Стратегия выбора НПВП
Основана на
1.безопасности лечения с учетом наличия или отсутствия соответствующих факторов риска,
2.стоимости лечения
3.предпочтения пациента (для лиц, уже принимающих эти препараты в течение длительного времени).
Факторы риска
Умеренный риск: |
Высокий риск |
Очень высокий риск: |
|||
НПВП- |
Кардиоваскуля |
НПВП- |
Кардиоваскуля |
НПВП- |
Кардиоваску |
гастропат |
рные |
гастропатия |
рные |
гастропатия: |
лярные |
ия: |
катастрофы: |
: |
катастрофы: |
|
катастрофы: |
1 - |
1- |
1 – |
1 - |
1 – язвы, |
1 – ИБС + |
пожилой |
компенсирован |
язвенный |
некомпенсиров |
осложненны |
перенесенны |
возраст |
ная АГ и ХСН; |
анамнез; |
анная АГ и ХСН, |
е |
й ИМ |
без |
2 – наличие |
2 – прием |
неосложненная |
кровотечени |
(инфаркт |
дополнит |
«традиционны |
аспирина, |
ИБС. |
ем или |
миокарда) |
ельных |
х» |
антикоагул |
|
перфорацие |
или операции |
факторов |
кардиоваскуля |
янтов и |
|
й; 2 – часто |
(АКШ, |
риска; |
рных факторов |
иных |
|
рецидивиру |
эндоваскуляр |
2 – язвы в |
риска при |
препаратов, |
|
ющие язвы |
ное |
анамнезе |
отсутствии |
влияющих |
|
(особенно |
стентировани |
(редкие |
признаков |
на |
|
НПВП- |
е и др.), а |
рецидивы |
ИБС, |
свертываем |
|
индуцирован |
также |
язв); |
подтвержденн |
ость крови. |
|
ные); 3 – |
ишемический |
3 – прием |
ых клинически |
|
|
комбинация |
инсульт. |
глюкокор |
или |
|
|
двух |
|
тикоидов; |
инструменталь |
|
|
факторов |
|
4 – |
ными |
|
|
риска и |
|
курение и |
методами. |
|
|
более. |
|
прием |
|
|
|
|
|
алкоголя; 5 –H. Pylori.
Селективность НПВП
Неселективные |
Селективные |
|
|
Селективные |
Неселективные |
Селективные |
Специфически |
ингибиторы |
ингибиторы ЦОГ-1 |
ингибиторы |
е ингибиторы |
ЦОГ-1: низкие |
и ЦОГ- |
ЦОГ-2: |
ЦОГ- |
дозы аспирин |
2: диклофенак, |
мелоксикам, |
2: целекоксиб, |
а. |
кеторолак, |
нимесулид |
валдекоксиб (" |
|
ибупрофен, |
|
Бекстра"), пар |
|
напроксен, |
|
екоксиб ("Дина |
|
кетопрофен, индо |
|
стат"), эторико |
|
метацин, |
|
ксиб ("Аркокси |
|
этодолак, аспирин, |
|
а®"). |
парацетамол,
метамизол,
пироксикам, а
также
большинство
других
современных
НΠΒП.
Алгоритм выбора конкретного НПВП с учетом факторов риска лекарственных осложнений:
Вначале необходимо оценить:
1 – степень риска ЖКТ- и кардиоваскулярных осложнений;
2 – наличие диспепсии;
3 – наличие серьезных хронических заболеваний*;
4 – кожные реакции на НПВП в анамнезе.
перечисленные факторы отсутствуют,
то
• возможно назначение любых неселективных НПВП: ацеклофенак, диклофенак, ибупрофен, кетопрофен (2-я линия: индометацин, пироксикам, лорноксикам, напроксен);
• могут быть назначены и селективные НПВП на усмотрение лечащего врача.
Препараты выбора при серьезных коморбидных
заболеванияхЛуот чшеназначенияотказаться НПВП
1.гепатобилиарной системы: мелоксикам, целекоксиб;
2.почек: мелоксикам, целекоксиб (при ХПН доза не более 7,5 мг и 100-200 мг/сут соответственно);
3.болезнь Крона, НЯК: селективные НПВП;
4.бронхиальная астма: селективные НПВП;
5.кожные реакции на НПВП: мелоксикам.
Если отсутствуют
факторы риска и хронические заболевания, но имеется диспепсия, то
•в этом случае назначают ацеклофенак, ибупрофен или селективный НПВП (с/без гастропротекторов).
развития осложнений со стороны сердечно- сосудистой системы, то при
1.очень высоком риске избегают приема любых НПВП; при крайней необходимости применяют целекоксиб или напроксен (с ИПП) + аспирин;
2.высоком риске назначают: целекоксиб + аспирин; при
3.умеренном риске назначают по выбору: 1 - напроксен, 2 - ибупрофен.
Если имеется риск
развития ЖКТ- осложнений, то при
1.очень высоком риске назначают целекоксиб
+ИПП;
2.высоком риске назначают по выбору: 1 - нимесулид + ИПП, 2 - мелоксикам + ИПП, 3 - целекоксиб;
3.умеренном риске назначают любой селективный НПВП или неселективный НПВП
+ИПП.