4.4 Клинические руководства

- Клинические руководства (КР) – краеугольный камень современной медицины. Все то, что человечество сумело узнать о заболевании и о том, как с ним бороться, ложится на стол врачу в виде 5 страниц текста: это руководит его действиями по назначению диагностических процедур и по лечению. Помня о том, что любое вмешательство должно быть подкреплено вескими доказательствами его эффективности, мы ожидаем, что и клинические рекомендации будут основаны на строгих доказательных данных. Ниже приведен перечень сайтов, предлагающих лучшие из имеющихся на сегодняшний момент клинические практические рекомендации*.

http://www.guideline.gov – сайт Национального центра анализа и синтеза информации США. Содержит более 1000 самых лучших КР.

http:// aepo-xdv-www.epo.cdc.gov/wonder/prevguid/prevguid.html – база данных клинических рекомендаций Американского центра по контролю и профилактике заболеваний (CDC). Содержит официальные КР по профилактике, контролю, лечению, диагностике инфекционных, хронических, профессиональных заболеваний и травм.

http:// www.cma.ca/index.cfm/ci_id/160/la_id/1.htm – база данных КР, созданных или одобренных Канадской медицинской ассоциацией. Содержит более 300 публикаций. Требуется регистрация (бесплатная).

http://www.nice.org.uk – сайт специального правительственного органа здравоохранения Англии и Уэльса (National Institute for Clinical Excellence), созданного Национальной службой здравоохранения Великобритании. Цель проекта – подготовка КР, основанных на доказательствах самого высокого уровня.

http://www.shef.ac.uk/seek/guidelines.htm – сайт поддерживается сотрудниками Университета Шеффилда, цель – внедрение доказательной медицины в систему первичной медицинской помощи Великобритании.

http://www.sign.ac.uk – собрание КР, созданных Шотландской междисциплинарной группой по разработке клинических рекомендаций. Более 60 публикаций.

http:// www.health.gov.au/internet/wcms/publishing.nsf/Content/For+Health+Professionals-1 – библиотека КР Национального Австралийского Совета по исследованиям в области здравоохранения.

*подборка сайтов, содержащих высококачественные КР взята из «С.Е.Бащинский. Разработка клинических практических руководств с позиций доказательной медицины. Издательство Медиа Сфера, Москва, 2004»

5 Решение конкретных клинических или академических вопросов

- Не все ответы можно найти в клинических рекомендациях, и не все рекомендации основаны на высококачественных доказательствах. Поэтому если отсутствуют высококачественные клинические рекомендации (основанные на данных систематических обзоров, рандомизированных клинических испытаний), при поиске ответов на вопросы об эффективности вмешательства, прогнозе, ценности диагностического теста, риске развития определенной патологии, необходимо избрать другую стратегию. Необходимо найти информацию, опираясь на иерархию доказательных данных: систематический обзор (мета-анализ) > рандомизированные клинические испытания > когортные (обсервационные исследования) > исследования «случай-контроль» > описания случаев. Отдельно стоят фармакоэкономические и фармакоэпидемиологические исследования. Это означает, что наивысшей степенью достоверности обладает систематический обзор. И именно его мы и пытаемся найти в первую очередь.

- Поиск систематического обзора мы начинаем с базы данных систематических обзоров Кокрановского сотрудничества по адресу: http://www.update-software.com/abstracts/mainindex.htm (алфавитный каталог)

http://www.update-software.com/abstracts/crgindex.htm (распределение по группам заболеваний). База содержит более 2500 рефератов систематических обзоров, выполненных на высоком методологическом уровне. Именно эти данные заслуживают наибольшего доверия. Если база не содержит обзор по необходимой теме, мы открываем базу данных систематических обзоров, выполненных не входящими в Кокрановское сотрудничество авторами http://nhscrd.york.ac.uk

Существует также постоянно обновляемый международный источник научно обоснованных данных – справочник Clinical Evidence (он выходит на русском языке с опозданием на год в издательстве «Медиа Сфера» под названием «Доказательная медицина»). Вопросы распределены по нозологическим единицам и содержат информацию относительно прогноза, профилактики, эффективности лечения. Такой справочник – единственное в своем роде издание – электронная версия обновляется ежемесячно, информация основана только на данных систематических обзоров и рандомизированных клинических испытаний. Интернет-адрес: http://www.clinicalevidence.com (открывается также с сайта BMJ).

Если не удалось найти ни клинические рекомендации, ни систематический обзор и в базе данных Clinical Evidence отсутствует необходимая информация, то пришло время обратиться к базе данных Medline, содержащую рефераты и ссылки на полнотекстовые версии более 11 000 000 статей. Поиск в Medline ведется посредством системы Pubmed.

Pubmed открывается из ссылок Амедеоточкаком. Для поиска информации необходимо ввести ключевые слова в окне поиска. Слова связываются собой посредством предлогов AND (в значении «а также») и OR (в значении «или»). Например, Вас интересуют статьи, посвященные лечению пневмоний у детей. В окне поиска Вы вводите слово pneumonia и получаете результаты поиска – несколько тысяч статей. Затем Вы сужаете область поиска до пневмоний у детей и вводитеpneumonia AND children. Количество статей уменьшилось вдвое. Теперь ограничьте поиск лечением и введите pneumonia AND children AND treatment. Вы получаете приемлемое для просмотра количество ссылок. Чтобы просмотреть реферат (abstract) щелкните по окну в виде листа рядом с названием (окно с зеленой линией означает, что статья доступна бесплатно в полнотекстовом варианте, желтый цвет окна без зеленой полосы означает, что доступен только реферат статьи). Чтобы сохранить статью, выберите Файл – сохранить как – веб-страница, только HTML. Выбрав вверху страницы Limits, Вы можете ограничить поиск, например, только РКИ или обзорами, или полом/возрастом (различные варианты ограничений). OR вводится при поиске, например, касательно детей и подростков – children OR adolescents. Облегчить поиск можно, выбрав в левом столбце страницы категориюClinical Quieres, выделив соответствующий пункт (диагноз, прогноз, лечение, профилактика и т.д.) и набрав в окне поиска тему (например, та же pneumonia AND children). Проделав вышеперечисленные манипуляции, Вы получаете несколько ссылок. Несмотря на то, что такой поиск приводит к обнаружению большинства статей, имеющих отношение к исследуемой теме, практически все они не доступны в полнотекстовом режиме, а только в виде рефератов. В развитых странах врач посылает запрос о недоступных статьях в больничную библиотеку, откуда получает полнотекстовые версии, либо доступ к большинству необходимых журналов уже оплачен для врача администрацией лечебного заведения или Министерством здравоохранения.

Конечно, интернет-пространство предоставляет большое количество информации, как для профессионалов здравоохранения, так и для пациентов. Но всему ли стоит доверять? Открыв книгу, мы видим авторов, издательство, качество оформления, ссылки и др. Для того, чтобы определить, стоит ли доверять информации, доступной в Сети, группа исследователей из Департамента здравоохранения США провела поиск критериев оценки качества сайтов в научной литературе (BMJ 1999;318;647-647)(в скобках указано количество статей в процентах, в которых присутствовали данные критерии): содержание (качество, достоверность, точность, глубина информации) (30%), дизайн сайта (интерактивность, презентативность, медиа-средства, графика) (22%), информация об авторах, спонсорах, разработчиках (организация-заказчик, цели, поддержка) (20%), текущая информация (частота обновления) (14%), организация-заказчик (репутация, доверие) (11%), удобство использования (9%), доступность (необходимость оплаты за подписку) (9%), качество ссылок (5%), документация (ясные ссылки и баланс доказательств) (5%), постоянные пользователи (3%), контактный адрес и механизм обратной связи (2%), поддержка пользователей (руководство по использованию) (2%).

Кохрановская библиотека — основной продукт деятельности Кохрановского международного сотрудничества, представляющий собой электронную базу данных, основанную на принципах доказательной медицины (более 400 000 рефератов оригинальных публикаций).

Строго доказанные научные факты необходимы для оказания квалифицированной медицинской помощи, однако найти и обобщить такие факты нелегко. БИБЛИОТЕКА КОКРАНОВСКОГО СОТРУДНИЧЕСТВА – лучший источник для получения научного обоснования эффективности лечебных вмешательств, т.к. содержит  обзоры всех проведенных в мировой практике клинических испытаний по всем медицинским специальностям, каждое из которых проходит экспертизу на качество и достоверность с использованием строгих критериев. Это позволяет снизить вероятность систематических ошибок.

Электронный формат Кохрановской библиотеки имеет очевидные преимущества как с точки зрения поиска и распространения информации, так и ее пополнения, обновления и исправления ошибок. Именно поэтому Кохрановские систематические обзоры — самый надежный источник   новейшей, тщательно отобранной и критически обработанной информации в медицинском мире.

Кокрановская библиотека состоит из четырех отдельных баз данных:

Кокрановская база данных систематических обзоров содержит законченные систематические обзоры и протоколы готовящихся обзоров.

Кокрановский регистр контролируемых испытаний представляет собой библиографическую базу данных всех выявленных публикаций контролируемых испытаний.

Реферативная база данных обзоров по эффективности медицинских вмешательств содержит структурированные рефераты и критическую оценку систематических обзоров и мета-анализов, опубликованных в самых разных источниках.

Кокрановская база данных по методологии обзоров представляет собой библиографию публикаций по методологии синтеза и анализа результатов клинических исследований.

В Кокрановскую электронную библиотеку также включены: учебное пособие пометодологии составления систематических обзоров, глоссарий методологических и специфических терминов, принятых в организации, адреса проблемных групп и других подразделенийКокрановского Сотрудничества, база данных рефератов аналитических исследований по оценке эффективности медицинских технологийи каталог ресурсов Интернета по доказательной медицине.

Процесс создания базы отражает усилия, предпринимаемые в международном масштабе по систематическому изучению электронных библиографических баз данных (таких как Medline, Embase, HealthStar), ручному поиску в большом числе журналов и других медицинских изданий во всем мире для создания универсального и непредвзятого источника данных для систематических обзоров. Кохрановская библиотека обновляется ежеквартально и распространяется по подписке на компакт-дисках или через Интернет(http://www.cochrane.org, http://www.cochranechildhealth.ualberta.ca/cochranereviews.html).