Заявка о членстве

Часть A: Должна быть заполнена всеми заявителями

Имя: _______________________________________________________

(фамилия) (имя) (отчество)

Адрес: ___________________________________________________________

___________________________________________________________ Телефон: Домашний:_____________ Рабочий:_____________ Факс:_________ Сертификация IANTD:

__________________________/_____________________________

(Наивысший уровень) (Номер сертификата)

Open Water сертификация:

________________/_________________________/______________

(Агенство) (Наивысший уровень)                                                                 (Номер)

Подпись:_____________Дата:________________________________

Часть B: Инструктор и владельцы. Заполняется только в том случае, если Ваш центр имеет общедоступный пункт заполнения Нитрокса или Тримикса.

Нитрокс

Тримикс

Название центра: _______________________________________________

Телефон: ______________________Факс:________________

Адрес: ___________________________________________________________

_________________________________________________________________

Часть C: Просьба ко всем заявителям заполнить оборотную сторону данного заявления.

Часть D: Старые выпуски и оплата

Членство в IANTD включает годовую подписку на журнал ”Nitrox Diver”, который выходит 4 раза в год.

Доступны следующие старые выпуски. (Пожалуйста, пометьте требуемые тома.)

92-1

93-1

93-2

93-3

93-4

94-1

94-2

94-3

94-4

95-1

95-2

95-3

95-4

96-1

Другие

_______

Внутренний годовой взнос:

$40 США

Способ оплаты:

VISA Master Card     Чек

$50 за пределами США

(Номер кредитной карты ¾ все цифры)

Заказ старых выпусков

по $5 каждый

Подпись владельца карты____________

Срок действия карты:

Часть C: Просьба ко всем заявителям заполнить этот раздел (по возможности).

1. Общая информация

Пол:_______

Возраст:_______

Сколько лет занимаетесь подводным плаванием____

Перечислите законченные программы расширенного обучения____________________________________________________________________________________________________________

2. Профиль погружения

# погружений 10-30 fsw (3-9 msw)

# погружений 30-60 fsw (9-18 msw)

# погружений 60-90 fsw (18-27 msw)

# погружений 90-130 fsw (27-40 msw)

# погружений 130-160 fsw (40-49 msw)

# погружений 160-190 fsw (49-58 msw)

# погружений 190+ fsw (58+ msw)

____________________________

Общее # погружений___________________

Самое глубокое погружение_____________

# погружений на EANx__________________

# погружений на Тримиксе_______________

# пещерных погружений_________________

# погружений на затонувшие суда [1]______________________

# вертикальных  погружений

3. Практики погружения и безопасности

Применяли ли Вы основные жизненно важные навыки (обращение со снаряжением, дыхание из одного легочника и т. д.)?

Считаете ли Вы себя осторожным дайвером?

Оказывались ли Вы когда-нибудь в ситуации без воздуха/газа?

Если Да, то сколько раз?

Помогали ли Вы когда-нибудь другому дайверу в ситуации без воздуха/газа?

Если Да, то сколько раз?

Да     Нет

Да     Нет

Да     Нет

________

Да     Нет

_______

Применяли ли Вы когда-нибудь правило трети на глубине ниже 100 fsw (30 msw), при погружениях на затонувшие суда (с проникновением), декомпрессионных погружениях или пещерных погружениях?

Если нет, то каким правилам Вы следовали?

_____________________________________________

Поддерживаете ли Вы партнерскую систему погружения?

Да     Нет

Да     Нет

Какой процент времени Вы осуществляете одиночные погружения?

________

4. Путешествия и будущее обучение

Путешествуете ли Вы во время отпуска?            Да     Нет

Ваше любимое место? ________________________________________

Почему?____________________________________________________

Ваше наименее любимое место?________________________________

Почему?____________________________________________________

Поддержали бы Вы такие цели погружения, которые Да Нет

ориентированы на технический дайвинг?

Стали бы Вы обучаться техническому дайвингу на курортах,         Да     Нет

если бы это было доступно?

Какими программами Вы интересуетесь?_____________

________________________________________________________________