- •Основной информационный блок по теме занятия ишемическая болезнь сердца
- •Факторы риска ибс
- •Классификация ишемической болезни сердца
- •Классификация ибс (последний пересмотр eok, 2007 г.)
- •Синдром х - особая форма ибс
- •Предикторы высокого риска неблагоприятных клинических исходов у больных ибс
- •Прогрессирующая стенокардия напряжения
- •Классификация нестабильной стенокардии (е. Braunwald)
- •Стенокардия типа Принцметал (m.Prinzmetal и др., 1959)
- •Диагностика стенокардии
- •Изменения экг при кратковременной ишемии миокарда
- •Холтеровское мониторирование в диагностике ишемии миокарда
- •Велоэргометрическая проба
- •Задачи велоэргометрической пробы
- •Показания велоэргометрии при различных фк стенокардии
- •Критерии прекращения нагрузки
- •Стресс-эхокардиография
- •Плановая каг
- •Относительные противопоказания для каг
- •Вентрикулография
- •Лечение стенокардии Рекомендации по антиангинальной и/или противоишемической терапии у больных стабильной стенокардией (еок, 2007 г.)
- •1. Короткодействующий нитроглицерин для купирования приступа стенокардии и ситуационной профилактики.
- •2. Монотерапия β-адреноблокаторами. Титровать дозу до максимальной терапевтической.
- •3. При плохой переносимости или неэффективности β-адреноблокаторов антагонисты кальция (монотерапия)
- •4. При недостаточно эффективной монотерапии β-адреноблокаторами добавить дигидропиридиновые антагонисты кальция.
- •1. При плохой переносимости β-адреноблокаторов использовать ингибиторы if-каналов синусового узла.
- •2. Если монотерапия антагонистами кальция или комбинированная терапия антагонистами кальция и β-адреноблокаторами оказывается неэффективной, заменить антагонист кальция на пролонгированный нитрат.
- •Рекомендации по фармакотерапии, улучшающей прогноз у больных стабильной стенокардией (еок, 2007 г.)
- •1. Ацетилсалициловая кислота в дозировке 75 мг/сутки у всех больных при отсутствии противопоказаний.
- •2. Статины у всех больных с коронарной болезнью сердца.
- •3. Ингибиторы апф при наличии артериальной гипертензии, сердечной недостаточности, дисфункции левого желудочка сердца или сахарного диабета.
- •5. Клопидогрель как альтернатива ацетилсалициловой кислоте у больных, которые не могут принимать ацетилсалициловую кислоту.
- •6. Фибраты при низком уровне лпвп или высоком содержании тг у больных сахарным диабетом или при метаболическом синдроме.
- •Хирургические методы лечения ибс
- •Показания к операции акш в отдельных клинических подгруппах
- •Методики хирургического лечения
- •Ангиопластика
- •Баллонная ангиопластика
- •Стентирование коронарных артерий, стент
- •Показания к стентированию
- •Противопоказания к стентированию
Прогрессирующая стенокардия напряжения
Внезапное увеличение частоты, продолжительности, интенсивности приступов стенокардии в ответ на обычную для данного больного нагрузку. Может быть расширение зоны иррадиации болей. В ряде случаев приступы стенокардии сопровождаются острой левожелудочковой недостаточностью, нарушениями ритма сердца и проводимости. Может наблюдаться снижение толерантности к нагрузкам, эффективности нитроглицерина. У пациентов этой группы чаще развивается инфаркт миокарда, внезапная смерть.
Классификация нестабильной стенокардии (е. Braunwald)
Класс I. Недавнее начало тяжелой или прогрессирующей стенокардии. Больным с недавним началом (менее 2 мес.) стенокардии напряжения, у которых ангинозные приступы тяжелые или частые (более 3 в сутки) или больные с хронической стабильной стенокардией, у которых возникла прогрессирующая стенокардия (т.е. приступы внезапно стали более частыми, продолжительными или стали возникать в ответ на меньшую, чем раньше, нагрузку), но у которых в течение предшествующих 2 мес. не было приступов в покое.
Класс II. Стенокардия покоя, подострая. Больные с одним или несколькими ангинозными приступами в покое в течение предшествующего месяца, но не в течение последних 48 ч.
Класс III. Стенокардия покоя, острая. Больные с одним или несколькими ангинозными приступами в покое на протяжении последних 48 ч. Диагноз нестабильной стенокардии не используется, когда больной становится бессимптомным или стенокардия остается стабильной на протяжении 2 мес. или более.
Класс А. Вторичная нестабильная стенокардия. Больные, у которых нестабильная стенокардия возникла вследствие определенной внекоронарной причины, которая привела к усилению ишемии миокарда. Это - обстоятельство, которое уменьшает доставку 02 к миокарду или увеличивает потребность миокарда в 02 (анемия, лихорадка, инфекция, гипотония, неконтролируемая гипертония, тахиаритмия, необычный эмоциональный стресс, тиреотоксикоз или гипоксемия, связанная с дыхательной недостаточностью).
Класс В. Первичная нестабильная стенокардия. Больные, у которых нестабильная стенокардия развивалась при отсутствии внесердечных обстоятельств, которые усиливают ишемию миокарда (таких, что перечислены в классе А).
Класс С. Постинфарктная нестабильная стенокардия. Больные, у которых нестабильная стенокардия возникла в первые 2 недели после документированного острого ИМ.
Если возможно, следует указать также наличие или отсутствие преходящих изменений сегмента ST и зубца T на ЭКГ, снятой во время ангинозного приступа.
Стенокардия покоя - расценивается в настоящее время как стенокардия малых напряжений или обусловленная спазмом коронарных сосудов.
Стенокардия типа Принцметал (m.Prinzmetal и др., 1959)
Отмечается у 8% больных, находящихся на лечении в стационарах по поводу стенокардии.
Характерны боли в грудной клетке, возникающие, как правило, в одно и то же время суток, чаще ночью, после переохлаждения, выходе из теплого помещения. Боль обычно не провоцируется физическими нагрузками, при велоэргометрии толерантность к физической нагрузке высокая, ишемии миокарда не выявляется.
При суточном ЭКГ мониторировании регистрируется подъем сегмента ST, иногда - нарушения ритма сердца. Иногда подъем ST бывает столь значительным, что сливается с зубцом R в монофазную кривую. Длительность болевого синдрома и ишемии миокарда до 20-30 минут и более. Может отмечаться серия следующих друг за другом приступов.
Для диагностики стенокардии типа Принцметал применяют холодовую пробу, тест с гипервентиляцией или эргометрином, суточное мониторирование ЭКГ. Однако отрицательные результаты исследований не исключают этой формы стенокардии.
При коронарографии в случае стенокардии Принметала стенозов коронарных сосудов не выявляют.