8. Применение адгезивной системы

Производится строго в соответствии с инструкцией фирмы-производителя. Особенности этапов применения адгезивной системы различны в зависимости от механизмов связывания с дентином. Необходимо подчеркнуть, что от точного и тщательного соблюдения всех этапов «адгезивного протокола» зависят долговечность, прочность и надёжность реставрации.

9. Внесение и полимеризация композита

Данный этап требует соблюдения следующих правил:

• Внесение и отвердение композита необходимо осуществлять послойно. Послойная техника внесения позволяет добиваться наиболее полной полимеризации композита и уменьшения усадки.

• Оптимальная толщина каждого слоя – 1,5-2 мм.

• При пломбировании полостей материал нужно накладывать с учётом возможности направленной полимеризации. Для этого луч полимеризационной лампы в течение первых 10-20 сек. необходимо направлять на материал через эмаль, а затем – с ближайшего к пломбе расстояния.

• При применении композиционных материалов с редуцированной усадкой правилом направленной полимеризации можно пренебречь.

• При внесении материала следует учитывать значение С-фактора. Чем больше площадь свободной поверхности композита и чем меньше площадь связанной поверхности, тем меньше усадка и меньше постполимеризационный стресс.

• Для полноценного присоединения нового слоя композита к предыдущему необходимо слой ингибированный кислородом выдавливать при пластической обработке пломбы гладилкой. При его разрушении необходимо создать его вновь. Для этого протравливают поверхность зуба или реставрации в течение 10-15 секунд и заново наносят адгезив.

• Расстояние от торца лампы до полимеризуемой поверхности не должно быть больше 5-6 мм.

• Торец световода не должен касаться отверждаемой поверхности.

• Площадь отверждаемой поверхности не должна быть больше площади световода.

• Первая и последняя порции материала требуют двойного времени отвердения.

• После наложения, отвердения пломбы на контактной поверхности и снятия матрицы рекомендуется дополнительно осуществить светооблучение межзубного промежутка со щёчной и язычной (нёбной) поверхностей по 20 секунд.

• Должен осуществляться периодический контроль мощности светового потока лампы.

10. Обработка пломбы.

Подразделяется на три подэтапа – макроконтурирование (шлифование), микроконтурирование (финирование), полирование. Очень важный этап, от тщательности которого во многом зависит отдалённый результат реставрации. Шлифование и полирование проводятся с целью:

• коррекция окклюзионных взаимоотношений;

• придания анатомической формы;

• обеспечения идеального краевого прилегания материала на границе «пломба-зуб»;

• с целью удаления слоя, ингибирования кислородом (его толщина около 0,01 мм), который имеет низкие прочностные и эстетические характеристики, обладает низкой абразивной стойкостью и легко фиксирует экзогенные пигменты, что приводит к изменению цвета реставрации.

Шлифование или макроконтурирование проводится мелкоабразивными алмазными (жёлтое кольцо) инструментами. При шлифовании пломбы корригируют анатомическую форму и соотношение с зубами-антагонистами.

Коррекция окклюзионных взаимоотношений (по О.П. Максимовой, 2002) состоит из двух этапов:

• удаление преждевременных контактов (суперконтактов);

• создание гармоничных и физиологичных контактов на реставрируемом зубе (содружественно с остальными зубами соответствующей группы).

Физиологичными считаются контакты: на резцах – штриховые, на премолярах и молярах – точечные:

• в области опорных бугров на расстоянии 0,5-1 мм от их вершины;

• в области центральных фиссур;

• на ретенционных эмалевых валиках по линии центральной фиссуры.

Наличие отпечатков на направляющих буграх недопустимо и всегда приводит к раскалыванию зубов после реставрации! Несоблюдение этих правил приводит к следующим осложнениям:

• окклюзионная травма при завышении окклюзионной поверхности на 0,1 мм, а на 0,5 мм – к подвижности зуба (Н.К. Логинова, 1996);

• патология височно-нижнечелюстного сустава (В.А. Уварова, 1993);

• вертикальные трещины и отколы стенок зубов;

• сколы реставрации;

• стираемость и гиперчувствительность;

• «пародонтальная катастрофа» (попадание пищи между зубами, развитие маргинального пародонтита);

• развитие клиновидных дефектов;

• ретракция десны;

• неэффективность эндодонтического лечения (отсутствие регенерации запикального очага деструкции) (В.Н. Хватова, 1982).

Микроконтурирование имеет целью сглаживание перехода «пломба-зуб» и придание гладкости пломбе; выполняется мелкоабразивными алмазными борами 8-15 мкм (белое кольцо на хвостовике бора).

Полирование (придание блеска) выполняется карбидо-вольфрамовыми финирами, силиконовыми головками, полировочными щёточками («Sof-Lex Brush” 3M ESPE, “Occlu-Brush” Kerr Hawe), дисками и штрипсами. Используются специальные пасты: “Clean Polish”, “Super Polish” (Hawe neos), “Proxit” (Vivadent), “DetartrineZ”, “DetartrineF” (Septodont), “Prisma Gloss” (Dentsply), “Prisma Gloss Eztra Fine” (Dentsply).

Критерии оценки качества пломбы (по И.М. Макеевой, 1997):

• диагностический зонд без задержек скользит по всей поверхности, включая линии перехода «композит-эмаль» и «композит-цемент»;

• «сухой блеск» реставрации (высушенная поверхность реставрации должна блестеть);

• реставрация не должна содержать поверхностных и подповерхностных пор;

• флосс должен с усилием вводиться в межзубной промежуток, слегка задерживаясь в области экватора, и с усилием выводиться, свободно скользя по поверхности; при этом он не должен рваться и разволокняться.