26. Виды омертвений. Факторы, вызывающие некроз тканей. Понятие о язвах и свищах. Пролежни. Профилактика пролежней.

В клинической практике нередко приходится встречаться с омертвением тканей различных органов организма больного. Все виды гибели тканей можно объединить общим названием - некроз.

Омертвение (некроз - necrosis, от греч. nekros - мертвый) местная смерть (гибель) клеток, тканей или органов, развивающаяся в живом организме. В отдельных случаях некроз тканей является естественным процессом гибели тканей в процессе нормального цикла их развития (отмирание клеток эпидермиса, слизистых оболочек и т.д.). Однако чаще некроз тканей является следствием воздействия на них внешнего фактора или он развивается как исход различных патологических процессов, возникающих в организме больного.

Среди внешних факторов, воздействующих на ткани и органы и приводящих к гибели их клеток, можно выделить:

механическое воздействие на ткани (размозжение, раздробление, раздавливание);

физико-химические факторы (высокие и низкие температуры, химические вещества)

радиационные излучения;

токсические вещества (токсины бактерий).

Омертвения, язвы и свищи, представляющие в отдельности каждые определенную форму болезни, имеют между собой тесную причинно-следственную связь. Под действием тех или иных этиологических факторов могут возникать различные виды некроза тканей, а после их отторжения во внешнюю среду на коже в этом месте остается дефект - язва. В случаях глубокого залегания мертвых тканей или других инородных тел, осложненных инфекцией, сформировавшаяся гнойная полость, вскрываясь наружу, образует свищ. Эту взаимосвязь необходимо иметь в виду при изучении патогенеза видов омертвения, язв и свищей, а также при осуществлении рациональных способов их профилактики и лечения. Некроз - омертвение части тела (клеток, тканей) при сохранении жизни всего организма. Процесс отмирания тканей и органов вследствие развившейся ишемии называется некробиозом. Основными этиологическими факторами, действие которых ведет к возникновению некроза, являются: ушибы, размозжения, сдавливания, высокая и низкая температура, электроток, лучистая энергия, крепкие кислоты и щелочи, их соли, отравляющие вещества; возбудители анаэробной и специфической хирургической инфекции; расстройства кровообращения, эндокринной и вегетативной нервной систем, приводящих к нарушению трофики. Нередко некроз образуется под влиянием нескольких факторов. Язва - дефект кожи, слизистой оболочки или глубжележащих тканей, образовавшийся в результате их некроза с отсутствием или слабой выраженностью процессов регенерации ( заживления) и хроническим течение. Трофическая язва -дефект кожи или слизистой оболочки, возникающий после отторжения некротизированной ткани и отличающийся торпидным течением, малой тенденцией к заживлению и склонностью к рецидивированию. Трофические язвы развиваются в результате расстройств крово-, лимфообращения или иннервации приводящих к нарушениям питания тканей. Сви́щ или фистула — канал, соединяющий между собой или внешней средой полые органы или опухоль с поверхностью или какой-либо полостью тела. Обычно имеет вид узкого канала, выстланного эпителием.

По своему характеру различают свищи, образовавшиеся вследствие того или иного патологического процесса, и свищи, образованные после хирургической операции, которую проделали с целью отведения содержимого того или иного полого органа.

Пролежни –это некроз кожи, слизистой оболочки, мягких тканей, вследствие нарушения кровообращения, вызванной длительным сдавлением .Развиваются при длительном нахождении пациента в постели в вынужденном положении. Возникают, в следующих областях: область лопаток, остистых отростков позвонков, крестца и копчика, подвздошных костей, большого вертела бедренной кости, пяточных костей и др. Предрасполагающими факторами являются неровности кровати (складки постельного белья, инородные тела), складки нательного белья, мокрое белье (затруднен доступ воздуха, мацерация кожи), сопутствующие ожирение, сердечно-сосудистые, нервные, онкологические и инфекционные заболевания. Различают поверхностные (некроз эпидермиса) и глубокие (некроз дермы на различную глубину, иногда с распространением на глубжележащие ткани) пролежни кожи. В профилактике пролежней нуждаются пациенты, которые пользуются креслом-каталкой, лежачие, страдающие частичной неподвижностью, недержанием мочи и/или кала, истощенные или с ожирением, страдающие сахарным диабетом или после инсульта. Основными принципами профилактики пролежней являются: уменьшение сдавленности, сдвига или трения; уменьшение раздражителей кожи; снижение влажности кожи; личная гигиена; полноценное питание; правильность отправлений мочи и кала. Лечение пролежней заключается в соблюдении трех принципов: следует максимально восстановить кровообращение на месте повреждения, необходимо способствовать отторжению мертвых тканей и нужно помогать заживлению раны.

27. Понятие об анаэробной гангрене. Возбудители заболевания. Условия и факторы, способствующие возникновению гангрены, клиническая картина. ПМП при угрозе анаэробной инфекции. Особенности  ухода за больными с анаэробной гангреной.

Анаэробная (газовая) гангрена — тяжелая  раневая  инфекцияс преимущественным поражением соединительной и мышечной ткани, вызываемыми строгими анаэробами.

Этот вид раневой инфекции относится к наиболее опасным для жизни осложнениям ран любого генеза (синонимы: анаэробная гангрена, «антонов огонь», белая гангрена, газовая гангрена-флегмона, газовый целлюлит, газовый отек, токсическая газово-гангренозная инфекция и пр.). Отличительной чертой анаэробной  инфекции  является отсутствие признаков воспаления и превалирование некротических изменений в тканях, развитие выраженного отека и газообразования, сопровождающихся выраженной интоксикацией организма специфическими токсинами и продуктами тканевого распада. Возбудителями газовой гангрены чаще всего является ассоциация из четырех анаэробных микробов, относящихся к группе клостридий: клостридия шумящая (Cl. perfringes), септическая (Cl. septicus), вызывающая отек (Cl. oedematiens) и растворяющая ткани (Cl. histolyticus). Эти микроорганизмы в большом количестве встречаются в земле, каловых массах человека и животных. Клиническая картина. Подозрение на анаэробную инфекцию возникает тогда, когда больной заявляет, что ранее наложенная повязка, которая первоначально была удобной, стала тесной, давит, а рана начала болеть сильнее. Лечение анаэробной инфекции оперативное: рассечение и иссечение пораженных тканей, часто ампутация. Во время операции и в послеоперационном периоде проводят интенсивную инфузионную терапию с введением больших доз антибиотиков, чаще из группы пенициллина. Профилактика анаэробной инфекции (газовой гангрены) заключается в своевременной и полноценной первичной хирургической обработке ран. При анаэробной инфекции больного изолируют в отдельной палате для ограничения контакта с другими пациентами. Предпринимают меры предупреждения вторичного инфицирования раны, поскольку сочетание анаэробных и аэробных микробов благоприятно с точки зрения их размножения, а течение заболевания в этом случае становится особенно тяжелым. Перед помещением больного в палату мебель и пол обрабатывают раствором 6% перекиси водорода с моющими средствами. В дальнейшем убирают палату 2 раза в день. Средства маркируют и после использования стерилизуют 20 минут в автоклаве при давлении в 2 атм (температура – 132° С). Для больного выделяют предметы ухода и посуду, которую после еды замачивают в 2% растворе натрия бикарбоната и кипятят в течение 90 минут, затем моют ее проточной водой и хранят в шкафу в этой же палате. Перевязки у таких больных выполняют в последнюю очередь. Участники процедуры надевают второй халат, поверх него - клеёнчатый фартук, его периодически протирают ветошью, смоченной дезраствором. На руки надевают прочные стерильные перчатки. Перевязку производятаподактильно, строго соблюдая асептику. Для обработки раны используют антисептики из группы окислителей (3% перекись водорода или перманганат калия), обладающие дезодорирующими свойствами. Использованный материал собирают в специальную ёмкость, стерилизуют 30 минут в автоклаве при давлении в 2 атм (температура – 132° С) и сжигают.