33. Грыжи живота. Понятие о врожденных и приобретенных грыжах. Диагностика грыж. Осложнения грыж. Первая помощь при ущемленной грыже. Уход за больными после операции грыжесечения.

Грыжей живота- называют выхождение покры­тых брюшиной внутренних органов через естественные или искусст­венные отверстия брюшной стенки, тазового дна, диафрагмы под на­ружные покровы тела или в другую полость. Обязательными компо­нентами истинной грыжи являются: 1) грыжевые ворота; 2) грыжевой мешок из париетальной брюшины; 3) грыжевое содержимое мешка — органы брюшной полости. Врождённая грыжа живота возникает при недоразвитии брюшной стенки или диафрагмы.

Врождённая грыжа - анатомическое понятие. Её первые проявления могут возникнуть не только в раннем детском возрасте, но и у взрослых (в особенности при врождённой паховой грыже). Это объясняют тем, что слабое место брюшной стенки становится грыжевыми воротами лишь при действии провоцирующего фактора - повышения внутрибрюшного давления, зачастую обусловленного подъёмом тяжестей. К данной группе относят врождённые паховые и диафрагмальные грыжи.

По своему происхождению паховые грыжи бывают: врожденными, возникающими на фоне нарушения внутриутробного развития пахового канала, расположенного в глубине паховой складки; приобретенными, которые образуются при ослаблении передней брюшной стенки и действии различных факторов, проводящих к увеличению давления в брюшной полости.Паховая грыжа – это хирургическое заболевание, при котором органы, расположенные в брюшной полости, выпячиваются за пределы передней брюшной стенки через естественные или искусственные отверстия в области паха. Паховые грыжи встречаются чаще всех других видов заболевания и составляют 75% всех наружных грыж живота.

Характер осложнений грыж живота: Хронические осложнения грыжи: Невправимость грыжи в брюшную полость;   Копростаз (переполнение кишечника, который содержится в грыжевом мешке, каловыми массами).

Острые осложнения грыжи:   Ущемление грыжи; Воспаление грыжевого мешка и грыжевых оболочек.

Диагностика и лечение хронических осложнений грыжи: Невправимость грыжи развивается при длительно существующей грыже в ответ на травматизацию и воспаление внутренней поверхности грыжевого мешка, что обуславливает его сращение с содержимым грыжевого мешка:   Грыжевое выпячивание мягкое, безболезненное; Грыжевое выпячивание не вправляется в брюшную полость; Грыжевые ворота не определяются или определяются частично; Симптом “кашлевого толчка” негативный. Лечение невправимой грыжи:   Плановая операция; Диагностика и лечение острых осложнений грыжи: Ущемление грыжи – сжатие содержимого грыжевого мешка мышечно – апоневротическим слоем брюшной стенки, который образует грыжевые ворота. Лечение ущемлённой грыжи – экстренная операция!!! Воспаление грыжи – развивается в результате инфицирования грыжевого мешка со средины или снаружи. Просветительно – профилактическая работа с населением про необходимость хирургического лечения в момент когда первично установлен диагноз грыжи;   Целенаправленное выявление грыж для планового оздоровления больных; Увеличение количества плановых операций при относительных противопоказаниях (пожилой возраст, хронические заболевания и прочее). Ущемленная паховая грыжа – частое осложнение, встречающееся в 10-20% от всех случаев заболевания. При этом происходит сдавливание органов брюшной полости или брюшины в грыжевых воротах, в паховом канале. Это анатомическое пространство, в котором у женщин находится круглая связка матки, а у мужчин – семенной канатик. Боль — явный признак ущемленной паховой грыжи. Появляется неожиданно, остро. Возникновение при физическом напряжении наиболее характерно. Нередко боль не только локализуется в месте ущемления грыжи, но и распространяется по всему животу. В первые часы ущемления возможен жидкий стул, а позднее – долгое отсутствие газов и стула.Установление диагноза ущемления паховой грыжи, симптомы которой приведены выше, не вызывает значительных затруднений. При осмотре пациента врач обнаруживает характерное грыжевое выпячивание в области паха справа или слева, достаточно редко с обеих сторон. Возможен отек и гиперемия в месте ущемления грыжи. Выпячивание — резко болезненное, не вправляемое при пальпации или при меняющемся положении тела больного, напряженное. При ущемленной паховой грыже неотложная помощь заключается в следующем: при сильных болях в животе необходимо целенаправленно осмотреть пациента на наличие грыжевого выпячивания; при подозрении на ущемление или при возникшей патологии, даже если состоялось самопроизвольное вправление грыжи, показана экстренная госпитализация больного в хирургический стационар; опасно и недопустимо насильственно пытаться вправить ущемленную грыжу; больным противопоказано применение ванн, обезболивающих препаратов, холода или тепла; доставка в стационар осуществляется на носилках в лежачем на спине положении. И, безусловно, при ущемленной паховой грыже лечение без операции, народными средствами или лазером (иногда у пациентов возникают и такие вопросы) невозможно и, более того, опасно для жизни. При проведении экстренной операции грыжесечения, особенность заключается в том, что главная ее цель – не пластика пахового канала, а ликвидация самого ущемления и его последствий. Всегда есть вероятность того, что часть сальника или петли кишки, находящиеся в грыжевом мешке, к моменту операции уже омертвели. Вследствие этого, при вскрытии грыжи хирургу необходимо тщательно осмотреть ее содержимое. ПОСЛЕОПЕРАЦИОННЫЙ ПЕРИОД лечения больного начинается с момента окончания операции и продолжается до восстановления его трудоспособности. Условно подразделяется на три фазы: первая фаза - ранняя, длительностью 3-5 дней; вторая - ближайшие 2-3 нед. (до выписки больного из стационара); третья - отдаленная, до восстановления трудоспособности. 

34. Механическая травма живота. Закрытые повреждения органов брюшной полости. Диагностика, симптомы неотложности. Первая помощь, особенности транспортировки и ухода за больными с повреждением органов брюшной полости.

Механические травмы (открытые и закрытые) живота в боевых условиях возникают в результате воздействия взрывной волны, при падении с высоты, сдавлении туловища тяжелыми предметами, обломками сооружений. Объем повреждения может ограничиваться изолированными ушибами брюшной стенки с разрывом мышц и кровеносных сосудов. При большей силе травмирующего воздействия возникают закрытые повреждения органов живота, забрюшинного пространства, большого сальника.

Закрытая травма живота, сопровождающаяся повреждением паренхиматозных органов, а также кровеносных сосудов живота (обычно при разрывах брыжейки) проявляется симптомами острой кровопотери, бледностью кожи и слизистых оболочек, прогрессирующим снижением артериального давления, учащением пульса и дыхания. Местные симптомы обусловленные внутрибрюшинным кровотечением (напряжение мыши брюшной стенки, перитонеальные симптомы), обычно выражены слабо. В таких случаях наиболее важными клиническими признаками являются притупление перкуторного звука во фланках живота,ослабление шумов кишечной перистальтики.

Закрытое повреждение полых органов быстро приводит к развитию перитонита, основными признаками которого являются боль в животе, сухой язык, жажда, заостренные черты лица, тахикардия, грудной тип дыхания, напряжение мышц передней брюшной стенки распространенная и резкая болезненность при пальпации живота, положительные симптомы раздражения брюшины, отсутствие шумов кишечной перистальтики.

Значительные диагностические трудности возникают в случаях закрытых разрывов забрюшинно расположенных отделов ободочной и двенадцатиперстной кишки, поджелудочной железы. Клиническая картина при этом вначале бывает стертой и проявляется лишь после развития тяжелых осложнений (забрюшинная флегмона, перитонит, динамическая кишечная непроходимость и пр.).

Закрытые повреждения почек сопровождаются болями в соответствующей половине живота и поясничной области с иррадиацией в паховую область. Постоянным симптомом в таких случаях является макро- или микрогематурия, которая может отсутствовать при отрыве сосудистой ножки от почки или разрыве мочеточника. В дальнейшем отмечается подъем температуры, вызванный образованием околопочечной урогематомы, которая приводит к развитию забрюшинной флегмоны и сепсиса.

Закрытая травма живота может сопровождаться подкапсульными разрывами печени и селезенки. В этих случаях кровотечение в брюшную полость может начаться через значительное время (2–3 недели и более) после травмы в результате разрыва капсулы органа образовавшейся под ней гематомой (двухмоментные разрывы печени и селезенки).

Подозрение на травму живота является показанием к немедленной доставке пациента в стационар для диагностики и дальнейшего лечения. В такой ситуации крайне важно как можно быстрее оценить характер повреждений и в первую очередь – выявить кровотечение, которое может угрожать жизни пациента. Доступным и информативным методом исследования является УЗИ, позволяющее диагностировать внутрибрюшное кровотечение и обнаруживать подкапсульные повреждения органов, которые могут стать источником кровотечения в будущем. Уход за больными с повреждениями брюшной стенки и органов брюшной полости. При закрытых повреждениях (разрывах) органов брюшной полости и прони­кающих ранениях предоперационная подготовка должна быть максимально короткой. Такие манипуляции, как гигиенические ванны, очистительные клизмы, промывание желудка противопо­казаны. Что касается общей подготовки, то производят только бритье волос на животе и обтирание кожных покровов теплой водой. Опорожняют мочевой пузырь. Остальная предоперацион­ная подготовка должна быть направлена на борьбу с шоком, падением сердечно-сосудистой деятельности и анемией. Больному вводят сердечные средства, наркотики, во время операции пере­ливают кровь, физиологический раствор, кровезаменители. Транспортировка в положении лежа санитарным транспортом.

35. Воспалительные заболевания органов брюшной полости. Причины и симптомы острых воспалительных заболеваний органов брюшной полости: острого перитонита, аппендицита, холецистита, панкреатита, перфоративной язвы желудка и двенадцатиперстной кишки. Первая помощь при острых воспалительных заболеваниях живота. Уход за больными после операций на органах брюшной полости.

В обширной группе болезней органов брюшной полости выделяют группу острых хирургических заболеваний, объединенных под названием «острый живот». Она включает острый аппендицит, острый холецистит, острый панкреатит, непроходимость кишечника, ущемленные грыжи, перфоративную язву желудка и двенадцатиперстной кишки и желудочно-кишечные кровотечения. Заболевания отличают как по клинической картине, так и по этиопатогенезу. Объединяет их одно — все они несут непосредственную угрозу для жизни в случае несвоевременного лечения. Большинство из данных заболеваний требует экстренной операции. Результат лечения болезней, входящих в группу «острый живот», зависит от времени, прошедшего от начала болезни до операции. К этим заболеваниям тесно примыкают повреждения органов брюшной полости, которые также чреваты развитием перитонита, внутренних кровотечений. Все больные с острыми хирургическими заболеваниями органов брюшной полости подлежат немедленной госпитализации в хирургическое отделение.

Острый гнойный перитонит причины:

1. Воспалительное заболевание любого из органов брюшной полости (острый аппендицит, холецистит, ущемленная грыжа, воспаление внутренних половых органов у женщин и т. п.), при котором происходит распространение инфекции из основного очага на брюшину.

2. Прободение брюшных органов (прободная язва желудка, прободение брюшнотифозной язвы тонкой кишки и т. п.), в результате чего инфицированное содержимое изливается в брюшную полость и вызывает перитонит.

3. Повреждения органов брюшной полости, к которым относятся не только проникающие ранения стенки живота и органов брюшной полости, но и некоторые тупые (закрытые) повреждения этих органов, например кишечника. В обоих этих случаях гноеродные микробы проникают в брюшную полость и вызывают в ней развитие острогнойного воспалительного процесса.

4. Гематогенное (т. е. по току крови) распространение инфекции на брюшину из какого-либо отдаленного воспалительного очага, например при ангине, остеомиелите, сепсисе, что, впрочем, бывает весьма редко.

Перитонит первая помощь. Как только заподозрили какое-либо заболевание, могущее привести к развитию перитонита, или обнаружили наличие явлений уже начинающегося перитонита или вообще острого живота, необходимо срочно направить больного в ближайшую больницу, так как единственным способом спасения его жизни в большинстве случаев является срочная операция и строжайший больнично-постельный режим. Профилактика острого гнойного перитонита состоит в своевременном и правильном лечении тех заболеваний и повреждений, которые чаще всего являются причиной возникновения перитонита, а именно всех острых заболеваний органов брюшной полости (острый аппендицит, прободная язва желудка, острая кишечная непроходимость, ущемленные грыжи и др.). Острый аппендицит — неспецифическое воспаление червеобразного отростка, вызываемое гноеродными микробами, — стрептококками, стафилококками, энтерококками, кишечной палочкой и др. Среди острых хирургических заболеваний органов брюшной полости стоит на первом месте (58-72 %). 99 % больных подвергаются оперативному вмешательству. Общая и послеоперационная летальность самая низкая, но число ежегодно погибающих больных с этим заболеванием больше, чем при прободной язве. Основной причиной летальности являются запоздалые операции, а основной причиной запоздалых операций является поздняя госпитализация больных. Общепризнанным методом лечения острого аппендицита является срочная аппендэктомия. Острый панкреатит — острое заболевание поджелудочной железы, в основе которого лежат деструктивно-воспалительные процессы, вызванные аутолизом тканей железы ее собственными ферментами. В настоящее время удельный вес острого панкреатита среди других хирургических заболеваний органов брюшной полости составляет 10-12 %. Острый панкреатит по частоте уступает лишь острому аппендициту и острому холециститу. Общая летальность при остром панкреатите составляет 5-10 % и достигает 35 % при возникновении осложнений. Это довольно распространенное заболевание, занимающее в ряду болезней органов брюшной полости второе место после аппендицита. Наиболее подвержены развитию острого холецистита лица старше 45-50 лет, женского пола, имеющие повышенную массу тела. Основной причиной острого холецистита считают инфекцию, которая вызывает воспаление в стенке желчного пузыря. Проникновение патогенной микрофлоры происходит преимущественно из просвета кишечника, реже гематогенным или лимфогенным путем. Пациент с острым холециститом подлежит госпитализации в хирургическое отделение стационара. Панкреатит бывает острым и хроническим, первичным и вторичным.

Острый панкреатит – резкая опоясывающая боль, которая появляется как крик о помощи на воспалительный процесс возникший в поджелудочной железе.

Хронический панкреатит – длительное воспалительное заболевание поджелудочной железы, которое может длиться годами, и если его не лечить может привести к раку поджелудочной железы.

Чаще всего панкреатитом заболевают женщины среднего и пожилого возраста и мужчины, злоупотребляющие алкоголем.

Первичный панкреатит – впервые выявленный

Вторичный панкреатит – возникший на фоне холецистита, энтерита, хронического гастрита, затянувшегося острого панкреатита, перехода язвы желудка или ДПК в поджелудочную железу, инфекционных заболеваний

Первопричина: постоянное неправильное питание: острая, соленая, жирная пища, бедная на содержание белка и витаминов, а также алкоголь. Основной принцип помощи при любых заболеваниях органов брюшной полости должен знать каждый: Холод – Голод - Покой

Перфорация является одним из самых тяжелых осложнений язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки и по частоте занимает 4-е место после острого аппендицита, ущемленных грыж и острой кишечной непроходимости (в среднем 1,5 случая на 10 000 населения). Операции по поводу перфоративной язвы желудка и двенадцатиперстной кишки по частоте занимают 3-е место после аппендэктомии и грыжесечения, составляя около 5 % от числа всех экстренных операций на органах брюшной полости.

Перфорация осложняет течение язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки, по данным различных авторов, в 6 - 20 % случаев. Следует отметить отсутствие язвенного анамнеза у 5 - 10% больных преимущественно молодого возраста.

У мужчин перфорация язв происходит в 10 - 20 раз чаще, чем у женщин. Язвы двенадцатиперстной кишки перфорируют в 10 раз чаще, чем язвы желудка. В диагностике перфоративной язвы имеет большое значение тщательное изучение жалоб больного и анамнеза болезни. Перфорация язвы на фоне бессимптомного течения язвенной болезни встречается очень редко и наблюдается в основном у лиц молодого возраста. Для типичной клинической картины перфорации характерна внезапная резкая боль в надчревной области, которую больные сравнивают с ударом кинжала или ножа («кинжальная» боль). Дифференциальная диагностика. Диагностика перфоративной язвы в типичных случаях (перфорация в свободную брюшную полость) не представляет особых затруднений. Это заболевание все же необходимо дифференцировать с острым холециститом, острым панкреатитом, острой кишечной непроходимостью, острым аппендицитом, почечной коликой. Всех больных с перфоративной язвой желудка и двенадцатиперстной кишки следует немедленно госпитализировать в хирургический стационар для проведения экстренной операции.