Лечение поражений головного мозга
Принципиально важным является подбор антиконвульсантов с учетом характера эпилептических приступов.
Одной из самых сложных проблем при лечении больных с туберозным склерозом является коррекция умственной отсталости. В связи с наличием судорожных пароксизмов применение ноотропных препаратов и стимулирующей терапии во многих случаях противопоказано. Основной акцент при работе с умственно отсталыми пациентами делается на нейропсихологической реабилитации.
При появлении гигантоклеточной астроцитомы тактика ведения больных, как правило, выжидательная. Хирургическое вмешательство показано лишь в случае быстрого роста опухоли, вызывающего повышение внутричерепного давления.
Синдром Штурге-Вебера
Синдром Штурге-Вебера (энцефалотригеминальный ангиоматоз) - спорадическое нейро-кожное заболевание (факоматоз) с возникновением ангиом (доброкачественных сосудистых опухолей) мягкой мозговой оболочки и кожи лица, как правило в области иннервации глазной и верхнечелюстной ветвей тройничного нерва (хотя ангиомы могут быть и на теле человека, чаще на верхней части туловища). Поражение кожи и мягкой мозговой оболочки бывает односторонним (около 85% случаев) или двухсторонним (около 15% случаев).
Психоневрологические осложнения
Двигательные нарушения (гемипарезы)
Зрительные нарушения (гемианопсия, катаракта, глаукома, отслойка сетчатки)
Умственная отсталость
Синдром дефицита внимания с гиперактивностью (СДВГ)
Симптоматическая эпилепсия
Это достаточно редкое заболевание (1 на 50 000), которое одинаково часто встречается, как у мальчиков, так и у девочек.
Сколько всего людей с синдромом Штурге-Вебера в целом в мире и в нашей стране, в частности, неизвестно. Частота встречаемости этого заболевания варьирует в достаточно широком диапазоне – от 1 на 40 000 до 1 на 400000 человек в популяции.
азвитие синдрома Штурге-Вебера обусловлено нарушением нормального эмбрионального развития на 6-9 неделе гестационного развития плода, то есть в течение первых 2-х месяцев вынашивания беременности. Ангиомы формируются из остатков сосудистого сплетения, которое остается в области головной части нервной трубки.
Ряд экспертов связывают причину развития этого заболевания с мутацией гена на хромосоме 4q.
Для синдрома Штурге-Вебера характерен так называемый соматический генетический мозаицизм, при котором часть клеток тканей человека имеют причинную генетическую мутацию, а другие - не имеют, то есть являются здоровыми. В зависимости от того, каких клеток больше (с мутацией или без мутации) варьирует тяжесть заболевания и темпы прогрессирования у различных пациентов.
В других семьях у пациентов с синдромом Штурге-Вебера выявлена иная мутация - трисомия 10 хромосомы, которая встречалась в клетках в области «пламенеющего невуса» и отсутствовала в нормальных клетках кожи.
Риск наследования данного заболевания низкий. Преобладают спорадические мутации генов (так называемые мутации de novo) в отдельных группах клеток мозговых оболочек, сосудов мозга, кожи.
Это заболевание может проявляться в виде изолированного поражения кожи, сочетанного поражения кожи и центральной нервной системы (головного мозга), а также органа зрения (глаза).
При этом заболевании отмечается патологически расширенная сеть сосудов , чаще расположенная в зоне иннервации тройничного (тригеминального) нерва. Следует помнить, что тройничный нерв иннервирует не только лицо, но и мозговые оболочки. Поэтому сходное расширение сосудистой сети возможно и на мозговых оболочках на той же стороне, где расположено пятно на лице. При полнокровии патологически расширенной сосудистой сети мозговых оболочек (например, при повышении температуры тела, в том числе вызванном прививками, перегревании на открытом солнце или в бане) возможно раздражение коры (серого вещества) головного мозга, что обусловливает развитие эпилептических приступов.
Неврологические проявления синдрома Штурге-Вебера различаются в зависимости от расположения ангиом мягкой мозговой оболочки, которые чаще всего находятся в теменной и затылочной долях.
Гидроцефалия (при рождении и у младенцев) или внутричерепная гипертензия (у детей и взрослых) развивается при синдроме Штурге-Вебера вследствие нарушения оттока из-за внутримозговых ангиом, как кальцинированных, так и некальцинированных.
С учетом характера поражения головного мозга, который очень широко варьирует у разных больных с синдромом Штурге-Вебера, высок риск развития симптоматической фокальной эпилепсии (70-75%).
Умственная отсталость не является обязательным симптомом синдрома Штурге-Вебера, а является следствием повторных нарушений мозгового кровообращения, если таковые все же произошли, и поздно диагностированной и фармакорезистентной симптоматической эпилепсии, если таковая развилась. Поэтому пациенты должны состоять на диспансерном учете у нейрогенетика и невролога-эпилептолога, чтобы развитие ребенка шло в соответствии с возрастом и в дальнейшем.
Важно помнить, что назначение сосудистых препаратов, которые достаточно часто необоснованно назначаются детям первых лет жизни в участковых детских поликлиниках, не показано при синдроме Штурге-Вебера.
Синдром Штурге-Вебера часто сопровождается развитием глаукомы в любом возрасте. Гемангиомы глазного яблока могут со временем приводить к дегенерации эпителия сетчатки, кистозной дегенерации, отслойке сетчатки и потере зрения, поэтому ребенок, подросток или взрослый, страдающий этим заболеванием, нуждается в диспансерном наблюдении у врача офтальмолога.
К методам обследования при данном заболевании относятся:
ангиография церебральных артерий, вен и синусов (МР-ангиография и СКТ-ангиография наиболее оптимальны, поскольку являются неинвазивными методиками и могут применяться как у детей, так и у взрослых); характерные признаки синдрома Штурге-Вебера: несостоятельность поверхностных корковых вен, пустые дуральные синусы, патологическая извитость вен;
спинномозговая пункция с последующим забором ликвора на исследование (характерно повышение белка),
компьютерная томография (КТ) головного мозга (предпочтительнее многосрезовая спиральная компьютерная томография - МСКТ); характерные признаки синдрома Штурге-Вебера: внутримозговые кальцификаты, симптом «трамвайных рельсов», корковая атрофия, аномальное расширение венозной сети хориоидальных сплетений боковых желудочков;
магнитно-резонансная томография – МРТ головного мозга (предпочтительнее МРТ с контрастированием гадолинием); характерные признаки: расширение хориоидальных сплетений, окклюзия венозных синусов, кортикальная атрофия, демиелинизация головного мозга дистрофического генеза;
однофотонная эмиссионная компьютерная томография (ОФЭКТ); характерные признаки: области гиперперфузии вещества головного мозга (на ранних стадиях развития заболевания), области гипоперфузии головного мозга (на поздних стадиях развития заболевания);
позитронная эмиссионная томография (ПЭТ); характерные признаки: участки гипометаболизма головного мозга;
видео-ЭЭГ-мониторинг (ВЭМ); характерные признаки: снижение мощности биоэлектрической активности головного мозга, полифокальная эпилептиформная активность, представленная, преимущественно, пароксизмами высокоамплитудных тета- и дельта-волн.
Клиника и генетика миодистрофии Дюшена
Мышечная дистрофия Дюшенна (МДД) - это серьезное рецессивное заболевание, сцепленное с Х-хромосомой, которое характеризуется быстрым прогрессированием мышечной дистрофии, которая в конечном итоге приводит к полной потере способности двигаться и смерти больного.
Это заболевание поражает примерно 1 человека из 4000, то есть - это наиболее распространенный тип мышечной дистрофии. Обычно на МДД болеют только мужчины, хотя женщины могут иногда быть носителями заболевания. Если же отец болен МДД, а мать является носителем, или тоже больна, то в таком случае на мышечную дистрофию Дюшенна может заболеть женщина. Расстройство возникает в связи с мутацией в гене дистрофин, который у людей расположен на Х-хромосоме (Xp21). Ген дистрофин кодирует деятельность белка дистрофина, который является важной структурной составляющей мышечной ткани. Дистрофин обеспечивает структурную устойчивость дистрофин-ассоциированного-гликопротеинового комплекса (ДАГ комплекса), расположенного на клеточной мембране. Симптомы заболевания обычно появляются у детей мужского пола до 5 лет и могут проявиться в раннем детстве. Первыми признаками болезни являются прогрессирующая проксимальная слабость мышц ног и таза, связанная с потерей мышечной массы. Постепенно эта слабость распространяется на руки, шею и другие части тела. Ранние признаки расстройства могут также включать псевдогипертрофию (увеличение икроножных мышц и дельтовидных мышц), низкую выносливость и трудности при стоянии без посторонней помощи, как правило, человек также не может самостоятельно подняться. В процессе прогрессирования заболевания мышечная ткань постепенно заменяется жировой и фиброзной тканями (как следствие развивается фиброз). Для помощи при ходьбе, в возрасте 10 лет может быть необходимым применение специальных подтяжек, но большинство пациентов уже старше 12 лет не могут передвигаться без инвалидной коляски. Позже возникают следующие признаки расстройства: аномалии развития костей, которые приводят к деформации скелета, в том числе к искривлению позвоночника. В связи с прогрессивным ухудшением работы мышц, особь теряет возможность двигаться, что в конечном счете, может быть причиной паралича. Относительно отклонений в психическом развитии, то их наличие зависит от каждого конкретного случая, но если определенные отклонения и присутствуют, то они несущественно влияют на развитие ребенка, ведь со временем нарушение не прогрессирует. Средняя продолжительность жизни больных МДД варьирует от подросткового возраста до 20 - 30 лет. Известны случаи, когда больные доживали до 40 лет, но, к сожалению, такие случаи являются скорее исключением. Распространенность
Мышечная дистрофия Дюшенна возникает в связи с мутациями в гене дистрофин, который расположен на Х-хромосоме. В связи с этим, ДМД встречается у 1 человека на 4000 новорожденных мужского пола. Мутации в гене дистрофин могут быть унаследованы или возникают спонтанно во время зародышевой линии передачи.
Основным симптомом мышечной дистрофии Дюшенна - является мышечная слабость, которая в первую очередь связана с атрофией мышц, а именно скелетной мышечной ткани. В первую очередь атрофируются мышцы бедер, таза, плеч и икроножные мышцы. Мышечная слабость возникает также в руках, шее и других частях тела, но обычно не так рано, как в нижней части тела. Икры часто увеличены. Обычно симптомы появляются в возрасте до 6 лет, но могут впервые проявиться еще в раннем детстве.
Другие физические симптомы расстройства: - неуклюжая (тяжелая) походка, шаги или бег (как правило, пациенты, ходят на пальцах (на носочках), через повышенный тонус икроножных мышц). Кроме того, такая манера ходить, является своеобразной адаптацией к постепенной потере функций колен; - больные часто падают; - постоянная усталость; - у больного возникают трудности при осуществлении таких двигательных навыков как бег или скачки; - усиление поясничного лордоза, которое приводит к атрофии (уменьшение размеров) мышц сгибателей бедра. Она влияет, в общем, как на осанку, так и на манеру ходить и бегать, в частности; - мышечные контрактуры, которые существенно уменьшают функциональность ахилового и подколенного сухожилия, поскольку количество мышечных волокон уменьшаются и возникает фиброз мышц; - прогрессирование трудности при ходьбе; - деформация мышечных волокон; - дсевдогипертрофия (увеличение) языка и икроножных мышц, вызванная заменой мышечной ткани жировой и соединительной; - повышенный риск нейроповеденческого расстройства (такого как синдром дефицита внимания и гиперактивности (СДВГ), расстройства аутистического спектра), трудности с учебой (дислексия) и не прогрессирующие отклонения в определенных когнитивных функциях (в частности, таких как краткосрочная словесная память), которые, как считают ученые, возникают из-за отсутствия или нарушения функционирования дистрофина в мозге; - возможная потеря способности ходить (обычно в возрасте до 12 лет); - скелетные деформации (в некоторых случаях возникает сколиоз);
Признаки и тестирования Как уже было сказано, атрофия мышц при МДД начинается в виде мышечной слабости в ногах и тазовом поясе, затем переходит к мышцам плеч и шеи, после чего, повреждает мышцы рук и дыхательные мышцы. Важным видимым признаком в начале развития заболевания является увеличение икроножных мышц (псевдогипертрофии). Распространенным явлением есть кардиомиопатия, но развитие сердечной недостаточности или аритмии (заболевания связаны с нарушениями ритма сердца, последовательности и силы сокращений сердечной мышцы) встречаются довольно редко. - наличие симптома Говерса отражает более тяжелые нарушения мышц нижних конечностей. Можно говорить о наличии симптомов, в случае, если ребенок помогает себе встать с помощью рук: сначала, ребенок становится на четвереньки (опираясь на пол ногами и руками), а затем, держась руками за ноги, контролирует направление своего движения; - больные МДД дети, часто устают быстрее и имеют меньше силы, чем их сверстники; - очень высокий уровень креатин-киназы (КФК-ММ) в крови тоже может стать показателем развития и прогрессирования заболевания; - при проведении электромиографии (ЭМГ) видно, что слабость организма вызвана повреждением мышечной ткани, а не повреждением нервной проводимости; - генетическое тестирование может выявить генетические нарушения в гене Xp21; - мышечная биопсия с последующим гистологическим, иммуногистохимическим или имуноблотинговим исследованием) или генетическое тестирование (с помощью анализа крови), подтверждает отсутствие дистрофин.
Прогноз Мышечная дистрофия Дюшенна повреждает все скелетные мышцы, мышцы сердца и дыхательные мышцы (на более поздних стадиях). Больные МДД, как правило, живут только к подростковому возрасту или умирают в возрасте 30-40 лет. Последние достижения в области медицины, позволяют надеяться на увеличение продолжительности жизни больных этим расстройством. Иногда (но очень редко) особи с МДД доживали до 40-50 лет, но лишь с помощью использования надлежащего дополнительного оборудования (инвалидных колясок и кроваток), вентиляционной поддержки дыхания (с помощью трахеостомии или специальной дыхательной трубки), очистки дыхательных путей и принятие необходимых сердечных препаратов. Кроме того, для увеличения продолжительности жизни необходимо на ранних этапах заболевания спланировать механизм ухода за больным на более поздних этапах.
25. Наследственные болезни соединительной ткани (синдром Марфана)
Синдром Марфана (англ. Marfan syndrome, болезнь Марфана) - аутосомно-доминантное генетическое заболевание которое поражает соединительную ткань, характеризующееся диспропорционально длинными конечностями, тонкими худыми пальцами, соответственно худым телосложением и наличием сердечно-сосудистых пороков, которые специфически проявляются в виде пороков сердечных клапанов и аорты. Это генетическое заболевание связано с нарушением функционирования соединительной ткани и значительным полиморфизмом клинических проявлений.
Это генетическое заболевание связано с нарушением функционирования соединительной ткани и значительным полиморфизмом клинических проявлений. Преимущественно эта болезнь наследуется по доминантному признаку и вызывается аномалией гена FBN1, кодирующего белок фибрилин-1. У каждой личности есть пара таких генов. Поскольку наследование происходит по доминантному типу, то люди, что наследуют один аномальный ген FBN1 от кого либо из родителей будут поражены указанным заболеванием. Синдром Марфана может появляться в умеренной и тяжелой формах. Люди с этим заболеванием, как правило, высокие, с длинными конечностями и длинными худыми пальцами. Наиболее серьезными осложнениями болезни является повреждение клапанов сердца и нарушение структуры стенок аорты. Также заболевание может влиять на легкие, глаза, твердую оболочку спинного мозга, скелет и твердое нёбо. Кроме функций связующего белка, который служит опорой для ткани за пределами клетки, белок фибрилин связывается с другим белком, вследствие чего образуется трансформирующий фактор роста бета (TGF-β). TGF-β имеет негативное влияние на сосудистый тонус гладких мышц и нарушает развитие целостного внеклеточного матрикса. Еще одной причиной развития болезни вследствие мутации гена ответственного за синтез фибрилина, сегодня ученые называют накопление избыточного количества TGF-β в легких, клапанах сердца и в аорте, что ослабляет ткани и вызывает симптомы болезни Марфана. Поскольку блокаторы рецепторов ангиотензина уменьшают количество TGF-β, что было продемонстрировано с помощью фармакологических средств, блокирующих функцию этих рецепторов (напр. лозартан и др.). В небольшом клиническом исследовании с участием молодых людей с тяжелой формой болезни Марфана, применявшие блокаторы рецепторов к ангиотензину II у некоторых пациентов действительности рост аорты существенно сократился, и соответственно риск тяжелых сердечнососудистых осложнений снизился. Болезнь получила название от имени Антуана Марфана, французского педиатра, который впервые описал симптомы заболевания в 1896 году, заметив черты синдрома у пятилетней девочки. Ген, который вызывает болезни был впервые обнаружен Франческо Рамиресом в центре Маунт Синай (Нью-Йорк) в 1991 г. Симптомы
Хотя нет никаких уникальных симптомов болезни Марфана, однако, сочетание таких признаков как длинные конечности, дислокация хрусталика, аневризма корня аорты, вполне достаточно для того, чтобы с уверенностью поставить диагноз. Однако, более чем 30 других клинических признаков, связанные с исследуемым синдромом. Большинство из них характеризуются изменениями скелета, кожи и суставов. Существует также сравнительно высокая вероятность того, что в разных семьях наблюдаться идентичные мутации.
Поражение костной системы
Большинство ви
димых
признаков болезни Марфана, связанные
с костной системой. У многих людей с
синдромом Марфана рост значительно
выше среднего. Некоторые из них имеют
длинные конечности с длинными тонкими
пальцами рук и ног (арахнодактилия).Кроме
диспропорций развития конечностей и
чрезмерного роста болезнь Марфана
вызывает и другие нарушения в
функционировании костной системы.
Особенно распространены искривление
позвоночника (сколиоз), воронкообразная
(внутрь) и килевидная (наружу) деформация
грудной клетки, чрезмерная гибкость
суставов, высокое небо, неправильный
прикус, плоскостопие, молоткообразная
деформация пальцев стопы (когда суставы
пальцев на ногах согнуты и напоминают,
поэтому молоток, сутулость, появление
беспричинных растяжек на коже (стрии).
У некоторых пациентов может появляться
боль в суставах, костях и мышцах. Также
у больных с синдромом Марфана иногда
возникают расстройства или нарушения
речи (через высокое небо и малые размеры
челюсти). Ещё
существует вероятность развития
остеоартрита в раннем возрасте.
Нарушение функций глаз и зрения
Болезнь Марфана может влиять на зрение и глаза. Обычно у пациентов наблюдаются астигматизм и близорукость, однако
иногда
фиксируется и
дальнозоркость. Нарушение положения
хрусталика в одном или обоих глазах
(эктопия хрусталика), наблюдается у 80%
больных. Выявить эти проблемы со
здоровьем может офтальмолог (окулист)
с помощью щелевой лампы (метод
биомикроскопии). При синдроме Марфана
дислокация преимущественно имеет
суперотемпоральний характер (вверх и
наружу), тогда как при подобном состоянии
гомоцистеинемии - инфероназальний
(вниз и внутрь). Иногда проблемы со
зрением возникают только после ослабления
соединительной ткани, которое вызвано
расслоением сетчатки. Еще одной из
офтальмологических проблем, связанных
с синдромом Марфана можно назвать
раннюю (в
молодом возрасте) глаукому.
Система
кровообращения
Наиболее
серьезными признаками и симптомами
болезни Марфана, является нарушение
деятельности сердечно-сосудистой
системы. Чрезмерная усталость, отдышка,
нарушения ритма сердца, тахикардия
(учащенное сердцебиение), стенокардия
(которая сопровождается возникновением
болевых ощущений в спине, плече или
руке) - это те нарушения, которые
наблюдаются при синдроме Марфана. Часто
у пациентов, из-за нарушения кровообращения
конечности (руки, ноги) холодные. Причинами
для дальнейших обследований такого
пациента может быть присутствие шумов
в сердце, изменения на ЭКГ (электрокардиограмма)
или присутствие симптомов стенокардии.
Одной из причин регургитации (движения
крови в противоположную сторону
нормального направления), которая
возникает из-за пролапса аортального
или митрального клапанов сердца, можно
назвать кистозную медиальную дегенерацию
клапанов, которая возникает из-за влияния
болезни Марфана.
О
днако
основным признаком для дальнейшего
детального исследования и изучения
заболевания является расширенная аорта
или аневризма аорты (выпячивание стенки
аорты). Однако, иногда, очевидных проблем
с сердечной системой не наблюдается,
но ослабление соединительной ткани
(через кистозную дегенерацию средней
стенки сосудов - медии) вызывает аневризму
или расслоения восходящей части аорты,
что требует хирургического лечения.
Расслоение аорты часто сопровождается
болями в спине или груди и приводит
к возникновению ощущения надрыва. Через
нарушение функциональности соединительной
ткани (что является патогенетическим
механизмом развития синдрома Марфана)
увеличивается частота случаев, при
которых искусственный митральный клапан
не приживается в организме больного.
Именно поэтому необходимо проявлять
чрезвычайную осторожность при лечении
клапанов сердца. Предпочтение следует
отдавать таким мерам, которые направлены
на восстановление функциональности
больного клапана, а не на немедленную
его замену.
Во время беременности у женщин с синдромом
Марфана, даже при отсутствии видимых
отклонений в работе сердечно-сосудистой
системы, высокий риск расслоения аорты,
что может привести к летальному исходу,
даже при своевременном лечении. Именно
поэтому, если у женщины присутствует
это заболевание, то перед зачатием
необходимо пройти тщательное исследование
и получить консультацию врача. А во
время самой беременности каждые
шесть-десять недель нужно проводить
эхокардиографию для определения диаметра
корня аорты. Во многих случаях возможны
естественные роды без осложнений,
однако, лишь после исчерпывающего
медицинского обследования и оценки
всех возможных рисков.
Влияние
на лёгкие
Болезнь
Марфана является одним из факторов
риска для спонтанного возникновения
пневмоторакса, при котором воздух
выходит из легких и занимает плевральную
полость между грудной клеткой и легкими,
в результате чего легкие сжимаются.
Больной пневмотораксом испытывает
резкую боль в груди, дышит часто и
поверхностно, наблюдается выраженная
отдышка. Часто проявляется бледность
или синюшность кожных покровов, в
частности лица (цианоз). Если заболевание
не лечить, оно может привести к смерти
больного.
Кроме этого, синдром Марфана может быть
связан с такими заболеваниями легких
как апноэ во сне (это прекращение
вентиляции легких во время сна, более
чем на 10 секунд) и другими идиопатическими
(с неустановленной причиной) обструктивными
болезнями легких.
Влияние
на центральную нервную систему
Одним
из последствий болезни Марфана, который
может негативно повлиять на качеств
о
жизни человека (хотя он не представляет
угрозы жизни) является дуральная ектазия.
Это ослабление и растяжение твердой
оболочки мозга, а точнее соединительной
ткани дурального мешка - мембраны,
которая окутывает спинной мозг.
В течение длительного времени симптомы
дуальной ектазии (боль в пояснице, в
ногах, в области живота и таза, другие
неврологические симптомы в нижних
конечностях или головная боль) могут
не проявляться. Или же резко исчезают,
когда человек лежит на плоской ровной
поверхности, на спине. При болях такого
типа врачи обычно назначают рентген
поясничного отдела позвоночника, хотя,
как правило, дуральную ектазию невозможно
заметить с помощью рентгена на ранних
стадиях. Именно поэтому, ухудшение
симптомов и отсутствие, какой либо
другой причины боли создает необходимость
проведения исследования с помощью
магнитно резонансной томографии (МРТ)
поясничного и крестцового отделов
позвоночника. Дуральную ектазию, которая
вызывает такие симптомы, будет хорошо
видно на вертикальном изображении МРТ.
Она будет иметь вид расширенных отростков,
которые направлены к поясничным
позвонкам. Другие неврологические
проблемы, связанные с синдромом Марфана
- это дегенеративные заболевания
междупозвоночных дисков и костей спины.
Также синдром Марфана является важным
фактором вызывающим развитие дисфункции
автономной нервной системы.
Диагностика
Критерии, согласно которым диагностируют болезнь Марфана, были согласованы на международном уровне в 1996 году. Диагностика синдрома Марфана базируется на историях семей и на сочетании основных и второстепенных признаков болезни, которые в совокупности редко встречаются среди населения, но в единичном варианте могут проявляться в отдельной личности. Например - четыре нарушения со стороны опорно-двигательного аппарата сочетаются с патологиями других органов (органов системы зрения или сердечно-сосудистой системы) у одного человека - что может быть вероятным признаком синдрома Марфана.
Дифференциальная диагностика Следующие заболевания имеют похожие на синдром Марфана признаки и симптомы, а поэтому с ними следует дифференцировать это заболевание: • врожденные конрактурная арахнодактилия или синдром Билса; • синдром Елерса-Данлоса; • гомоцистонурия; • синдром Лойса-Дитца (Loeys-Dietz); • MASS фенотип (отклонение, которое включает в себя пролапс митрального клапана, скелетные аномалии и участки субатрофии кожи); • синдром Шпринтцена - Гольдберга. • синдром Стиклера; • множественная эндокринная неоплазия типа 2В (МЕН II).
Лечение
На сегодня лекарства от болезни Марфана не существует, однако за последние десятилетия продолжительность жизни с этим заболеванием значительно возросла, а клинические испытания, которые проводятся направленные на получение новых методов лечения и, на сегодня, довольно многообещающие. Синдром Марфана лечится по мере развития болезни, но особенно важным является профилактика заболевания, даже для маленьких детей, которая должна быть направлена на замедление развития аневризмы аорты.
26. Врожденные пороки развития (этиология, патогенез, классификация).
Врожденными пороками развития называют такие структурные нарушения, которые возникают до рождения (в пренатальном онтогенезе), выявляются сразу или через некоторое время после рождения и вызывают нарушение функции органа. Последнее отличает врожденные пороки развития органов от аномалий,при которых нарушение функции обычно не наблюдается. Врожденные пороки развития являются причиной приблизительно 20% смертей в неонатальном периоде, а также занимают значительное место в практике акушерства и гинекологии, медицинской генетике детской хирургии и ортопедии, патологической анатомии. В связи с этим знания по вопросам профилактики, этиологии, патогенеза, лечения и прогнозирования врожденных пороков развития имеют большое значение.
В зависимости от причины все врожденные пороки развития делят на наследственные, экзогенные (средовые) и мультифакториальные.
Наследственными называют пороки, вызванные изменением генов или хромосом в гаметах родителей, в результате чего зигота с самого возникновения несет генную, хромосомную или геномную мутацию. Генетические факторы начинают проявляться в процессе онтогенеза последовательно, путем нарушения биохимических, субклеточных, клеточных, тканевых, органных и организменных процессов. Время проявления нарушений в онтогенезе может зависеть от времени вступления в активное состояние соответствующего мутированного гена, группы генов или хромосом. Последствия генетических нарушений зависят также от масштаба и времени проявления нарушений.
Экзогенными называют пороки, возникшие под влиянием тератогенных факторов (лекарственные препараты, пищевые добавки, вирусы, промышленные яды, алкоголь, табачный дым и др.), т.е. факторов внешней среды, которые, действуя во время эмбриогенеза, нарушают развитие тканей и органов.
Историческими вехами являются работы Ц. Стоккарта в начале XX в., впервые показавшего тератогенное действие алкоголя, и работы офтальмолога Н. Грегга, открывшего тератогенное действие вируса краснухи (1941). Очень страшное событие имело место в 1959—1961 гг., когда после применения беременными талидомида в ряде стран Запада родились несколько десятков тысяч детей с тяжелыми врожденными пороками.
Поскольку средовые экзогенные факторы в конечном итоге оказывают влияние на биохимические, субклеточные и клеточные процессы, механизмы возникновения врожденных пороков развития при их действии такие же, как при генетических причинах. В результате фенотипическое проявление экзогенных и генетических пороков бывает весьма сходным, что обозначается термином фенокопия. Для выявления истинных причин возникновения пороков в каждом конкретном случае следует привлекать множество различных подходов и критериев.
Мультифакториальными называют пороки, которые развиваются под влиянием как экзогенных, так и генетических факторов. Вероятно, скорее всего бывает так, что экзогенные факторы нарушают наследственный аппарат в клетках развивающегося организма, а это приводит по цепочке ген — фермент — признак к фенокопиям. Кроме того, к этой группе относят все пороки развития, в отношении которых четко не выявлены генетические или средовые причины.
Установление причины врожденных пороков имеет большое прогностическое значение для носителя этих пороков и профилактическое — в отношении последующего потомства. В настоящее время медицинские генетики и патологоанатомы существенно продвинулись в области так называемого синдромологического анализа. Синдромологический анализ — это обобщенный анализ фенотипа больных с целью выявления устойчивых сочетаний признаков. Овладение им помогает в установлении причины возникновения пороков и основных патогенетических механизмов.
В зависимости от стадии, на которой проявляются генетические или экзогенные воздействия, все нарушения, происходящие в пренатальном онтогенезе, подразделяют на гаметопатии, бластопатии, эмбриопатии и фетопатии. Если нарушения развития на стадии зиготы (гаметопатия) или бластулы (бластопатия) очень грубые, то дальнейшее развитие, видимо, не идет и зародыш погибает. Эмбриопатии (нарушения, возникшие в период от 15 сут до 8 нед эмбрионального развития) как раз составляют основу врожденных пороков, о чем уже говорилось выше. Фетопатии (нарушения, возникшие после 10 нед эмбрионального развития) представляют собой такие патологические состояния, для которых, как правило, характерны не грубые морфологические нарушения, а отклонения общего типа: в виде снижения массы, задержки интеллектуального развития, различных функциональных нарушений. Очевидно, что наибольшее клиническое значение имеют эмбриопатии и фетопатии.
В зависимости от последовательности возникновения различают первичные и вторичные врожденные пороки. Первичные пороки обусловлены непосредственным действием тератогенного фактора, вторичные — являются осложнением первичных и всегда патогенетически с ними связаны. Выделение первичных пороков из комплекса нарушений, обнаруженных у пациента, имеет большое значение для медико-генетического прогноза, поскольку риск определяется по основному пороку.
По распространенности в организме первичные пороки подразделяют на изолированные, или одиночные, системные, т.е. в пределах одной системы, имножественные, т.е. в органах двух систем и более. Комплекс пороков, вызванный одной ошибкой морфогенеза, называют аномаладом.
В основу классификации врожденных пороков, принятой Всемирной организацией здравоохранения (ВОЗ), положен анатомо-физиологический принцип (по месту локализации).
Формирование врожденных пороков - результат отклонений от нормального развития особи. Такое развитие происходит на протяжении длительного отрезка времени и осуществляется благодаря цепи последовательных и связанных друг с другом событий. Единый процесс индивидуального развития можно представить основными этапами:
Основным содержанием гаметогенеза (образования половых клеток), по образному выражению С. Raven, является «кодирование морфогенетической информации», в процессе реализации которой из одноклеточного зародыша (зиготы) развивается многоклеточный организм. Морфогенетическую информацию несут ядерные гены, локализованные в хромосомах гамет (генотипическая информация), и цитоплазматические факторы -белки цитоплазмы (цитоплазматическая информация). Оба вида информации образуют единую ядерно-цитоплазматическую систему, обусловливающую развитие организма. Эмбриональный морфогенез, т. е. формирование морфологических структур эмбриона, включает эмбриональный гистогенез - возникновение специализированных тканей из малодифференцированных клеток эмбрионального зачатка, и органогенез - развитие органов и систем организма. Эмбриональный морфогенез осуществляется при взаимодействии генома зародыша и организма матери, в особенности ее гормональной и иммунной систем, и связан с процессами размножения, роста, миграции, дифференциации и отмирания клеток и формообразованием органов и тканей. Эти процессы контролируются сложным взаимодействием генетических, эпигеномиых и внешних факторов, определяющим в конечном итоге временную и пространственную последовательность экспрессии генов и тем самым цитодифференциров-ку и морфогенез. Включение одних н выключение других генов происходит на протяжении всего эмбриогенеза. Соответственно этим процессам изменяются временные структуры зародыша, которых в течение эмбриогенеза насчитываются сотни, и формируются они иа внутриклеточном, клеточном, экстраклеточном, тканевом, межтканевом, органном и межорганном уровнях. Нарушение любого из вышеперечисленных механизмов в дискретном процессе эмбриогенеза влечет за собой отклонение от нормального развития и, следовательно, может реализоваться во врожденный порок. На внутриклеточном уровне к «пусковым» механнзмам нарушения развития относятся изменения молекулярных процессов, вовлеченных в репликацию изменения путей биосинтеза и белкового питания зародышей, нарушения энергетического обмена и других интимных механизмов, определяюших жизнедеятельность клеток К основным клеточным механизмам тератогенеза относятся изменения размножения, миграции и дифференцировки. Нарушения размножения в основном связаны со снижением митотической активности клеток и проявляются торможением прелиферативной активности клеток вплоть до полной ее остановки. Результатом таких изменений могут быть гипоплазия или аплазия любого органа или части его, а также нарушение слияния друг с другом отдельных эмбриональных структур, формирующих орган, поскольку слияние происходит в строго определенные периоды. В результате низкой пролиферативной активности контакт между эмбриональными структурами нарушается (опаздывает). Такой механизм, очевидно, лежит в основе многих дизрафий (некоторые расщелины губы, неба, спинномозговые грыжи). Таким образом, любой фактор (генетический или средовый), способный снижать митотическую активность в ходе эмбриогенеза (например, ингибиторы синтеза ДНК, хлоридин, дефицит кислорода в клетках и тканях, вирус краснухи, числовые аберрации хромосом), может привести к развитию врожденного порока. В результате нарушения миграции клеток могут развиться гетсротопии, агенезии и другие пороки. В эксперименте, проведенном на крысах с введением им избыточного количества витамина А, показано, что тяжелые симметричные расщелины лица образуются в результате нарушения миграции клеток пейроэктодермального гребня в эмбриональные верхнечелюстные отростки. При большинстве хромосомных болезней в белом веществе головного мозга находят гетеротопию нейронов, обусловленную нарушением процессов миграции. С нарушением миграции связывают происхождение синдромов Робинова и Ди-Джорджи. Дифференциация, т. е. образование разнородных клеток, тканей и органов из однородного эмбрионального зачатка, последовательно происходит в течение всего эмбриогенеза. Такая дифференциация может прекратиться на любом этапе развития, что повлечет за собой рост бесформенной массы недифференцированных клеток (как это наблюдается у ранних аборту-сов), агенезию органа или системы органов, их морфологическую и функциональную незрелость, а также персистироваиие. эмбриональных структур. Ключевые позиции в специализации клеток занимает дифференциальная активность генов в результате которой в разные фазы эмбриогенеза синтезируются специфические для каждой стадии изоферменты, с которыми в основном и связана индукция клеток и тканей в определенном направлении. В этом процессе участвуют как минимум два объекта - донор фермента или гормона и реципиент их. Нарушение развития может возникать как при недостаточной функции или отсутствии генов и клеток-продуцентов этих веществ, так и при изменениях в клетках-мишенях. Например, отсутствие активности к андрогену в клетках-мишенях зачатков мужских половых органов, обусловленной рецепторами, способными «узнавать» соответствующий гормон, приводит к различным порокам этих органов. Отсутствие тестикуляриых гормонов у плодов с генетическим мужским полом приводит к развитию половых органов по женскому типу. К экстраклеточным факторам регуляции эмбриогенеза относятся компоненты экстраклеточного матрикса - гликозамино-гликаны, протеогликаны, коллагеновые белки, фиброиектин, участвующие во всех процессах органогенеза. Нарушения нормального функционирования компонентов экстраклеточного матрикса могут быть обусловлены генетическими и тератогенными факторами. Например, такие химические тератогены, как салицилаты и аминоникотин, талидомид и дилантин, соответственно нарушающие синтез и процессинг протеогликанов и коллагена, обусловливают ряд пороков конечностей, сердца, глаз, неба. К основным механизмам тератогенеза на тканевом уровне относятся гибель отдельных клеточных масс, замедление распада и рассасывания клеток, отмираклгих в ходе нормального эмбриогенеза, а также нарушение адгезии тканей. Физиологическая гибель клеток происходит под влиянием лизосомальных ферментов во многих органах в процессе их окончательного формирования. Такая «запрограммированная» (первичная) гибель клеток наблюдается при слиянии первичных анатомических структур (например, небных отростков, мышечно-эндокардиальных выступов), реканализации кишечной трубки, открытии естественных отверстий или, например, при регрессии межпальцевых перепонок при формировании пальцев. В ряде случаев наблюдается избыточный распад клеток, что может привести к некоторым дисмелиям, дефектам перегородок сердца, свищам. Вторичная гибель клеток и тканей связана с циркуляторными расстройствами (тромбоз сосудов, их сдавление, кровоизлияния) или непосредственным цитолитическим действием повреждающего фактора, например вируса краснухи. Задержка физиологического распада клеток или замедление рассасывания их вследствие недостаточной макрофагальной реакции или нарушений функций компонентов экстраклеточного матрикса могут приводить к синдактилии, атрезиям, смещению устья аорты, сочетающемуся с дефектом межжелудочковой перегородки. Сходной по механизму является замедленная инволюция некоторых эмбриональных структур, например удлинение времени функционирования апикального эктодермального гребня, приводящая к развитию преаксиальной полидактилии. Нарушение механизма адгезии, т. е. процессов «склеивания», «удержания» и «срастания» эмбриональных структур, может привести к развитию порока даже в тех случаях, когда пролиферация тканей и рост эмбриональных структур органов были нормальными. Нарушение механизма адгезии как и недостаточно активная пролиферация лежат в основе многих пороков типа дизрафий (например, пороки, связанные с незакрытием нервной трубки). Врожденные пороки после окончания основного органогенеза - это главным образом остановка в развитии (например, гипоплазии), задержка перемещения органа на место окончательной его локализации (тазовая почка, крипторхизм), вторичные изменения, связанные со сдавлением (например, деформация конечностей при маловодий, амниотические перетяжки) . Прогрессивную роль в понимании патогенеза н в установлении причин врожденных пороков сыграло учение С. Stockard и П. Г. Светлова (1937, 1960) о критических периодах , а также учение Е. Schwalbe о тератогенетических терминационных периодах. Эти периоды часто отождествляются, что неверно. Под термином «критические периоды», введенным в научную литературу в 1897 г. П. И. Броуновым, понимают периоды в эмбриогенезе, отличающиеся повышенной чувствительностью зародыша к повреждающему действию факторов внешней среды. У млекопитающих критические периоды совпадают с периодами имплантации и плацентации. Первый критический период у человека приходится на конец 1 - й - начало 2-й недели беременности. Воздействие повреждающего фактора в это время в основном приводит к гибели зародыша. Второй период охватывает 3-6-ю недели, когда аналогичный фактор чаше индуцирует порок развития. Критические периоды совпадают с периодами наиболее интенсивного формирования органов и связаны в основном с периодичностью проявлений морфологической активности ядер. Под термином тератогенетический терминационный период понимают предельный срок (от лат. terminus - предел, граница), в течение которого повреждающие факторы могут вызывать порок развития. Поскольку тератогенный фактор может привести к развитию порока лишь в том случае, если он действовал до окончания формирования органа, а формирование органов (тем более различных пороков) не совпадает во времени, каждый порок имеет свой терминационный период. |
27. Пренатальная диагностика. Показания, противопоказания. Инвазивные и неинвазивные методы пренанатальной диагностики. Пренатальная диагностика — комплексная дородовая диагностика с целью обнаружения патологии на стадии внутриутробного развития. Позволяет обнаружить более 98 %[источник?] плодов с синдромом Дауна (трисомия 21); трисомии 18 (известной как синдром Эдвардса) около 99,9 %; трисомии 13 (синдром Патау) около 99.9%, более 40 % нарушений развития сердца и др. В случае наличия у плода болезни родители при помощи врача-консультанта тщательно взвешивают возможности современной медицины и свои собственные в плане реабилитации ребёнка. В результате семья принимает решение о судьбе данного ребёнка и решает вопрос о продолжении вынашивания или о прерывании беременности.
К пренатальной диагностике относится и определение отцовства на ранних сроках беременности, а также определение пола плода.
Методы пренатальной диагностики
Генетический анализ для родителей
Инвазивные методы пренатальной диагностики
Биопсия хориона
Плацентоцентез (поздняя биопсия хориона)
Амниоцентез (забор околоплодных вод)
Кордоцентез (забор крови из пуповины)
Неинвазивные методы пренатальной диагностики
Скрининг материнских сывороточных факторов
Ультразвуковой скрининг плода, оболочек и плаценты
Сортинг (секвенирование) фетальных клеток
Неинвазивный пренатальный ДОТ-тест
Анализ родословной родителей
Биопсия хориона — получение образца ткани хориона с целью выявления и профилактики хромосомных болезней, носительства хромосомных аномалий, а также моногенных болезней. Получение ткани хориона осуществляют путем пункции матки через переднюю брюшную стенку[1] или через влагалище и шейку матки биопсийными щипцами[2] или аспирационным катетером[3]. Выбор метода зависит от особенностей расположения хориона в матке. Ткань хориона, в основном, имеет ту же генетическую структуру, что и плод, поэтому пригодна для проведения генетической диагностики.
Объем тканей хориона, достаточный для генетического ответа — 10 — 15 мг. Частота получения необходимого количества плодного материала: 94 — 99,5 %.
Основное преимущество биопсии хориона — выполнение диагностики в ранние сроки беременности, быстрота получения результата (в среднем 2-3 дня), возможно определение пола плода и ДНК-диагностика заболевания.
Показания
Возраст беременной 35 лет и старше.
Отягощенный акушерский и генетический анамнез (наличие в анамнезе рождение ребенка с ВПР, хромосомной или моногенной болезнью)
Семейное носительство хромосомной аномалии или генной мутации
Данные эхографии (в 10-14 недель толщина воротникового пространства > 3 мм)
Сроки проведения
Оптимальные сроки для проведения биопсии хориона — 9.5-12 недель. Манипуляция проводится строго под контролем УЗИ.[4]
ОсложненияСамопроизвольное прерывание беременности — при трансабдоминальном доступе 0,88 — 2 %, при трансцервикальном — 2 — 14,3 %.
Кровотечение
Ретроплацентарная гематома
Болевые ощущения
Хориоамнионит
Противопоказания
Лихорадочное состояние женщины, обострение хронических заболеваний, кровянистые выделения из половых путей, миоматозные узлы больших размеров с признаками нарушения питания, выраженная несостоятельность шейки матки, инфекционное поражение кожи передней брюшной стенки, анатомическая недоступность ткани хориона, выраженный спаечный процесс в малом тазу.
Плацентоцентез – это процедура, при которой получают клетки плаценты для изучения их хромосомной и генетической структуры. Плацента окончательно формируется к 16 неделям беременности путём преобразования хориона. Её клетки имеют плодовое происхождения и поэтому пригодны для исследования. Плацентоцентез во многом схож с биопсией ворсин хориона
Сроки исследование проводят в сроке 16 – 20 недель беременности. С увеличением срока беременности риск её прерывания при проведении инвазивных методов диагностики уменьшается. Показания к проведению плацентоцентеза:
Возраст матери старше 35 лет, возраст отца старше 45 лет, потому что с возрастом увеличивается риск самопроизвольных хромосомных перестроек;
Наличие признаков врождённой патологии при ультразвуковом скрининге;
Отклонения от нормы при проведении биохимического скрининга;
Невозможность проведения других инвазивных методов исследования, например при выраженном маловодии(сниженное количество околоплодных вод) нельзя проводить амниоцентез;
Наличие у одного из родителей хромосомной перестройки, наследственного заболевания или порока развития;
Наличие у родственников моногенных наследственных заболеваний (фенилкетонурия, муковисцедоз, спинальная амиотрофия);
Необходимость определения пола плода, так как некоторые заболевания сцеплены с Х-хромосомой и проявляются только у мальчиков (гемофилия А и В, атрофия зрительного нерва);
Рождение ребёнка с наследственным заболеванием или пороком развития;
Наличие в анамнезе самопроизвольных выкидышей, мертворождений, первичной аменореи, первичного бесплодия у супругов;
Неблагоприятное воздействие факторов окружающей среды в ранние сроки беременности (радиоактивное облучение, вдыхание парообразных ядов и др.);
Приём эмбриотоксических препаратов в ранние сроки беременности (антибиотики, цитостатики);
Рентгенологическое исследование на ранних сроках.
Противопоказания к проведению плацентоцентеза
Противопоказания:
Угроза прерывания беременности;
Воспалительные заболевания кожи живота;
Миома матки больших размеров на передней стенке матки;
Лихорадочные состояния женщины;
Обострение хронических заболеваний беременной;
Выраженный спаечный процесс в малом тазу;
Относительным противопоказанием является наличие у беременной ВИЧ-инфекции, так как повышается вероятность передачи её плоду. При необходимости проведения анализа, увеличивают дозу антиреторовирусных препаратов.
Амниоцентез — инвазивная процедура, заключающаяся в пункции амниотической оболочки с целью получения околоплодных вод для последующего лабораторного исследования, амниоредукции или введения в амниотическую полость лекарственных средств. Амниоцентез можно выполнять в первом, втором и третьем триместрах беременности (оптимально — в 16-20 недель беременности).
Классификация амниоцентеза
По времени проведения:
ранний амниоцентез: выполняют в первом триместре беременности (с 8 по 14-ю недели);
поздний амниоцентез: выполняют после 15-й недели беременности.
По технике доступа:
с использованием пункционного адаптера;
методом «свободной руки».
Показания к амниоцентезу
Пренатальная диагностика врождённых и наследственных заболеваний. Лабораторная диагностика врождённых и наследственных заболеваний основана на цитогенетическом и молекулярном анализе амниоцитов.
Амниоредукция (при многоводии).
Интраамниальное введение препаратов для прерывания беременности во втором триместре.
Оценка состояния плода во втором и третьем триместрах беременности (степень тяжести гемолитической болезни, зрелость сурфактантов лёгких, диагностика внутриутробных инфекций).
Фетотерапия.
Фетохирургия.
Противопоказание к амниоцентезу
Острый процесс или обострение хронического воспаления любой локализации.
Техника амниоцентеза
Под ультразвуковым контролем выбирают место пункции. Пункцию предпочтительно проводить внеплацентарно, в свободном от петель пуповины наибольшем кармане. Если иглу необходимо ввести трансплацентарно, выбирают наиболее тонкий участок плаценты, не имеющий расширенных межворсинковых пространств. Амниоцентез проводят с помощью игл, имеющих диаметр 18-22G. Технически амниоцентез производят методом «свободной руки» или с использованием пункционного адаптера, помещённого на конвексный абдоминальный датчик. Его использование позволяет контролировать траекторию движения и глубину погружения пункционной иглы с помощью трассы на экране монитора. Убедившись в том, что игла после пункции расположена в полости плодного пузыря, из неё извлекают мандрен, присоединяют шприц и аспирируют необходимое количество околоплодных вод. После этого в просвет иглы вновь помещают мандрен и удаляют её из полости матки. После окончания процедуры осуществляют оценку состояния плода (наличие и частоту его сердцебиения). При выполнении амниоцентеза в третьем триместре беременности рекомендуют выполнение мониторного наблюдения за состоянием плода. По показаниям проводят сохраняющую терапию, интраоперационную антибиотикопрофилактику и/или терапию.
Осложнения амниоцентеза
Преждевременное излитие околоплодных вод.
Возможно кратковременное подтекание небольшого количества ОВ в течение первых суток после операции (в 1-2% случаев).
Отслойка плодных оболочек.
Инфицирование (наиболее неблагоприятен в отношении инфицирования второй триместр беременности вследствие низкого уровня антибактериальной активности околоплодных вод).
Развитие аллоиммунной цитопении у плода.
Кордоцентез - метод получения кордовой (пуповинной крови) плода для дальнейшего исследования.
Обычно производится параллельно амниоцентезу (взятию околоплодных вод). Производится не ранее 18 недель гестации.
Через переднюю брюшную стенку беременной после инфильтрационной анестезии под контролем ультразвукового аппарата производят прокол тонкой пункционной иглой, попадают в сосуд пуповины, получают до 5 мл. крови.
Метод применим для диагностики хромосомных и наследственных заболеваний, резус - конфликта, гемолитической болезни плода и т.д.
28.
Малые аномалии развития. Понятие
наследственного синдрома.
Кожа: депигментация,
тёмно-коричневые «веснушки» (более 20),
гипертрихоз (замена пушковых волос
грубыми пигментированными волосами),
гирсутизм (чрезмерное оволоснение по
мужскому типу у женщин), келоидные рубцы,
повышенная растяжимость, складчатость,
вялость, нарушение потоотделения.
Волосы: сухие,
редкие, шерстистые, алопеция (тотальная,
гнёздная – полное, частичное отсутсвие
волос на голове), седая прядь надо лбом,
«мыс вдовы» (клиновидный рост волос на
лбу), низкий рост волос на лбу или на
шее.
Череп: микроцефалия,
макроцефалия (уменьшение, увеличение
размеров черепа более чем на 10% по
сравнению с возрастной нормой),
тригоноцефалия, акроцефалия (башенный
череп – череп с высоким лбом, сглаженными
надбровными и височными выступами
вследствие преждевременного окостенения
венечного и затылочного швов), выступающий
лоб, выступающий затылок, плоский
затылок.
Ушные
раковины: макротия
(увеличенная ушная раковина, в норме
длина около 7см), деформированные,
заострённые (форма как у эльфа), низко
расположенные, оттопыренные (отстояние
ушей от мозгового черепа равно величине
угла от 70 до 90°), отклонённые назад,
завитки со сглаженным упрощенным
рисунком, предушные папилломы
(доброкачественные опухоли в виде
сосочков впереди ушной раковины),
раздвоенная мочка, приращение мочки к
лицевой части без вырезки к
щеке.
Область
глаз и глаза: антимонголоидный
(наружные углы глаз располагаются ниже
внутренних) и монголоидный (наружные
углы глаз располагаются выше внутренних)
разрез глаз, эпикант (вертикальная
кожная складка, прикрывающая внутренний
угол глазной щели), гипертелоризм (широко
расставленные глаза; оценивается по
межорбитальному индексу (МИ): в числителе
– расстояние между орбитами, умноженное
на 100; в знаменателе – окружность головы
в см. При гипертелоризме МИ больше 6,8),
гипотелоризм (близко расположенные
глаза, МИ меньше 3,8), птоз (опущение века),
блефарофимоз (короткая и узкая глазная
щель), страбизм (косоглазие), микрофтальмия
(уменьшенные размеры глазного
яблока),экзофтальм (смещение глазного
яблока вперёд с расширением глазной
щели), короткая глазная щель, двойной
или тройной ряд ресниц, колобома радужки
(щелевидный дефект радужки), гетерохромия
радужек (неодинаковое окрашивание
радужек), голубые склеры, синофриз (рост
бровей над переносьем, создающий
объединённую линию бровей – «слившиеся»
или «сросшиеся» брови).
Нос: короткий,
длинный (норма – 7-10 см), клювовидный,
седловидная переносица, широкая плоская
переносица, плоские крылья носа, открытые
вперёд ноздри.
Челюсти: прогения
(выступающая нижняя челюсть), ретрогнатия
(смещение верхней челюсти назад);
микрогения, макрогения (уменьшенная,
увеличенная нижняя челюсть); микрогнатия,
макрогнатия (уменьшенная, увеличенная
верхняя челюсть).
Губы
и полость рта: макростомия
(чрезмерно широкая ротовая щель),
микростомия (уменьшенная ротовая щель);
губы тонкие, толстые (кайма губ в норме
0,7 – 1,5 см); нёбо плоское, высокое
арковидное, готическое, расщелина нёба;
раздвоение язычка; макроглоссия и
микроглоссия (увеличенный, уменьшенный
язык), короткая уздечка языка, множественные
уздечки губ.
Зубы: неправильное
расположение, неправильная форма,
врождённый избыток или врождённое
отсутствие 1 или нескольких зубов,
гипоплазия эмали, диастема (промежуток
между верхними или нижними центральными
резцами от 3 мм и более), трема.
Шея: короткая,
длинная, кривошея, крыловидные складки
(птеригии; вертикальные кожные складки
на боковых поверхностях шеи), низкая
линия роста волос (ниже середины
шеи).
Грудная
клетка и туловище: воронкообразная,
килевидная, добавочные соски (полителия),
гипертелоризм сосков ( в норме соски
располагаются по среднеключичной
линии).
Конечности: укороченные,
удлинённые, вальгусная деформация
(Х-образные) или варусная деформация
(О-образные), полидактилия (дополнительные
пальцы на кистях или стопах), олигодактилия
(уменьшения числа пальцев), укорочение
отдельных пальцев, арахнодактилия
(паукообразные пальцы; узкая длинная
ладонь с длинными пальцами), синдактилия
(сращение пальцев), клинодактилия
(искривление пальца), широкий 1 палец,
гипоплазия 1 пальца, трёхфаланговый 1
палец кисти, конусовидная форма пальцев,
поперечная ладонная складка, сандалевидная
щель на стопе (большая щель между 1 и 2
пальцами), греческая стопа (2 палец
длиннее 1вого), конская стопа (контрактура
голеностопного сустава, при которой
стопа фиксирована в положении чрезмерного
подошвенного сгибания), плоскостопие,
переразгибание суставов; пальмарный
(ладонный) рисунок: срединная глубокая
борозда; подколенная складка.
Ногти: широкие,
короткие, вогнутые, дистрофия, форма:
«часовые стёкла».
Мочеполовая
система: шалевидная
мошонка (мошонка, окружающая валиком
спинку полового члена), увеличенный
клитор; микропенис/макропенис (микро -
при рождении менее 2 см, макро – более
5см).
Синдромы:
• Синдром Апера, тип I, акроцефалосиндактилия. Отмечается синостоз костей черепа разной степени (в основном венечного шва) в сочетании со сфеноэтмоидомаксиллярной гипоплазией, плоским лбом, гипертелоризмом, антимонголоидным разрезом глаз, запавшей переносицей, прогнатизмом, полным сращением
|
II-V пальцев кистей и стоп. Популяционная частота - 1:160 тыс., аутосомно-доминантный тип наследования.
Синдром Корнели де Ланге
Минимальные признаки: грубая задержка физического и психомоторного (умственного) развития, микроцефалия, синофриз (сросшиеся брови), длинный фильтр, вывернутые наружу ноздри, тонкая и загнутая внутрь верхняя губа, микромелия, гипертрихоз.
Фенотип: микробрахицефалия, деформированные ушные раковины, синофриз, тонкие брови, длинные загнутые ресницы, маленький нос с открытыми вперед ноздрями, атрезия хоан, длинный выступающий фильтр, микрогения, тонкая верхняя губа, рот в виде полумесяца, высокое арковидное нёбо, иногда - расщелина нёба. Среди глазных аномалий: астигматизм, атрофия или колобома зрительного нерва, косоглазие, миопия. Среди пороков конечностей: акромикрия, тугоподвижность локтевых суставов, фокомелия и олигодактилия, клинодактилия V пальца; редко выявляются гипоплазия лучевой кости и короткие I метакарпальные кости. Со стороны кожи: гипертрихоз, мраморная кожа, гипоплазия сосков. Отмечаются мышечный гипертонус, слабый высокий голос, судороги. Описаны пороки внутренних органов: порок сердца, поликистоз почек, гидронефроз, удвоение и неполный поворот кишечника, пилоростеноз, паховые и диафрагмальные грыжи, крипторхизм, гипоплазия гениталий. Типичны рецидивы респираторных инфекций.
|
Популяционная частота - 1:12 тыс. Тип наследования не установлен.
В ряде случаев у больных выявляются микрохромосомные перестройки в участке 3q26.3.
29. Виды профилактики наследственных болезней. Периконцепционная профилактика. 30. Группы факторов риска возникновения злокачественных новообразований. Онкогены. Фазы течения злокачественной трансформации. 31. Понятие об экологической генетике (общие понятия, экофакторы). 32. Понятие о фармакогенетике (определение, популяционные различия в эффективности воздействия лекарственных средств)