Форма наряда-допуска для работы в электроустановках

(лицевая сторона наряда)

Предприятие____________________

Подразделение__________________

НАРЯД №

Руководителю работ _______________________ Допускающему ______________________

Производителю работ ______________________ Наблюдающему _____________________

С членами бригады ____________________________________________________________

_____________________________________________________________________________

Категория работ _______________________________________________________________

Поручается ___________________________________________________________________

_____________________________________________________________________________

Работу начать: дата _________________________ время _____________________________

Работу закончить: дата _______________________ время ____________________________

Таблица 1.

Меры по подготовке рабочих мест

Наименование электроустановок, в которых нужно провести отключения и установить заземления	Что должно быть отключено и где заземлено
1	2

Время аварийной готовности ______________________________________________

Отдельные указания ______________________________________________________

________________________________________________________________________

Наряд выдал: дата ______________________ время ___________________________

Подпись ______________________________ Фамилия _________________________

Таблица 2.

Разрешение на допуск

Разрешение на допуск выдал (должность, фамилия или подпись)	Дата, время	Подпись работника, получившего разрешение на допуск
1	2	3

(продолжение)

(оборотная сторона наряда)

Рабочие места подготовлены, под напряжением остались ________________________

__________________________________________________________________________

(подпись)

Руководитель (производитель работ или наблюдающий) _________________________

(подпись)

Таблица 3.

Ежедневный допуск к работе и ее окончание

Бригада допущена				Работа закончена
Наименование рабочего места	Дата, время	Подписи		Дата, время	Подпись руководителя (производителя работ, наблюдающего)
		Допускающего	Руководителя (производителя работ, наблюдающего)
1	2	3	4	5	6

Таблица 4.

Изменения в составе бригады

Введен в бригады (фамилия, инициалы, группа)	Выведен из бригады (фамилия, инициалы, группа)	Дата, время	Разрешил (подпись)
1	2	3	4

Работа полностью закончена, бригада удалена, заземления, установленные бригадой, сняты

Сообщено (кому) __________________________________________________________

(должность, фамилия)

Дата ____________________________ Время ___________________________________

Производитель работ (наблюдающий) _________________________________________

(подпись)

Руководитель ___________________________________________

(подпись)