28. Острая специфическая инфекция. Столбняк, пути и условия проникновения и развития столбнячной инфекции. Клинические проявления. Профилактика столбняка. Уход за больными столбняком.

Столбняк — это острое специфическое инфекционное заболевание из группы клостридиозов, возникающее при попадании спор столбнячной палочки через поврежденные кожу и слизистые оболочки (туда, где создаются анаэробные условия). Столбняк является типичной раневой инфекцией, вызываемой анаэробной спороносной палочкой Clostridium tetani. Столбнячная палочка является сапрофитом в кишечнике человека. Выделяясь с фекалиями, она попадает в почву и сохраняется там долгое время. Таким образом, при всякой загрязненной ране возникает прямая угроза заболевания столбняком. По виду повреждения выделяют раневой, после инъекционный, послеожоговый, послеоперационный столбняк, столбняк после отморожений и после электротравм. По распространенности выделяют общий (генерализованный) столбняк (первично-общую форму, нисходящую форму и восходящую форму, при которой судороги начинаются с участка раны и распространяются вверх на отдаленные области) и местный (ограниченный) столбняк. По клиническому течению различают молниеносную, острую, подострую, Продромальные симптомы (головная боль, недомогание, слабость, разбитость, потливость, бессонница) чаще всего остаются незамеченными. С профилактической целью всему населению проводится противостолбнячная вакцинация (с интервалом в 10 лет) в составе прививок АКДС и АДС-м. Специфического лечения столбняка нет, так как токсин, связавшийся с нервной тканью и вызвавший заболевание, нейтрализации не поддается (лечение симптоматическое). Вводят противостолбнячную сыворотку для нейтрализации еще не связанного с нервной системой токсина. Сыворотку вводят немедленно после установки диагноза по методу Безредка, внутримышечно. Плановая иммунизация населения приводится согласно национальному календарю прививок. Используют столбнячный анатоксин или ассоциированную вакцину АКДС. Защитная концентрация антитоксина (> 0,10 МЕ/мл) достигается спустя 10-14 дней у 85-99% привитых и после 3-й вакцинации сохраняется довольно длительное время (до 10-15 лет). Минимальный протективный титр антитоксина составляет не менее 0,01 МЕ/мл, гарантированная защита от столбняка при титре не менее 0,40 МЕ/мл. Поскольку в каждом конкретном случае степень напряженности иммунитета неизвестна и некоторая часть населения не привита, при угрозе развития заболевания необходимо проведение экстренной профилактики. 

29. Рожа. Клиника, диагностика, лечение. По степени интоксикации (тяжести течения):

I - легкая;

II - среднетяжелая;

III - тяжелая.

• По кратности течения:

а) первичная;

б) повторная (возникающая через 2 года, иная локализация процесса)

в) рецидивирующая.

Первичная, повторная рожа и так называемые поздние рецидивы болезни (спустя 6 - 12 мес и позже) являются острым циклическим инфекционным процессом, возникающим в результате экзогенного инфицирования b-гемолитическим стрептококком группы А. Источником инфекции при этом являются как больные с разнообразными стрептококковыми инфекциями, так и здоровые бактерионосители стрептококка. Основной механизм передачи - контактный (микротравмы, потертости, опрелость кожи и др.). Определенное значение имеет и воздушно-капельный механизм передачи стрептококка с первичным поражением носоглотки и последующим занесением микроба на кожу руками, а также лимфогенным и гематогенным путем . Больные рожей малоконтагиозны. Женщины болеют рожей чаще мужчин, особенно рецидивирующей формой заболевания. Более чем в 60% случаев рожу переносят люди в возрасте 40 лет и старше. В отличие от других стрептококковых инфекций рожа характеризуется отчетливой летне-осенней сезонностью. В последние годы отмечается увеличение числа случаев геморрагической рожи, для которой характерны медленная репарация тканей в очаге воспаления, тенденция к затяжному (хроническому) течению инфекционного процесса, большая частота осложнений. Инкубационный период - от нескольких часов до 3 - 5 дней. У больных с рецидивирующим течением рожи развитию очередного приступа заболевания часто предшествуют переохлаждение, стресс. В подавляющем большинстве случаев заболевание начинается остро. Эритематозная рожа может быть как самостоятельной клинической формой рожи, так и начальной стадией развития других форм рожи. На коже появляется небольшое красное или розовое пятно, которое в течение нескольких часов превращается в характерную рожистую эритему. Эритема представляет собой четко отграниченный участок гиперемированной кожи с неровными границами в виде зубцов, языков. Лечение больных рожей должно проводиться с учетом формы заболевания, в первую очередь его кратности (первичная, повторная, рецидивирующая, часто рецидивирующая рожа), а также степени интоксикации, характера местных поражений, наличия осложнений и последствий. В настоящее время большинство больных с легким течением рожи и многие пациенты со среднетяжелой формой заболевания лечатся в условиях поликлиники. Показаниями для обязательной госпитализации в инфекционные больницы (отделения) являются:

• тяжелое течение рожи с резко выраженной интоксикацией или распространенным поражением кожи (особенно при буллезно-геморрагической форме рожи);

• частые рецидивы рожи, независимо от степени интоксикации, характера местного процесса;

• наличие тяжелых общих сопутствующих заболеваний;

• старческий или детский возраст.

Лечение больных рецидивирующей рожей

Лечение этой формы заболевания должно проводиться в условиях стационара. Обязательно назначение резервных антибиотиков, не применявшихся при лечении предыдущих рецидивов. Назначаются цефалоспорины (I или II поколения) внутримышечно по 0,5 - 1,0 г 3 - 4 раза в сутки или линкомицин внутримышечно 0,6 г 3 раза в сутки, рифампицин внутримышечно 0,25 г 3 раза в сутки. Курс антибактериальной терапии - 8 - 10 дней. При особо упорных рецидивах рожи целесообразно двухкурсовое лечение. 

30. Воспалительные заболевания верхней конечности. Панариций, классификация, принципы лечения. Особенности ухода за больными с гнойно-воспалительными заболеваниями мягких тканей верхних конечностей. Панариций – это острый гнойный или серозный воспалительный процесс тканей пальцев. Развитие болезни практически всегда начинается с проникновения возбудителей гнойной инфекции (либо золотистый стафилококк или его ассоциации с прочими микроорганизмами (стрептококками)) в ткани пальца при его травмировании. Значительно реже панариций вызывают грамположительная или грамотрицательная палочка, кишечная палочка, протей, анаэробная неклостридиальная микрофлора, возбудители гнилостных инфекций. Появлению панариция способствуют различные местные факторы: грязные руки; воздействие на кожный покров раздражителей; мацерация кожного покрова; повышенная влажность кожи; охлаждение, которое обуславливает расстройство работы микроциркуляции и трофики тканей; повреждения кожного покрова на руках и пальцах, а также на ногтевом ложе; нарушения работы иммунной системы, обмена веществ; эндокринные заболевания. Начальная стадия панариция считается лучшим моментом для его терапии. В такой момент еще нет образования гноя, края раны свежие и отсутствие отека дает возможность лекарственным препаратам проникать в ткани. При лечении панариция пальца лучшим выбором будет использование ванночек с последующей обработкой пораженной области антисептическими растворами (Мирамистин, Хлогексидин, Фурацилин). Процедура принятия ванночек должна продолжаться около 15 минут в воде с температурой 60˚С. Также хорошим лечебным эффектом обладают компрессы. Их удобно использовать на ночь. Отвары для компрессов приготавливают из ромашки и коры дуба. Лечение панариция должно проводиться только квалифицированным врачом-хирургом. Оперативные вмешательства при тяжелых или осложненных формах панариция следует проводить в условиях хирургического отделения. Терапия в амбулаторно-поликлинических условиях назначается только лишь при расположении гнойного очага на поверхности при подкожном или подногтевом панариции. Если потребуются повторные операции, то пациент обязан быть госпитализирован в отделение хирургической инфекции. Особенности ухода за больными хирургического профиля определяются прежде всего тем, что функции органов и систем этих больных претерпевают изменения из-за заболевания (патологического очага), обезболивания и операции. Послеоперационные раны являются входными воротами, через которые в организм могут проникать гноеродные микроорганизмы. Поэтому внимание должно быть направлено прежде всего на предупреждениеразвития инфекции и ускорение процессов регенерации. Важно наблюдать за состоянием повязки (наклейки), не давать ей соскальзывать и обнажать послеоперационный шов. Если по тем или иным причинам повязка обильно промокла кровью, или другим отделяемым из раны, необходимо сообщить хирургу, чтобы сделали перевязку. Разрешается работать только стерильными инструментами, использовать только стерильный перевязочный материал. Если поставлены дренажные трубки, необходимо следить за характером и количеством отделяемого по ним, герметичности дренажной системы и др.

С учетом месторасположения и характера пораженных тканей выделяют следующие виды панариция:

Кожный панариций. Самая легкая форма. Гнойник формируется в толще кожи.

Околоногтевой панариций (паронихия). Воспаление локализуется в области околоногтевого валика.  

Подногтевой панариций. Развивается под ногтевой пластинкой.

Подкожный панариций. Возникает в подкожной клетчатке ладонной поверхности пальцев.

Костный панариций. Отличительной особенностью является вовлечение в гнойный процесс кости.

Суставной панариций. Развивается в межфаланговых или пястно-фаланговых суставах.

Костно-суставной панариций. Обычно возникает при прогрессировании суставного панариция, когда воспаление переходит на суставные концы костей фаланг.

Сухожильный панариций. Локализуется в области сухожилия.

31. Воспалительные заболевания молочной железы. Симптомы и лечение маститов. Профилактика острого лактационного мастита. Согласно недавно проведенным исследованиям, более 40% женщин разных возрастных категорий страдает от различных болезней молочной железы. Поскольку грудь играет важную роль в здоровой жизнедеятельности женщины, то любые изменения и воспаления могут привести к значительному ухудшению самочувствия. К тому же, болезни женской груди действуют крайне негативно на психическое здоровье. Поэтому очень важно, вовремя выявить симптомы заболевания и приложить все усилия для его устранения. Самой распространенной болезнью груди, вызывающей сильнейшее воспаление, является мастит. Этой болезни подвержены женщины практически всех возрастов. Но острая форма мастита, в основном, встречается в период кормления грудью. Во время лактации нередко происходит застой молока в железах. Это приводит к появлению уплотнений груди и вызывает болезненные ощущения. Во время кормления на женских сосках часто появляются трещинки, через которые попадают вирусы и бактерии. В результате в груди развивается воспалительный процесс и образуется гной.

Признаки заболевания груди маститом: гнойные выделения из сосков; болезненность и увеличение лимфоузлов подмышками; резкая боль при нажатии.

Любое из этих неприятных явлений – это повод бить тревогу. Если не начать вовремя лечение мастита, то воспалительный процесс преобразуется в абсцесс. В этом случае излечить мастит можно только при помощи хирургического вмешательства. Опухолевые заболевания молочных железы у женщин опасны тем, что они способны за короткий срок преобразоваться в самую тяжелую болезнь – рак груди. Наиболее распространенные болезни груди – киста, фиброаденома, липома, рак. Большинство заболеваний молочных желез у женщин можно диагностировать только в лабораторных условиях. Чтобы выявить рак, липому или кисту, женщине необходимо пройти следующие обследования: УЗИ, биопсию, маммографию. Только по результатам обследования врач может поставить точный диагноз и назначить лечение заболевания молочной железы. Женщинам в возрасте до 40 лет, рекомендуется делать маммографию один раз в три года, после 40 лет – ежегодно. Мастит является воспалительным заболеванием груди (молочной железы), развивающимся, как правило, после родов и характеризующимся выраженными болями в груди, покраснением и увеличением молочной железы, чувством дискомфорта во время грудного вскармливания, увеличением температуры тела и прочими симптомами. Главная причина появления мастита – бактериальная инфекция, вызывающая воспаление груди. Течение мастита проходит в несколько периодов. Если не было необходимого лечения, заболевание может перейти в гнойную форму, чреватую опасными осложнениями. При выявлении мастита на ранних этапах и своевременно начатом лечении можно не допустить прогрессирования гнойного воспаления груди. Причины мастита: Главная причина, по которой развивается такое заболевание, как мастит, - проникновение бактерий в ткань молочной железы. Бактерии могут попасть в грудь несколькими способами: через кровь, при наличии в женском организме хронических очагов инфекции (пиелонефрит, хронический тонзиллит и проч.), через трещины сосков – небольшие кожные дефекты в области сосков представляют собой благоприятную среду для проникновения инфекции.

В большинстве случаев мастит проявляется через 2-4 недели после того как женщину выписывают из роддома. Выделяют два главных типа мастита: лактационный (другое название – послеродовой) – развивается у кормящих матерей, нелактационный – мастит, который не имеет связи с грудным кормлением. Этот тип мастита встречается достаточно редко и образуется из-за травмирования, сдавливания молочной железы, а также как реакция на гормональные расстройства, происходящие в организме.  На лечение мастита оказывают влияние такие факторы, как форма заболевания (гнойный, серозный мастит и др.), а также время, прошедшее с момента начала болезни.  При лечении мастита руководствуются следующими основными принципами: прекращение роста числа бактерий, снятие воспаления, обезболивание. Гнойный мастит лечится только при помощи оперативного вмешательства. Лечить мастит своими силами строго запрещено! Народные методы лечения мастита использовать не рекомендуется. Каждая женщина должна проводить профилактические мероприятия, направленные на предотвращение мастита. До и после грудного вскармливания необходимо четко соблюдать правила гигиены. Один из факторов риска развития мастита – появление трещин на сосках. В качестве меры по предотвращению лактостаза ребенка нужно кормить по требованию (придерживаться графика кормления не рекомендуется). Профилактика мастита заключается в соблюдении санитарно-гигиенического режима в родильном стационаре, повышении иммунологической реактивности организма женщины, соблюдении личной гигиены во время беременности и в послеродовом периоде, правильном уходе за молочными железами, профилактике и своевременном лечении трещин сосков и лактостаза. 32. Понятие об остром животе. Открытые повреждения органов брюшной полости. ПМП, осложнения. Уход за дренажами брюшной полости. Острый живот — это ряд острых хирургических заболеваний органов брюшной полости угрожающие развитию перитонита или уже приведший к нему, а также осложняются внутрибрюшинным кровотечением. Различают открытые и закрытые травмы живота. Открытые травмы делят напроникающие и непроникающие. Открытые и закрытые ранения могут быть с повреждением внутренних органов и без него.

Повреждения полых органов подразделяют на ушибы, раздавливания, полные или частичные разрывы (надрывы). К надрывам относят повреждения серозной и мышечной оболочек органа с сохранением целости слизистой оболочки.

Повреждения паренхиматозных органов делят на повреждения без нарушения целости капсулы органа и с ее нарушением (трещины, разрывы, отрывы, размозжения).

Повреждения органов забрюшинного пространства (полых и паренхиматозных) аналогичны повреждениям органов брюшной полости. При нарушении целости сосудов в этой области возникает кровоизлияние в забрюшинную клетчатку и образуется забрюшинная гематома. Ушиб брюшной стенки. При несильной травме зона повреждения ограничивается кожей и подкожной основой. Симптомы. Поверхностный ушиб брюшной стенки проявляется локальной болезненностью, ограниченной припухлостью и кровоподтеком на месте ушиба. Симптомы разрыва паренхиматозных органов. Признаками внутреннего кровотечения являются бледность, слабость, жажда, перкуторно определяемое наличие жидкости в отлогих местах живота, перемещающейся при перемене положения тела, частый пульс слабого наполнения, учащенное и поверхностное дыхание без участия мышц передней брюшной стенки, полуобморочное состояние. Забрюшинные кровоизлияния могут быть различной величины: от незначительных местных гематом до обширных кровоизлиянии, распространяющихся за брюшиной вплоть до надлобковой области. Симптомы повреждения полых органов пищеварения при закрытой травме живота встречаются реже, чем симптомы повреждения паренхиматозных органов. Неотложная помощь и госпитализация. Все больные с закрытой травмой живота не только при повреждении органов брюшной полости и забрюшинного пространства, но даже при малейшем подозрении на него, подлежат немедленной госпитализации в хирургическое отделение. Симптомы. Имеется рана брюшной стенки с продолжающимся или самостоятельно остановившимся наружным кровотечением той или иной интенсивности. Проникающие ранения живота. Характерным их признаком является повреждение целости париетальной брюшины.

Симптомы связаны с развитием внутрибрюшного кровотечения и (или) перитонита в результате повреждения внутренних органов. Рану следует закрыть асептической повязкой. Понятие рационального дренирования брюшной полости включает в себя комплекс приемов, обеспечивающих беспрепятственный отток жидкости из брюшной полости. Прежде всего имеется в виду обеспечение оттока гноя при перитоните — первостепенная задача лечения любого гнойного процесса. Успешное дренирование брюшной полости возможно лишь при соблюдении условий: дренаж должен стоять в местах скопления жидкости, быть проходимым. Его устанавливают в отлогих участках брюшной полости и некоторых ее карманах, а больному рекомендуют положение в постели, способствующее наилучшему дренированию. При перитоните, как правило, показано возвышенное положение, в ряде случаев требуется положение на боку, спине. Сложнее обеспечить проходимость дренажа. В целях дренирования широко распростране­но введение резиновых трубочных дренажей, а также дре­нажей из синтетических материалов.