Алгоритм неотложной помощи:
• Для обеспечения максимального притока крови к мозгу следует уложить пациента на спину, приподняв ноги или усадить, опустив его голову между коленями.
• Обеспечить свободное дыхание: развязать галстук, расстегнуть воротник.
• Брызнуть холодной водой на лицо.
• Открыть окно для увеличения притока воздуха.
• Оксигенотерапия.
• Контроль ЧСС, АД.
СПОСОБ ПРИМЕНЕНИЯ И ДОЗЫ ЛЕКАРСТВЕННЫХ СРЕДСТВ
• Средства с рефлекторным стимулирующим действием на дыхательный и сосудодвигательный центр: 10% водный раствор аммиака (нашатырный спирт): осторожно подносят небольшой кусок ваты или марли, смоченной раствором аммиака, к ноздрям пациента на 0,5—1 с (можно также использовать ампулу с оплёткой — при отламывании кончика ампулы ватно-марлевая оплётка пропитывается раствором).
• При значительном снижении АД
o Мидодрин (гутрон*) перорально по 5 мг (в таблетках или 14 капель 1% р-ра), максимальная доза — 30 мг/сут. Начало действия через 10 мин, максимальный эффект через 1—2 ч, продолжительность 3 ч. Допустимо в/м или в/в введение в дозе 5 мг. Противопоказан при фе¬охромоцитоме, облитерирующих заболеваниях артерий, закрытоуголь¬ной глаукоме, гиперплазии предстательной железы (с задержкой мочи), механической обструкции мочевыводящих путей, тиреотоксикозе.
o Фенилэфрин (мезатон*) в/в медленно 0,1-0,5 мл 1% р-ра в 40 мл 0,9% р-ра натрия хлорида. Действие начинается сразу после внутривенного введения и продолжается в течение 5—20 мин. Противопоказан при фибрилляции желудочков, инфаркте миокарда, гиповолемии, феохромоцитоме, беременности, у детей до 15 лет.
• При брадикардии и остановке сердечной деятельности: атропин 0,5-1 мг в/в струйно, при необходимости через 5 мин введение повторяют до общей дозы 3 мг. Доза атропина менее 0,5 мг может парадоксально снизить ЧСС! При брадиаритмии по витальным показаниям противопоказаний нет. С осторожностью применяют при закрытоугольной глаукоме, тяжёлой сердечной недостаточности, ИБС, митральном стенозе, атонии кишечника, гиперплазии предстательной железы, почечной недостаточности, артериальной гипертензии, гипертиреозе, миастении, беременности.
•При гипогликемических обмороках (при обмороке более 20 сек ех juvantibus): 50 мл 40% р-ра глюкозы в/в (не более 120 мл из-за угрозы отёка головного мозга). Предварительно следует ввести 2 мл 5% тиамина (100 мг) для предупреждения потенциально смертельной острой энцефалопатии Гайе-Вернике, которая развивается вследствие дефицита витамина В1, усугубляющегося на фоне поступления больших доз глюкозы, особенно при алкогольном опьянении и длительном голодании.
• При обмороке на фоне судорожного припадка: диазепам в/в 10 мг в 10 мл 0,9% р-ра натрия хлорида, со скоростью не более 3 мл/мин (при большей скорости существует риск остановки дыхания). Допустимо ректальное введение раствора в дозе 0,2-0,5 мг/кг у взрослых и детей.
• При кардиогенных и церебральных обмороках проводят лечение основного заболевания.
• При остановке дыхания и/или кровообращения проводят сердечно-лёгочную реанимацию (см. статью «Сердечно-лёгочная реанимация у взрослых»).
ПОКАЗАНИЯ К ГОСПИТАЛИЗАЦИИ
Госпитализации с целью лечения подлежат пациенты:
• с повреждениями, возникшими вследствие падения при обмороке;
• при нарушениях ритма и проводимости, приведшими к развитию обморока;
• с синкопе, вероятно вызванным ишемией миокарда;
• с вторичными синкопальными состояниями при заболеваниях сердца и лёгких;
• с острой неврологической симптоматикой.
Госпитализации с целью уточнения диагноза подлежат пациенты:
• при подозрении на заболевание сердца, в том числе с изменениями на ЭКГ;
• при развитии синкопе во время физической нагрузки;
• с семейным анамнезом внезапной смерти;
• с аритмией или ощущением перебоев в работе сердца непосредственно перед обмороком;
• при развитии синкопе в положении лёжа;
• с рецидивирующими обмороками.
РЕКОМЕНДАЦИИ ДЛЯ ОСТАВЛЕННЫХ ДОМА БОЛЬНЫХ
• При ортостатических обмороках — постепенно переходить из горизонтального положения в вертикальное.
• При никтурических обмороках — ограничить приём алкоголя и мочиться сидя.
• При гипогликемических обмороках — контролировать концентрацию глюкозы в крови.
• При обмороке, обусловленном приёмом ЛС, — проконсультироваться у лечащего врача для коррекции проводимой терапии.
• При кардиогенных и церебральных обмороках необходимо лечить основное заболевание.
Демонстрация техники применения воздуховода и роторасширителя.
Задача № 17.
Рабочий упал с движущейся грузовой машины вниз головой. Лежит на обочине дороги Объективно: сознание отсутствует, изо рта и носа выделяется кровь, на лице и одежде следы рвотных масс. Дыхание поверхностное, прерывистое. Пульс учащен.
Задания:
1. Определите неотложное состояние, развившееся у пациента.
2. Составьте и аргументируйте алгоритм оказания неотложной помощи.
3. Продемонстрируйте технику наложения ватно-марлевых колец.
Ответ:
1Открытая ЧМТ (Перелом основания черепа).
2 Алгоритм оказания неотложной помощи:
Неотложная помощь при всех формах травматических повреждений ЦНС состоит в осторожной транспортировке больного в нейрохирургическое отделение.
Чтобы предотвратить развитие вторичного повреждения головного мозга все лечебные мероприятия должны проводиться немедленно.
• При необходимости показано проведение сердечно-лёгочной реанимации (см. также статью «Сердечно-лёгочная реанимация у взрослых»).
o Дыхательные пути
— Во избежание развития гипоксии и для предотвращения повышения внутричерепного давления проводят раннюю интубацию трахеи. Не рекомендовано для облегчения интубации трахеи использовать миорелаксанты (исключение может быть сделано только в том случае, если в составе бригады имеется анестезиолог-реаниматолог и оборудование для проведения ИВЛ). В ходе интубации трахеи следует избегать переразгибания шеи. Помощник должен фиксировать шейный отдел позвоночника, слегка подтягивая за голову пострадавшего. До получения результатов рентгенограмм шейного отдела позвоночника каждого пациента следует рассматривать как пострадавшего с повреждением шейного отдела позвоночника.
— Если в течение 30 с интубация трахеи не удалась, следует провести микротрахеостомию или коникотомию. Наложение трахеостомы на месте происшествия нецелесообразно.
— Важно помнить, что при восстановлении проходимости дыхательных путей у пострадавших с ЧМТ нельзя использовать так называемый тройной приём Сафара, поскольку при повреждении шейного отдела позвоночника он может стать роковым для пострадавшего. Для ликвидации или предотвращения западения языка у этих больных необходимо использовать воздуховод. Наилучшим и наиболее простым решением на догоспитальном этапе считают иммобилизацию шейного отдела позвоночника (воротник) с последующей интубацией трахеи при помощи ларингеальной маски (рис. 13-2) или комбитьюба (устройство для восстановления проходимости дыхательных путей в упрощённом варианте и проведения ИВЛ даже средним медицинским работником.
— Назотрахеальная интубация противопоказана при подозрении на перелом основания черепа из-за высокой вероятности инфицирования из носоглотки.
— Механическая очистка верхних дыхательных путей от инородных тел (рвотные массы и пр.) следует проводить энергично и быстро в течение 5—10 с. У пациентов с исходной брадикардией существует вероятность развития ларингоспазма, бронхоспазма или даже остановки сердца. В этих случаях целесообразно ввести 0,5 мг атропина.
— Критерием адекватности и одновременно целью респираторной терапии на месте происшествия служат РаСО2 30—35 мм рт.ст. и сатурация гемоглобина кислородом не менее 94%, розовые ногти и губы, отсутствие одышки, хорошая подвижность грудной клетки, отсутствие затруднений на вдохе и выдохе.
o Восстановление системной гемодинамики
— При проведении сердечно-лёгочной реанимации важны следующие правила: непрямой массаж сердца с частотой 80—90 (но не более 100 в минуту). В случаях, когда реанимацию проводит один человек, на 3-4 компрессии грудной клетки делают 1 вдох, а когда несколько человек — 5-6 на 1 вдох.
— Полезно поднять ноги пострадавшего, поскольку это приводит к увеличению ОЦК. В силу гравитации в малый круг кровообращения поступает дополнительный объём крови (до 20% от сосудистой ёмкости большого круга кровообращения), и во время компрессии грудной клетки увеличивается объём поступающей к головному мозгу крови. После прекращения компрессии грудной клетки кровь из артерий поднятых ног быстро устремляется обратно, что способствует более эффективному кровотоку в коронарных артериях благодаря ускорению захлопывания аортальных клапанов.
— Для поддержания адекватного мозгового кровотока рекомендованы повышенные дозы эпинефрина. Введение эпинефрина в повышенных дозах способствует созданию диастолического давления в аорте, достаточного для обеспечения адекватного коронарного кровотока, повышается перфузионное давление мозга, что способствует улучшению неврологического исхода сердечно-лёгочной реанимации. Препарат можно вводить интратрахеально, увеличивая при таком пути введения дозу в 2-2,5 раза, используя для разведения каждой дозы 0,9% р-р хлорида натрия. Следует иметь в виду, что эпинефрин увеличивает метаболизм в миокарде и его возбудимость в большей степени, чем повышается мозговой кровоток.
• В последние годы магния сульфат всё чаще применяют для защиты мозга в различных экстремальных ситуациях у взрослых и детей. Существуют данные, что этот препарат подавляет избыточную активность так называемых возбуждающих аминокислот в пострадавшем мозге.
• Препаратами выбора для нормализации сердечного ритма считают бретилия тозилат в дозе 5 мг/кг в/в в течение 2 мин, амиодарон в дозе 300-450 мг в/в струйно. бетта-Адреноблокаторы необходимо использовать с осторожностью из-за опасности снижения сердечного выброса (например, анаприлин* по 0,5—1 мг медленно в/в дробно до общей дозы 5 мг).
• Почти обязательное прежде введение хлорида кальция в настоящее время рекомендуют ограничить только случаями явной гипокальциемии. Показано, что хлорид кальция способствует развитию реперфузионных нарушений метаболизма нейронов, может быть причиной нарушения сократимости кардиомиоцитов.
• Для предотвращения гиповолемии следует быстро восполнить ОЦК: при этом среднее АД должно достигнуть уровня 90 мм рт.ст. Для восполнения ОЦК у пострадавших с ЧМТ на месте происшествия опти¬мально использовать 0,9% р-р хлорида натрия. Необходимости в рез¬ком ограничении инфузий 0,9% р-ра хлорида натрия пострадавшим с ЧМТ нет. Наряду с 0,9% р-ром хлорида натрия препаратами выбора для восполнения ОЦК и стабилизации гемоциркуляции в настоящее время считают растворы гидроксиэтилкрахмала в объёме не более 1,5—2 л.
• Мероприятия при наличии симптомов повышения внутричерепного дав¬ления.
o Приподнятый до 30° головной конец носилок.
o Для купирования отёка мозга при появлении признаков внутриче¬репной гипертензии (головная боль и нарастание неврологической симптоматики при достаточной оксигенации и стабильном АД) лучше применять осмотические диуретики, в частности маннитол, в дозе 100—200 мл 20% р-ра; при необходимости в дальнейшем вводят 100 мл препарата каждые 4 ч. Для быстрого снижения внутричерепного дав-ления дополнительно назначают фуросемид.
• Для купирования судорожного синдрома применяют диазепам (10-20 мг в/в).
• С целью нейропротекции назначают этилметилгидроксипиридина сук¬цинат (200 мг в/в), цитофлавин* (10-20 мл в 200 мл 0,9% р-ра натрия хлорида в/в капельно), глицин (1 г сублингвально), семакс* по 2-3 капли 1% р-ра в каждую ноздрю.
3 Демонстрация техники наложения ватно-марлевых колец.
Задача № 18.
Фельдшера вызвали на дом к больному Б., 40 лет, который жалуется на сильные боли в области сердца давящего характера, иррадирующие в левую руку, под левую лопатку, чувство жжения за грудиной. Приступ возник 2 ч. назад. Прием нитроглицерина эффекта не дал. Заболевание связывает со стрессовой ситуацией на работе.
Объективно: общее состояние средней тяжести, сознание ясное, температура 36,80С. Больной мечется, беспокоен. Кожные покровы и видимые слизистые оболочки бледные. Дыхание везикулярное, ЧДД 20 в мин. Тоны сердца ритмичные, приглушены. ЧСС 92 в мин. АД 110/70 мм рт.ст. Абдоминальной патологии не выявлено.
Задания:
1. Определите неотложное состояние, развившееся у пациента.
2. Составьте и аргументируйте алгоритм оказания неотложной помощи.