17. Пхо ран, её виды, элементы и последовательность. Виды и сроки наложения швов. Вторичная хирургическая обработка, её сущность, элементы.

Первичная хирургическая обработка (ПХО) раны. Различают раннюю, отсроченную и позднюю ПХО раны. Раннюю и отсроченную ПХО выполняют в первые 24—48 ч при отсутствии в ране признаков воспаления, позднюю — в срок до 3—4 сут при наличии в ране воспаления. Если больной в шоке и не требуется остановки наружного или внутреннего кровотечения, ПХО не проводят до выведения больного из этого состояния. При обширных повреждениях конечности ПХО проводят одновременно с выведением больного из шока. В благоприятных условиях выполняют раннюю ПХО, если по травматичности она не тяжелее самого ранения. При инфицировании раны проводят позднюю ПХО. Непременное условие ПХО — эффективное обезболивание и тщательное очищение и отмывание раны. За 15—30 мин до операции вводят димедрол 100 мг или другое седативное средство. В зависимости от сроков наложения швов на рану различают:

Первичный глухой шов накладывается во время ранней хирургической обработки.

Первичный отсроченный шов накладывается4 - 7-й день после травмы (до появления грануляции) после очищения раны и уменьшения отека. В рану вводится дренаж.

Ранний вторичный шов накладывают на 8-15 день при появлении в ране грануляционной ткани. При этом здоровые красно-розовые грануляции не иссекают; между швами оставляют резиновый дренаж или на дно раны через проколы кожи (контрапертуры) вне линии шва помещают вакуумный аспиратор.

Вторичный поздний шов накладывают на 20-30 сутки после травмы на рубцующуюся рану без клинических признаков инфекционного воспаления. В таких случаях иссекают избыточные грануляции, мобилизуют края раны и накладывают швы. Вторичная хирургическая обработка раны — оперативное вмешательство, направленное на лечение развившихся в ране осложнений. В отличие от первичной, вторичная хирургическая обработка выполняется при наличии раны, в которой уже развилась инфекция. Манипуляции здесь менее агрессивные: удаляются некротические ткани - места, где наблюдаются скопления микроорганизмов и которые являются хорошей питательной средой для их жизнедеятельности. Кроме того, необходимо выявить, нет ли в ране углублений, карманов или затеков, из которых затруднено вытекание экссудата. При наличии узкого хода, ведущего к полости с гноем, самостоятельное дренирование бывает обычно недостаточным, и полость с гнойным экссудатом увеличивается в размерах, прогрессирует воспалительный процесс. Если же ход рассечь и обеспечить свободный отток гноя, воспалительный процесс быстро идет на убыль. 

18. Фазы течения раневого процесса. Принципы лечения ран в зависимости от фазы.

Течение раневого процесса

Развитие изменений в ране определяется происходящими в ней процессами и общей реакцией организма. В любой ране имеются погибающие ткани, крово- и лимфоизлияния. Кроме того, в раны, даже чистые, операционные, попадает то или иное количество микробов.

При заживлении ран происходит рассасывание мертвых клеток, крови, лимфы и вследствие воспалительной реакции осуществляется процесс очищения раны. Приближенные друг к другу стенки раны склеиваются (первичная склейка). Наряду с этими процессами в ране происходит размножение соединительнотканных клеток, которые претерпевают ряд преобразований и превращаются в волокнистую соединительную ткань - рубец. С обеих сторон раны идут встречные процессы новообразования сосудов, которые врастают в фибринный сгусток, склеивающий стенки раны. Одновременно с образованием рубца и сосудов происходит размножение эпителия, клетки которого разрастаются с обеих сторон раны и постепенно покрывают рубец тонким слоем эпидермиса; в дальнейшем полностью восстанавливается весь слой эпителия. 

Признаки нагноения ран соответствуют классическим признакам воспаления, как  биологической реакции организма на чужеродный агент: (боль); (температура); (опухоль, отек); (покраснение); (нарушение функции).

Принципы лечения ран строятся с учетом биологических процессов, происходящих в ране. Лечебные мероприятия должны улучшать процессы регенерации и создавать неблагоприятные условия для развития микроорганизмов в ране. В комплекс лечебных мероприятий включают средства, действующие местно на рану, и общие, действующие на весь организм. И те, и другие должны способствовать улучшению условий естественного течения раневого процесса. Они должны быть различны при свежих и гнойных ранах, в разных фазах течения раневого процесса, а также при разной выраженности процесса.

Общими задачами лечения ран являются: 

1) умение предвидеть и предупредить опасности раны; 

2) уменьшение количества и вирулентности инфекции; 

3) удаление мертвых тканей; 

4) усиление процессов регенерации.

Любая рана характеризуется присутствием инфекции, а через 2-3 суток - наличием гноя, некроза тканей, развитием микробов, отеком тканей, всасыванием токсинов.

Задачи лечения: удаление гноя и некротических тканей; уменьшение отека и экссудации; борьба с микроорганизмами.

Этапы раневого процесса: воспаление, регенерация, эпителизация. 

 Все лечебные мероприятия проводятся в строгом соответствии с этапами раневого процесса. Для каждого этапа имеются свои задачи лечения, а так же, способы их достижения.