Синдром х - особая форма ибс

Впервые термин «Синдром Х» употребил в 1973 г H.Kemp.

Он означает стенокардию у больных с непораженными коронарными сосудами. Такие пациенты составляют от 10 до 20 % больных ИБС. Полагают, что причиной этого может быть нарушения функционального состояния артериол, повышение вязкости крови, агрегации тромбоцитов, снижение продукции энергии миокардом без нарушения перфузии, усиление ответа болевых рецепторов на обычные химические раздражители, повышение агрегации тромбоцитов и снижение фибринолиза. R.Bugiardini и др., (1989) предлагают следующие критерии «синдрома Х»: преходящая депрессия ST на ЭКГ при 48 часовом мониторировании, появление болей в груди и типичного снижения сегмента ST; отсутствие спазма коронарных сосудов (в том числе и после пробы с эргоновином); отсутствие признаков атеросклероза коронарных артерий по данным коронарографии.

Клинические особенности «синдрома Х»: более длительная боль в грудной клетке, чем в типичных случаях, частое возникновение ее после прекращения физической нагрузки; большая связь с эмоциональными, а не физическими нагрузками; недостаточно отчетливый эффект нитроглицерина.

Лечение «синдрома Х». Традиционное лечение нитратами и бета-адреноблокаторами малоэффективно. Несколько лучшие результаты после применения антагонистов кальция. Имеются сообщения о значительном улучшении состояния после лечения эуфиллином или теофиллином (Marery A., и соавт., 1991).

Не следует путать с «метаболическим синдромом Х» - эпидемиологически выявленной ассоциацией между резистентностью к инсулину, атеросклерозом и артериальной гипертензией. (Goodfellow J., и др., 1996).

Предикторы высокого риска неблагоприятных клинических исходов у больных ибс

• Выраженное нарушение сократительной функции левого желудочка (ЛЖ) в покое (ФВ<35%).

• Выраженное снижение сократительной функции ЛЖ во время нагрузочного теста (ФВ<35%).

• Нарушение локальной сократимости ЛЖ в более чем 2 сегментах на низкой ступени добутамин-стресс эхокардиографии (<10 мг/кг/мин) или при низкой ЧСС (<120 уд в мин).

• Возникновение выраженных признаков ишемии миокарда во время добутамин-стресс Эхо КГ.

СТЕНОКАРДИЯ

Стенокардия - клинический синдром, характеризующийся комплексом жалоб, обусловленных повышенной потребностью миокарда в кислороде и недостаточной его доставкой.

Клиническая симптоматика типичного приступа стенокардии

В 1772 г В.Геберден дал следующую характеристику стенокардии: «Те, которые больны ею, бывают застигнуты (особенно при быстром подъеме в гору, после принятия пищи) сильными болезненными и очень неприятными ощущениями в грудной клетке. Они, кажется, задушат жизнь, если дальше будут продолжаться и усиливаться. Но в момент, когда больной остановится, это неприятное ощущение исчезает».

Чаще это ощущения боли давящего, жгучего характера. Могут быть ощущения тяжести, сжатия, стеснения, трудноописуемого дискомфорта в грудной клетке, нехватки воздуха, дурноты, обморок. Иногда появляется страх, особенно при сопутствующем неврозе. Поэтому при сборе анамнеза не следует ориентироваться только на боль.

По локализации наиболее типичны ощущения боли за грудиной, слева в области сердца, однако боли могут быть в шее, челюсти, глотке, отдавать в лопатку, правую часть груди, эпигастрий, только в руки. Иногда эквивалентами стенокардии могут быть острые ощущения удушья, возникающие при ходьбе, приступы сердечной астмы, пароксизмы мерцательной аритмии и других нарушений ритма сердца. Все эти проявления быстро купируются после прекращения нагрузки.

Интенсивность болей варьирует в различной степени от минимальной симптоматики до весьма тяжелого клинического синдрома. Структура болевого синдрома характеризуется медленным нарастанием боли и оносительно более быстрым ее прекращением в покое или после нитроглицерина.

Длительность болей также различна - от 20-30 секунд до 10 минут. Наиболее частая длительность болей 1-2 минуты.

Факторы, провоцирующие стенокардию: физическая нагрузка, действие холода, холодного ветра, страх, гнев, радость, курение, прием пищи, половой акт и др. Приступы стенокардии могут возникать при грыжах пищеводного отверстия диафрагмы, заболеваниях желудка, пищевода, желчных путей, поджелудочной железы, кишечника. Стенокардия при этих заболеваниях чаще обусловлена спазмом коронарных сосудов.

Купирование приступа (не уменьшение боли !) является важным диагностическим критерием стенокардии. Боль проходит через 1-5 минут после приема нитроглицерина, реже длится более 10-15 минут. Приступ купируется в покое лучше, если больной сидит или стоит.

Основными критериями приступа стенокардии являются:

1) приступообразность;

2) кратковременность;

3) быстрое прекращение болей после прекращения физической нагрузки или приема нитроглицерина.

При обследовании больного в период приступа стенокардии физикальными методами обычно патологии не выявляется. Иногда выявляются легкий систолический шум на верхушке и точке Боткина, нарушения ритма сердца.

ЭКГ в период приступа стенокардии не изменена или отмечаются:

1) подъем или снижение сегмента ST более 1 мм от изолинии;

2) увеличение амплитуды зубца Т, уплощение его, инвертированность, двухфазность;

3) нарушения ритма сердца и проводимости.

Эти изменения сохраняются от нескольких секунд до 10-15 минут, после чего ЭКГ возвращается к исходному состоянию.

Стабильная стенокардия напряжения

Для стабильной стенокардии характерно возникновение ощущений одинаковых по характеру, интенсивности, локализации и иррадиации, продолжительности, возникающих при одинаковой нагрузке или одинаковых условиях и проходящих за одно и то же время, купирующиеся одинаковой дозой нитроглицерина.

Тяжесть стабильной стенокардии устанавливается на основании оценки переносимости физической нагрузки.

Классификация функциональных классов стабильной стенокардии Канадского Сердечно-сосудистого общества (пересмотр 1999 г.)

Функциональный класс I

Привычная физическая активность, такая как ходьба или подъем по лестнице, не провоцирует приступ стенокардии.

Стенокардия возникает в результате более интенсивной или продолжительной нагрузки.

Функциональный класс II

Незначительное ограничение привычной активности.

Стенокардия возникает при ходьбе (на расстояние более 500 метров), подъеме более чем на один этаж по обычным ступенькам в нормальном темпе и в нормальном состоянии или быстром подъеме по лестнице или в гору.

Вероятность возникновения приступа стенокардии возрастает при физической нагрузке, после еды, в холодную или ветреную погоду, после эмоциональных стрессов или в течение нескольких часов после пробуждения.

Функциональный класс III

Значительное ограничение привычной физической активности (стенокардия появляется при ходьбе на расстояние 100 - 500 метров, при подъеме не более чем на один этаж в нормальном состоянии и в нормальном темпе).

Функциональный класс IV

Невозможность выполнять любую физическую активность без дискомфорта, ангинальные боли могут возникать и в покое.

Нестабильная стенокардия

В понятие нестабильной стенокардии включают впервые возникшую стенокардию и прогрессирующую стенокардию напряжения.

Впервые возникшая стенокардия

Продолжительность до 1 месяца с момента появления, полиморфна по течению и прогнозу. Может регрессировать, перейти в стабильную стенокардию или принять прогрессирующее течение. Часто сопровождается изменениями ЭКГ. После проведенного лечения у большинства больных наступает стабилизация и снижение частоты стенокардии. Выделение в отдельную форму связано с тем, что при этой форме стенокардии существенно чаще развивается инфаркт миокарда.