Тема занятия: Эксфолиативная цитология и ее биосубстраты. Пункционная цитология.

Метод эксфолиативной цитологии или цитологии «слущивания», биологический материал, получаемый этим методом. Применение метода и способы получения материала в гинекологии, урологии, пульмонологии, гастроэнтерологии, дерматологии. Техника приготовления мазков.

Метод пункционной (тонкоигловой) аспирационной биопсии. Область применения. Инструментарий. Пункция инфильтрата, опухоли, приготовление мазка. Пункция кистозной полости, этапы приготовление мазка.

Эксфолиативная цитология - (exfoliative cytology) – метод диагностирования патологических изменений клеток, например, при раке. Для этого клетки срезаются или соскребаются с поверхности тела. Ранняя клиническая цитология представлена также преимущественно эксфолиативной цитологией: исследование жидкостей - экссудаты, промывные воды; выделений - мокрота, моча Цитологический метод технически прост, быстр, сравнительно дешев, малотравматичен. Эксфолиативная цитология включает в себя исследование вагинальных мазков, мокроты. Эксфолиативная цитология основана на физиологическом «слущивании» клеток со слизистой оболочки (folium - лист, ех - отпадать).

Цель занятия: Изучение основных принципов эксфолиативной цитологии и пункционной (тонкоигловой) аспирационной биопсии, способов получения клеточного материала этими методами.

Знать:

- основы получения материала при цитологии «слущивания»;

- характеристику получения биоматериала методом пункционной (тонкоигловой) аспирационной биопсии;

- применение данных методов в разных сферах медицины.

Уметь:

- оценить правильность получения материала для эксфолиативной цитологии;

- характеризовать методы пункционной биопсии, технику приготовления мазка.

Эксфолиативная цитология это также исследование материала, полученного при гинекологическом осмотре. Сюда относят профилактические осмотры (онкоцитология), т.е. микроскопическое исследование на атипические клетки и полный анализ с исследованием патогенной флоры и диагностические исследования: - соскобы с шейки матки и цервикального канала; аспираты из полости матки, транссудаты, экссудаты, секреты и экскреты; соскобы и отделяемое с поверхности эрозий язв, ран, свищей; исследование мокроты; цитологические исследования при эндоскопических обследованиях; цитологическое исследование материала, полученного во время проведения операций.

Методы получения клеток для исследования различны. При эксфолиативном методе изучают клетки, полученные в результате естественного отслаивания в нормальных жидкостях организма (например, кровь) или в патологически отделяемом (например, мокрота) либо искусственного их отделения путём смывания, механического слущивания. В других случаях материал получают при пункции через тонкую иглу (пункционный метод). Внедрение в клиническую практику эндоскопии обусловило распространение биопсионной цитологической диагностики, при которой материал для исследования берут путём биопсии. Для цитологического исследования препараты готовят на предметных стеклах. В зависимости от целей исследования применяют микроскопию нативных или фиксированных и окрашенных с помощью стандартных методов окраски препаратов, фазово-контрастную, ультрафиолетовую и флуоресцентную (с использованием флуорохромов для окраски препаратов) микроскопию. Практическое применение получили специфические цитохимические методы. В научных исследованиях используют также специальные методы - авторадиографию, иммуноцитохимию, цитоспектрофото- и цитофлуориметрию, электронную микроскопию, метод тканевой культуры.

Эксфолиативная цитология основана на общем свойстве эпителиальных, особенно опухолевых, клеток постоянно отторгаться с поверхности ткани. Но опухолевая ткань часто покрыта некротическим налетом, фибринозными наслоениями или слизью, что тормозит выделение отторгнувшихся клеток и затрудняет их поиск. Цитологическое исследование считается полноценным, если материал получен в достаточном количестве. Однако при ранних формах рака взятие полноценного материала без вспомогательных приборов и методик не всегда возможно. По этим причинам поиск и изучение новых методик остаются актуальными.

Рисунок 1 - Влагалищный мазок.

Плоскоклеточный ороговевающий рак шейки матки.

Окраска по Папенгейму, 400

Получение материала в гинекологии

Подготовка пациентки и взятие биологического материала

В течение 24 часов перед исследованием не следует проводить спринцевание, а так же необходимо исключить применение интравагинальной терапии. Нельзя брать материал во время менструации. Для цитологических исследований взятие материала проводит врач-гинеколог.

Для получения материала для исследования используют специальные гинекологические инструменты, которые должны быть стерильными и сухими.

Влагалищная часть шейки матки, наружный зев, цервикальный канал

Для получения оптимальных результатов необходимо отдельно собирать эктоцервикальные и эндоцервикальные образцы. Взятие материала осуществляется до бимануального исследования. Шейку матки при помощи зеркал тщательно осматривают, затем без предварительной обработки слегка соскабливают поверхность патологически измененного участка или всей влагалищной части шейки вокруг наружного зева. Из полученного соскоба делают один тонкий равномерный мазок во всю длину предметного стекла.

При взятии материала шпателем Эйра возможно получить материал одновременно с поверхности шейки матки, из зева и нижней трети цервикального канала. Шпатель Эйра имеет на одном конце неравные тупые кончики. Один, более длинный и узкий, вставляется в наружный зев цервикального канала, другой, более низкий и широкий, прилегает к поверхности шейки матки. Вращательными движениями при легком надавливании получают соскоб. Далее, этим же шпателем с полученным материалом делают тонкие мазки, получая на одном стекле сразу две полоски: в одной материал из нижней трети цервикального канала и наружного зева, в другой – с поверхности шейки матки. Далее мазки должны быть зафиксированы посредством высушивания на воздухе.

Специальная конструкция для взятия эндоцервикальных мазков, скринет является обязательным дополнением к шпателю Эйра при проведении скрининга рака шейки матки. Скринет позволяет получить богатый клетками, хорошо сохраняющийся материал, что гарантирует улучшение качества получаемых мазков и показателей скрининга онкологической патологии. Будучи доступным в двух размерах, скринет может быть легко введен в любой цервикальный канал, в частности женщин постменопаузного периода. Скринет обеспечивает абсолютно безвредный доступ к зоне перехода эпителия влагалища в призматический эпителий цервикального канала, что особенно важно при ее высоком расположении.

Для взятия биологического материала скринет плавно вводится в цервикальный канал. Далее, для получения мазка необходимо сделать только одно вращение (слишком большое количество оборотов может отрицательно сказаться на целостности клеток). После взятия биологического материала скринет, без совершения дополнительных вращательных движений, плавно выводится из шейки матки. Взятый биологический материал наносится на чистое обезжиренное стекло одним вращательным движением (по анологии с получением материала) и затем высушивается на воздухе.

При взятии биологического материала с помощью спиретте возможно проведение экто- и эндоцервикальной аспирации. После введения инструмента в шейку матки его дистальный конец подводится к месту, откуда необходимо взять образец ткани (эндо- или эктоцервикс). Аспирационный эффект достигается передвижением внутреннего поршня. После взятия образца биологического материала спиретте извлекается из шейки матки. Затем обратным движением поршня полученный образец биологического материала наносится на предметное стекло и фиксируется, высушиванием на воздухе.

Кроме того, слущенные клетки можно получить с помощью мазков отпечатков со слизистой оболочки влагалища и шейки матки. В этом случае мазки готовят из соскобов шпателем, содержимое которых наносятся на предметное стекло в виде отпечатков.

Материал отдельно из цервикального канала можно получить при помощи гинекологического пинцета, желобоватого зонда, ложечки Фолькмана и др. или путем аспирации содержимого цервикального канала. Взятие материала из цервикального канала проводят только после удаления цервикальной слизистой пробки. Исследуемый материал, нанесенный на сухое, обезжиренное предметное стекло должен быть обязательно высушен на воздухе. Подсушенное стекло (мазок) маркируется.

К каждому стеклу должен прилагаться бланк-направление на цитологическое исследование, номер которого должен соответствовать номеру (маркировке) мазка. В бланке указывается: учреждение, проводившее взятие биологического материала и дата его взятия; фамилия, имя, отчество обследуемой женщины; ее возраст, дата последней менструации, место взятия биологического материала, клинический диагноз; при отсутствии патологии необходимо указать, что шейка матки без изменений.

Влагалище

Взятие образцов проводится путем аспирации содержимого заднего свода или соскоба со слизистой оболочки. Аспирация содержимого из заднего свода должна проводиться под визуальным контролем при исследовании зеркалами, при этом необходимо использовать несмазанные зеркала и получать материал до пальцевого исследования. При осмотре с использованием влагалищных зеркал вводят свободный конец канюли до заднего свода, содержимое насасывают в канюлю резиновой грушей, аспират выдувают на сухое обезжиренное предметное стекло и делают тонкий мазок краем шлифованного стекла.

Содержимое заднего свода представляет собой случайно накопленный пул из разных отделов генитального тракта, поэтому его исследование целесообразно проводить только как ориентировочное. При патологических находках необходимо тщательное исследование материала из отдельных мест.

Материал из заднего свода может быть использован также для оценки микробиоценоза влагалища. Образцы материала из влагалища берут до манипуляций в шейке. Соскабливание проводится сверху вниз в передней, задней и боковых стенках влагалища.

При наличии опухоли в стенке влагалища производят пункцию тонкой иглой.

Эндометрий

Используемый инструмент – эндобраш. Перед взятием мазков эндометрия необходимо исключить возможность наличия беременности, вагинита или цервицита. Все манипуляции на эндометрии могут проводиться только при условии полного излечения инфекций слизистой влагалища и шейки матки.

При обследовании ряда женщин менопаузного периода, использование эндобраш может оказаться неоправданным, ввиду наличия стенотических изменений цервикального канала.

После наложения зеркал и обработки шейки матки антисептическим раствором мандрен эндобраш вытягивается так, чтобы его щетка полностью исчезла внутри внешней части инструмента, а его колпачок, расположенный на дистальном конце закрыл дистальную часть внешнего контура эндобраш. Затем, инструмент плавно вводится в полость матки до тех пор, пока дистальный колпачок не достигнет дна матки (нанесенные на инструменте метки помогают определить размеры полости матки). Перед началом взятия мазков наружная часть инструмента смещается вниз, освобождая находящуюся внутри щетку. Далее делается одно или два вращательных движения мандреном вправо или влево для получения соскобов со стенок матки. После этого, наружная часть инструмента смещается в исходное положение для сохранения полученного биологического материала и эндобраш полностью извлекается из полости матки. Полученный материал наносится на предметное стекло и фиксируется на воздухе.

Вульва

С вульвы материал берут при подозрении на рак. Область поражения тщательно обрабатывают изотоническим раствором хлорида натрия или слабым дезинфицирующим раствором для удаления элементов воспаления и некротических масс. Промокают салфеткой и делают соскоб шпателем или каким-либо другим инструментом с несколько заостренными краями.